Реформа: как ее вижу

Отечественная модель организации первичной медицинской помощи должна быть модернизирована. Но не ликвидирована!

Как известно, в странах с развитыми общественными системами здравоохранения большую часть оздоровительно-профилактических и медицинских потребностей населения обеспечивают общепрактикующие врачи или, как их еще называют, врачи первого контакта. С началом реформ и в Российской Федерации органы управления здравоохранением активно поддерживают формирование сети общих врачебных практик (ОВП) и стимулируют развитие стационарозамещающих технологий в амбулаторном звене.

Однако попытки перестроить наше здравоохранение на западный манер пока не привели к осязаемым положительным результатам. Еще не ясно, можно ли будет рассматривать ОВП в качестве базового элемента новой системы первичной помощи, в то время как перспектива постепенной деградации и ликвидации прежних форм медицинского обслуживания обозначилась уже достаточно четко. Не сформировалось единого мнения относительно принципов реформирования и в кругу организаторов здравоохранения. Хотя активное внедрение новых организационных технологий происходит уже не первый год.

Пока трудно однозначно ответить даже на основополагающие вопросы. Что должен представлять собой врач общей практики применительно к специфическим российским условиям? Действительно ли советская система поликлинического обслуживания безнадежно устарела? Так ли уж безупречна схема первичной помощи европейских стран и США? И стоит ли повсеместно заменять общими врачебными практиками ту модель амбулаторно-поликлинического обслуживания населения, которая на Алма-Атинской конференции ВОЗ 1978 г. была признана лучшей в мире?

Выбор сделан. А стоило ли выбирать?

Большинство наших специалистов в области организации здравоохранения положительно оценивают опыт западных стран и видят решение задач сокращения коечной сети и повышения эффективности первичной помощи в постепенном отходе от принципа обслуживания пациентов через существующую поликлиническую сеть и создании развитой инфраструктуры общих врачебных практик. Утверждена и уже много лет реализуется долгосрочная правительственная программа, посвященная этому вопросу. Медицинские вузы приступили к массовой подготовке специалистов-универсалов, способных автономно работать в широком спектре первичной врачебной помощи.

По логике сторонников такого подхода, врачебные практики должны выполнять функции микрополиклиник и функционировать в качестве независимых хозяйствующих субъектов. Фактически речь идет об изменении способа организации первичной медицинской помощи в России.

Вряд ли можно оспорить то, что самостоятельные практики (в прошлом врачебные амбулатории) - это действительно наиболее удобная форма оказания медицинской помощи жителям малонаселенных районов, особенно в сельской глубинке. Есть много примеров успешной коммерческой работы общих и специализированных практик и в городах. Однако опыт активного внедрения врачебных практик в России показал, что пока еще нет достаточной мотивации населения и экономических возможностей у государства для широкомасштабного перехода на эту форму.

Хорошие показатели отдельных экспериментальных ОВП еще не стали закономерностью и не позволяют говорить об их безусловных преимуществах. Ведь деятельность большинства практик по-прежнему интегрирована в работу базовых поликлиник. Пока нет убедительных данных за то, что ОВП окажутся столь же эффективными в ситуации, когда вся российская система первичной помощи будет организована по принципу: население - общая врачебная практика - стационар.

Мне кажется, нельзя не учитывать и то, что на Западе принципы работы общепрактикующих врачей сегодня уже не пользуются столь однозначной поддержкой специалистов, как это было в прошлом. По крайней мере аналитики развитых зарубежных стран признают, что широкое внедрение последних достижений научно-технического прогресса в системе первичной помощи становится уже невозможным без консолидации технологий и организации обслуживания на основе коллективных действий медицинского персонала. В этих условиях работа независимых врачебных практик в их традиционной форме на Западе представляется многим излишне консервативной, а тенденция к развитию групповых и поликлинических форм проявляется все более отчетливо.

Пытаясь осмыслить логику намеченных преобразований, объем необходимых инвестиций, возможности отечественной промышленности, проблемы переобучения кадров, традиции и ментальность медицинских работников и населения и пр., я невольно прихожу к заключению, что, несмотря на надежды реформаторов, основной формой внегоспитального обслуживания населения у нас еще долго будет оставаться существующая амбулаторно-поликлиническая сеть.

