Тревоги и надежды педиатров

То, что юбилейная сессия РАМН, отмечавшей свое 60-летие, была посвящена охране здоровья детей, весьма знаменательно. В грядущей  реформе здравоохранения судьба педиатрической службы и педиатрической науки вызывает тревогу у всех, кто причастен к этому виду деятельности. В обобщающих докладах академиков-педиатров эта тревога сквозила весьма явственно. Понятно почему - педиатры, пожалуй, лучше других понимают, что здоровье взрослых в целом определяется здоровьем детей. Не покидало ощущение, что педиатры воспользовались юбилейным событием, чтобы, может быть, в последний раз напомнить эту истину, прежде чем реформы примут необратимый характер.

Что день грядущий готовит...

К заместителю министра здравоохранения и социального развития академику РАМН В. Стародубову у аудитории было только два вопроса: что будет с педиатрической службой и что будет с педиатрической наукой? Нельзя сказать, что ответы внесли полную ясность: "Педиатрическая служба не будет ликвидирована, но она подвергнется реформе так же, как и все здравоохранение в целом. Выделять ее как какой-то особый вид медицинской службы не следует". При объяснении того, какой будет отечественная педиатрическая служба, заместитель министра ссылался на зарубежный опыт медицинской помощи детям. Там педиатр - специалист узкого профиля, а первичную медицинскую помощь детям оказывает врач общей практики.

Что касается педиатрической науки, она, как и вся наука в целом, будет существовать в условиях "измененных форм финансирования".  Каких, без специальной подготовки понять трудно. Настоящий ученый, как и настоящий врач, наверное, и дальше будут продолжать нести свой крест за мизерную зарплату. Беда только в том, что настоящий ученый разработает новые эффективные методы диагностики и лечения, а настоящий врач будет лишен возможности их применить. Потому что между медицинской наукой и здравоохранением нет знака равенства. Потому что так любимое в ВАК словечко "внедрение" достижений науки в практику ничем не подкреплено. Внедрение по-настоящему нового, а в теперешние времена всегда дорогостоящего, требует денег. Денег на здравоохранение в бюджете - 2,7% от ВВП, а во всем цивилизованном мире 5% и более.

Но медицинская наука еще жива. Достаточно прочитать названия докладов юбилейной сессии - "Нанотехнологии", "Клеточные технологии", "Медицинская генетика и здоровье детей"... Фундаментальная  наука - что-то с ней будет дальше? Делать открытия и получать нобелевские премии будут там, за рубежом?  А отечественные ученые  станут проводить на своих больных клинические испытания зарубежных лекарственных препаратов?

Глас вопиющего?..

Здоровье детей не улучшается, а ухудшается. Увеличивается число низкорослых детей. Жизненная емкость легких у них стала на 15%   меньше (академик РАМН А. Баранов). Это означает, что двигательная активность и физическая выносливость будут ограниченными - в детстве, а потом и во взрослом периоде жизни. На первое место   у детей выходит соматическая патология, представленная хроническими болезнями. Значит, будет больше людей, рано ушедших на пенсию по состоянию здоровья. 

Как явствовало из доклада А. Баранова, особенно беспокоит педиатров утрата профилактического направления в  специальности. Это сулит большие убытки в будущем. Потери от неосуществления профилактических программ (йододефицитные состояния, вакцинация - против гепатита В, гриппа и т.д.) могут составить до 14 млрд руб. в год.

Обозначив основные направления развития педиатрической науки и практики, А.Баранов особо выделил правовое и ресурсное обеспечение охраны здоровья детей. Должен быть разработан и принят отдельный закон о защите здоровья детей. В этой связи хочется напомнить то, о чем  газета писала  уже давно (см. "МГ" № 30 от 17.04.02): в армию призывают, по сути дела, детей. В 18 лет человек еще не готов к службе в современной армии. По мнению докладчика, призыв должен начинаться с 19 лет. За этим предложением стоит забота и о здоровье детей, и о их социальном и правовом благополучии.

Необходимо повысить и ресурсное обеспечение педиатрии, считает А. Баранов. От общего бюджета на здравоохранение доля на детство и материнство должна составлять 30%, а не 10%, как сейчас.

Это заявление показалось особенно убедительным, когда выступили представители акушерства и перинатологии (академики РАМН В. Кулаков  и Н.Володин). Союз этих двух дисциплин показал, что ученые и врачи теперь могут не только рано, еще в утробе матери,  выявить и  лечить болезни плода. Появились технологии, которые позволяют даже при наличии у родителей инфекционной и генетической патологии  обеспечить зачатие и рождение здорового ребенка. Значение этих достижений науки невозможно переоценить. Ведь основными причинами смерти родившихся детей остаются врожденные пороки, в первую очередь сердца, а также других органов, гидроцефалия, недоношенность, асфиксия. При выделении средств на перемещение этих технологий из  немногих научных центров в широкую педиатрическую практику значительно бы повысилась выживаемость новорожденных, улучшилось бы их здоровье, да и демографическая ситуация в целом, о которой любят говорить политики, делая друг другу упреки.

О росте детского травматизма с горечью говорил профессор Л. Рошаль. На первом месте стоит автотравма. Почти три четверти ее составляет самая тяжелая - черепно-мозговая травма. Реаниматологи научились спасать таких больных, но среди них велика доля тех, кто остается в вегетативном статусе. Почти половину всех повреждений,  возникающих при катастрофах, составляет краш-синдром. Много сочетанной травмы при авариях и природных катаклизмах (землетрясения). Профессор Рошаль всем своим многолетним трудом детского врача и хирурга, работающего в очагах войн, катастроф, показал, что в этих экстремальных ситуациях пострадавшим детям помощь должны оказывать педиатрические бригады. Тогда результат намного лучше - летальность ниже в 2-3 раза, если помощь оказывают детские врачи, а не врачи медицины катастроф общего профиля.