Конечно, отечественная модель организации первичной лечебно-профилактической помощи, созданная Н.А.Семашко, к настоящему времени во многом устарела и должна быть подвергнута существенной модернизации. Но ни в коем случае не ликвидации. Особенно в случае принятия проекта перехода на многоуровневую систему здравоохранения. Иначе при реформе здравоохранения могут произойти негативные процессы, аналогичные тем, которые совсем еще недавно сопровождали политику массового преобразования колхозов в индивидуальные фермерские хозяйства.

ОВП в историческом контексте

Думаю, было бы некорректным пытаться оценивать перспективы перехода на систему ОВП без учета исторических тенденций в Европе и Америке и ответа на вопрос, что же такое врачебная практика - плод реализации новых прогрессивных тенденций в развитии здравоохранения или традиция, унаследованная из прошлого? Если не брать во внимание случаи, когда из-за отсутствия других форм врачебная амбулатория была единственным местом квалифицированной медицинской помощи (вспомним наших земских врачей на селе), то окажется, что и в европейских странах постепенный отход от принципа работы врачей как формы индивидуального предпринимательства имеет давнюю историю.

Началось все с того, что во второй половине XIX века в эпоху первой промышленной революции и бурного развития медицинских технологий частная врачебная деятельность как ремесло одиночек стала переходить на принципы коллективного больничного обслуживания. Возникали невиданные по эффективности методы лечения, начали внедряться сложные, требующие совместных действий разных специалистов, виды медицинской помощи. Стал резко сокращаться круг неизлечимых болезней и безнадежных состояний. Интенсивно развивалась наука, расширялась специализация персонала и пр.

Но одновременно с этим происходили капитализация и монополизация рынка медицинских услуг. Начали возникать больничные корпорации и врачебные ассоциации, целью которых было солидарное взаимодействие медиков (и их работодателей) на рынке по поддержанию высокого уровня цен и стимулированию общества к увеличению потребления медицинской помощи. Формирование общественных фондов потребления и медицинское страхование подстегнули лицензирование медицинской деятельности и переход врачебного сообщества на принципы корпоративной ответственности. Врачи-одиночки были оттеснены в сектор первичной помощи и "семейного" консультативного обслуживания элиты.

С тех пор в большинстве демократических государств полноценная индивидуальная частнопредпринимательская медицинская деятельность в общественном секторе здравоохранения сохранилась лишь в сфере первичного обслуживания населения (за исключением стоматологической помощи, которую на Западе обычно не относят к врачебной деятельности.

Насколько я могу судить по опыту своего общения с высокопоставленными чиновниками ведущих западных стран, в 60-70-е годы прошлого века у органов государственного управления существовали серьезные противоречия в работе с частнопрактикующими врачами. Особенно остро они проявлялись при согласовании стандартов и тарифов, а также интеграции функций ОВП с другими службами. Помню, как много лет назад, во время посещения Института социальных проблем здравоохранения Киля (Германия), один из авторитетнейших организаторов здравоохранения ФРГ профессор Беске, показав толстенный классификатор стандартов медицинских услуг общей практики (страниц на 900 мелкого убористого шрифта) сказал: "К сожалению, у нас заработная плата частнопрактикующих врачей зачастую зависит не столько от объема проделанной работы, сколько от их умения пользоваться этим классификатором при написании отчетов".

Для решения данной проблемы предпринимались попытки ввести элементы фондодержания (Великобритания, Норвегия) или даже сделать врачебные практики главными распорядителями кредитов (Канада). Однако этот опыт вряд ли можно назвать успешным. Усилия по расширению регулирующих и контролирующих функций государства показали, что в вопросах взаимодействия с органами власти эта часть врачебного сословия является наиболее консервативной.

Тем не менее и в Европе, и в Америке постепенно удалось найти приемлемые формы взаимодействия сторон. Причем во многом благодаря тому, что незаметно стали "рассасываться" сами поводы для конфликтов. Главная причина в том, что в западных странах основные лечебные функции амбулаторного типа постепенно отходят в сферу парагоспитального патронажного обслуживания. С развитием межуровневой конкуренции, врачей ОВП все больше ориентируют на профилактику, санпросвет, валеологию и нутрицевтику. А также на лечение несложных простудных заболеваний и коррекцию нетяжелых обострений у хронических больных, не требующих регулярного патронажа и узкой специализации. По этой причине снижается потребность в их глубокой интеграции с учреждениями и уровнями лечебного профиля.

В этой связи я не совсем понимаю, зачем понадобилось переводить наших врачей поликлинического уровня на частнопредпринимательские рельсы? В статье "Квалификация врача - категория экономическая" (см. "МГ", № 28 от 14.04.04) я уже писал о том, что объем практических навыков и функций врачей первого контакта скорее зависит от применяемого в стране способа лицензирования медицинской деятельности, чем от формы собственности на средства производства. В сфере первичной помощи нам необходима совершенно иная система распределения функций и экономического стимулирования. Поэтому решение проблемы низкой эффективности работы участковых врачей лежит в новых организационных технологиях, а не в сфере имущественных отношений.

В случае перехода на многоуровневую систему обслуживания резко усложнится механизм взаимодействия этой армии мелких собственников с органами управления. Еще более острой проблемой станет естественное нежелание врачей ОВП делиться частью функций (и заработка) с более специализированными патронажными службами и врачами узких специальностей.

Круговорот реформ в природе

Я вспоминаю беседу с министром здравоохранения Австралии Майклом Вудриджем, который в 1997 г. пригласил меня к сотрудничеству по созданию в штатах Виктория и Новый Южный Уэльс экспериментальных медицинских центров, объединяющих несколько медицинских практик с единой лечебно-диагностической базой и работающих по принципу, сходному с нашими поликлиниками.

Тогда министр говорил о важности для их страны опыта России в области коллективного обеспечения первичного медицинского обслуживания населения, дающего рациональную концентрацию материальных и кадровых ресурсов. О проблеме избыточной коммерциализации индивидуальных практик. О том, что их организационная структура явно устарела и что в современных условиях врач общей практики уже не может самостоятельно поддерживать высокий уровень и ему приходится постоянно осваивать новые методики.

Он говорил также о том, что в последние годы становится все более затруднительным покрывать стоимость необходимого для работы индивидуальных практик набора оборудования за счет тарифов на услуги. И что, например, один малый биохимический анализатор на 50 исследований в день используется в самостоятельной практике лишь на 10-15%, а стоит почти столько же, сколько аппарат на 500 исследований, который был закуплен для медицинского центра. Что гонорарный метод оплаты стимулирует не совсем здоровые мотивации у врачей к необоснованному завышению объема услуг, а элементы фондодержания эффективны только при финансировании коллективной работы в медицинских центрах, но малопригодны для индивидуальных практик и т.п.

Мне показалось, что министр не воспринял в качестве непреодолимых системных недостатков поликлинического способа обслуживания такие традиционные для российских сторонников частных врачебных практик пороки поликлиник, как бюрократическое управление, отсутствие стимулов для врачей к эффективному использованию ресурсов, отсутствие конкуренции между врачами и т.п. Проблемой идеи коллективного первичного обслуживания в Австралии было скорее то, что затраты на создание экспериментальных поликлиник оказались очень высокими, так как правительству штата приходилось выкупать врачебные практики по рыночной стоимости. Тем не менее спустя 2 года в Мельбурне было открыто уже 5 поликлинических медицинских центров, а социальная и экономическая эффективность их работы оказалась несоизмеримо выше самостоятельных практик.

По моему убеждению, современная поликлиническая сеть не только не исчерпала своих возможностей для полноценной интеграции в новые экономические условия, имеет достаточный потенциал для реформирования и обеспечения задач структурной перестройки первичной медицинской помощи, но по ряду показателей значительно превышает экономическую и социальную эффективность самостоятельных общих врачебных практик. Другое дело, что давно устарела и требует оптимизации схема ее внутренней организации.

Современная схема работы поликлиник с точки зрения предстоящей перестройки системы медицинского обслуживания имеет как существенные недостатки, так и неоспоримые преимущества. К недостаткам можно отнести:

большой радиус обслуживания;
скученность пациентов на ограниченной территории, очереди, невозможность обеспечить конфиденциальность посещений врача, опасность массового заражения во время эпидемий гриппа и т.п.;
отсутствие выраженных экономических стимулов в работе персонала, ориентация на валовые показатели;
участковый принцип прикрепления больных, затрудняющий возможность выбора врача.

Достоинствами же являются:

наличие комплекса лабораторных и диагностических служб, приемов узких специалистов, дневного стационара, физиотерапевтических и других специализированных методов лечения;
взаимозаменяемость кадров, возможность принятия коллективных решений в отношении сложных больных;
сравнительно низкая себестоимость обслуживания за счет концентрации оборудования и ресурсов.

Новое - это хорошо забытое старое

При знакомстве с новыми объектами первичной помощи под названием "общая врачебная практика", которые у нас обычно создаются по инициативе местных руководителей здравоохранения (и за бюджетные деньги), невольно ловишь себя на мысли о том, что народная мудрость россиян все же существенно влияет на процесс заимствования западного опыта. Она не позволяет пока полностью отказаться от идеи поликлинического обслуживания и принять независимый коммерческий статус врача общей практики. В итоге "ОВП по-российски" обычно представлена своеобразной муниципальной микрополиклиникой, где в отсутствии узких специалистов врач "уже как у них" обслуживает население по расширенной номенклатуре заболеваний, но "еще как у нас" работает в основном за зарплату и периодически направляет пациентов на консультации и диагностические процедуры в ближайшее поликлиническое учреждение.

Но главное отличие в том, что в странах Запада под общей врачебной практикой обычно подразумевают конкретную организационно-правовую форму субъекта хозяйственной деятельности, связанную с индивидуальным предпринимательством и особым режимом налогообложения. В то время как у нас многие искренне считают, что ОВП - это такие функциональные обязанности специалиста широкого профиля, который призван осваивать новые формы первичной помощи в государственном секторе здравоохранения. Если говорить проще, наши руководители при создании собственных версий ОВП невольно делают акцент на устранение недостатков существующей формы поликлинического обслуживания, а вовсе не на радикальное изменение способа организации первичной помощи населению. Но в этом случае и реальные процессы, происходящие в нашем здравоохранении, логичнее называть своими, а не чужими именами.

Мне кажется, одной из прогрессивных форм улучшения работы поликлиник и повышения удобства обслуживания пациентов может стать постепенное перемещение приемов терапевтов и педиатров непосредственно на участки обслуживания и создание сети участковых врачебных пунктов (УВП). По сути это возврат к хорошо зарекомендовавшей себя в первой половине ХХ века практике работы врачебных амбулаторий. Но только действующих не в качестве самостоятельных хозяйственных единиц, а, по аналогии с австралийским экспериментом, в виде функциональной связки: врачебная амбулатория - многопрофильный консультативно-диагностический центр (поликлиника).

УВП должны располагаться непосредственно в зоне проживания прикрепленного населения и иметь минимальное оснащение, необходимое для обеспечения обычного врачебного приема и основных видов неотложной помощи.

В штат сельского УВП помимо участкового врача и медсестры, помогающей вести прием и выполняющей функции регистратора, могут входить 2-3 патронажные медсестры (фельдшеры) для обслуживания пациентов в режиме патронажа на дому.

Для размещения УВП могут быть использованы обычные 2-, 3-комнатные квартиры, желательно с отдельным входом, а также помещения стационарных ЛПУ и медицинских объединений, высвобождающиеся в процессе реструктуризации. Еще большие удобства для посетителей будут созданы при совмещении жилых помещений участковых врачей с приемными УВП, что даст возможность оказания неотложной помощи и консультаций (в том числе по телефону) практически круглосуточно.

Развитие сети УВП приблизит первичную помощь к населению, повысит доступность и удобство обслуживания по семейному типу, резко сократит потоки больных в поликлинику, создаст условия для обслуживания по принципу поликлиник на дому, облегчит врачам оказание неотложной помощи. Например, пожилому человеку при таких нетяжелых функциональных отклонениях, как расстройство сна, нарушение стула, дисфункция желудочно-кишечного тракта, признаки простуды, обострение остеохондроза, головные боли, легкие ожоги и ранения и т.п., намного проще пройти в соседний подъезд или соседний дом к врачу УВП, где ему дадут необходимые рекомендации, измерят давление, снимут ЭКГ, сделают необходимые инъекции, наложат повязку, обеспечат нужным лекарством и т.д., чем заниматься самолечением, ехать в поликлинику, вызывать участкового врача или скорую помощь.

Вспомогательные подразделения поликлиники могут использоваться для обеспечения пациентов УВП консультативной, диагностической, лечебно-оздоровительной и реабилитационной помощью, а также для координации их работы с узкими специалистами и службами парагоспитального уровня.

Сотрудники УВП в отличие от самостоятельных общих врачебных практик являются штатными работниками поликлиники и поэтому избавлены от необходимости арендовать помещения, выкупать оборудование, брать кредиты, вести бухгалтерскую документацию, отчитываться за хозяйственную деятельность в налоговых органах и т.п. Врач УВП сохранит статус участкового врача поликлиники.

Работа в личных приемных УВП приучит участковых врачей к самостоятельности, большей ответственности за сохранение здоровья прикрепленного населения, потребует широких знаний в смежных дисциплинах. При этом сохранятся условия для использования экономических методов управления на основе принципов частичного фондодержания и соревнования коллективов УВП за лучшие показатели в состоянии здоровья и качества обслуживания прикрепленного населения.

Вместо резюме

Меня очень настораживают те тенденции, которые заложены в правительственной Концепции развития здравоохранения и ряде приказов Минздрава России в отношении реструктуризации отрасли и, в первую очередь, усложнения и расширения функций первого уровня системы медицинского обслуживания (то есть амбулаторно-поликлинической сети и общих врачебных практик). Не прибавили энтузиазма и прошедшие недавно парламентские слушания по этому вопросу. В ходе эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма в ряде территорий мы однажды уже пытались сделать поликлинику главным распорядителем кредитов. В итоге лишь создали экономическую мотивацию к ограничению доступности госпитальной помощи и нарушили и без того слабую интеграцию двух уровней: поликлиника - стационар.

Мы, видимо, до сих пор находимся в плену появившейся в начале 90-х годов (в основном в результате некорректного смыслового перевода зарубежных аналитических обзоров) иллюзии о том, что врачи первого контакта на Западе обеспечивают до 80% медицинских потребностей населения. На самом деле эта статистика верна лишь с точки зрения количества обращений, но никак не отражает истинный характер распределения объемов медицинской деятельности. Истинно лечебные функции в объеме работы врачей общей практики в большинстве развитых стран уже сегодня занимают не больше места, чем у наших участковых терапевтов, хотя и затрагивают более широкий спектр медицинских специальностей.

Особенностью семейного принципа обслуживания, практикуемого на Западе, является то, что врачи общей практики там много времени уделяют консультированию пациентов в вопросах диетологии, психологии семейных отношений, профилактике, формирования здорового образа жизни, спортивных и оздоровительных занятий и процедур, координации обслуживания своих пациентов другими специалистами (косметологами, психологами, массажистами, валеологами, диетологами, представителями узких медицинских специальностей и т.п.), то есть кругу вопросов, которые население нашей страны традиционно не считает поводом для посещения участкового врача поликлиники.

Конечно, при необходимости врач общей практики обработает рану, сделает необходимые инъекции, удалит папиллому, снимет швы, сделает тест на беременность или простейшие анализы мочи и крови, даст рекомендации по лечению легких заболеваний и функциональных отклонений, выпишет рецепт, даже посмотрит глазное дно. И все же, повторяю, объем собственно лечебной деятельности врачей первого контакта на Западе значительно меньше, чем это принято считать в России.

Идея сокращения стационарной помощи за счет усиления лечебных функций первичного звена опасна тем, что в отсутствие адекватного по своим "всасывающим возможностям" парагоспитального уровня здравоохранения стимулирует неоправданно высокий спрос на услуги участковых врачей по дублированию стационарной помощи. По мере роста объемов стационарозамещающего обслуживания становится все более очевидным, что потенциальные возможности работы поликлиник в этом направлении явно преувеличены. Рост лечебной нагрузки участковых врачей в основном происходит путем замещения функций диспансерного наблюдения и активной профилактической работы на участке.

Сегодня скрытая коммерческая составляющая спроса на дополнительную лечебную помощь намного превышает мотивацию участковых врачей к работе за зарплату. Это способствует тому, что врачи поликлиники меняют традиционную шкалу профессиональных приоритетов и начинают строить свою деятельность по "гонорарному" принципу, характерному для врачей частной практики. В итоге деградирует вся система профилактической медицины, а поликлиническая сеть постепенно дрейфует в сторону коммерческого патронажного обслуживания.

Поэтому в то время, когда стало модным искать варианты увеличения объема лечебной деятельности наших поликлиник, меня все больше заботит проблема последующего этапа, когда наверняка возникнет необходимость возвращения участковым врачам оздоровительно-профилактических функций и уменьшения лечебной нагрузки. Вот только удастся ли потом найти специалистов, которые смогли бы возродить эту работу?

Николай МЕЛЯНЧЕНКО,

Профессор.