Психика детей под угрозой

Вопросам психического здоровья подрастающего поколения был посвящен целый блок докладов. Это не случайно, ведь речь идет о серьезном неблагополучии. За 10 лет в 2,5 раза возросла подростковая и детская заболеваемость психическими расстройствами. Продолжают расти  показателей алкоголизма, токсикомании... Правда, в 2003 г. отмечено снижение заболеваемости наркоманией. Смертность в результате  самоубийств наблюдается даже в группе детей от 5 до 9 лет. Несмотря на то, что в последние годы в обществе вроде бы отмечается некоторая стабилизации, суицидальная активность со смертельным исходом практически не уменьшается. По данным ВОЗ, она считается критической для любой страны, если достигает 20 на 100 тыс. населения. У нас среди подростков  этот показатель  равен 21,5.

Сегодня более 700 тыс. детей являются социальными сиротами, то есть сиротами при живых родителях.  Это только по официальным данным,  а на деле их  число  достигает  500 тыс. Для сравнения: примерно столько же человек содержится в российских тюрьмах, но их обслуживает огромная армия специалистов. А вот на детей-сирот у государства не находится  не только специалистов, но и желания и возможности системно подойти к  проблеме.

У половины из этих детей матери страдают алкоголизмом, наркоманией. Личностные аномалии и личностная незрелость  родителей, задержка психического развития, естественно, отражаются на детях.  Ко всему прочему, зачастую эти дети рождаются недоношенными (30%), внутриутробно инфицированными (35,8%).

Молодеет наркозависимая группа населения. По словам академика РАМН Татьяны Дмитриевой,  у детей  уже в субкультуре возникла потребность обязательно принять наркотик. На первый план выходит потребление синтетических препаратов с высокой наркогенной активностью, таких как героин. В основном подростки  первый раз пробуют  наркотики  в компаниях, на дискотеках и в клубах.  80% несовершеннолетних, которые время от времени употребляют наркотики, абсолютно убеждены, что в любой момент  в состоянии   от него отказаться. Но исследования показывают, что 70% из них не могут это сделать.

Все тревожнее заявляет о себе игровая и компьютерная зависимость, она вылилась сегодня в самостоятельное направление. Ее лечение  проводится по тем же стандартам, что  лечение  алкоголизма и наркомании. Ученые отмечают, психические расстройства у детей, в том числе  младшего школьного возраста, достаточно высоко коррелируют с проблемами не только асоциального поведения, но и с наркологическими.

Вопрос психического и нравственного здоровья детей и подростков не может не быть приоритетным в государстве, которое хочет иметь будущее. Он выходит далеко за рамки медицины. Если не будет объединения усилий  власти, общественных организаций, образовательных учреждений, психиатрических служб и т.д.,   его не удастся  решить, считает Т.Дмитриева.

В обычной школе у обычных детей все чаще выявляются  эмоционально лабильные (астенические) расстройства, эмоционально-поведенческие отклонения. Сегодня пересматриваются школьные программы, физические нагрузки вроде бы уменьшаются, а утомляемость остается. Значит, дело во внутреннем содержании учебных программ. Следовательно, к их составлению обязательно должны привлекаться психологи.

К факторам психогенного неблагополучия относятся не только высокие школьные нагрузки, не только конфликты с учителями и со сверстниками. Как  оказалось, все большее значение даже для школьников 13-15 лет имеет осознание возможной, потенциальной или реальной угрозы террористических актов, а также проживания в экологически неблагоприятных регионах.  Все это в конечном счете отражается на соматическом статусе детей.

Заглядывая в завтрашний день

Интерес вызвало сообщение профессора  Александра Царегородцева, посвященное тканевой гипоксии у детей - патологическому процессу, который развивается в разных тканях в результате дисфункции митохондриальных ферментов и недостаточности биологического окисления.

Сегодня к митохондриальным болезням относятся десятки наследственных заболеваний. Развитие этого направления обеспечило медицинскую науку современными эффективными средствами диагностики, лечебной коррекции состояний, связанных с тканевой гипоксией.

Существует  множество хронических заболеваний,  одним из патогенетических звеньев которых является митохондриальная недостаточность.  Не менее трети всех детей-инвалидов в симптомокомплексе своих заболеваний имеет в той или иной степени признаки полисистемного  нарушения клеточной энергетики. По мнению специалистов НИИ педиатрии и детской хирургии, в Российской Федерации число детей с различными заболеваниями, с высокой вероятностью  сопровождающимися тканевой гипоксией, растет. Сегодня  эта цифра равна 36 тыс. на 100 тыс. детского населения.  Проведенное недавно в институте обследование пациентов, которые поступили в генетическую клинику с недифференцированными нарушениями физического и нервно-психического развития, показало, что у половины из них отмечены нарушения клеточного энергообмена. Выявлено влияние митохондриальной недостаточности  на течение кардиологических, наследственных, хирургических и других заболеваний у детей.

Специалисты НИИ педиатрии и детской хирургии считают возможным ввести понятие "энергодефицитный диатез" как скрытую форму относительной индивидуальной недостаточности цитоэнергетического статуса организма. Необходимость этого доказывается тем, что вне зависимости от типа заболевания (миопатии, хронический тонзиллит, заживление ожоговых ран, различные виды урологической патологии) группа обследованных больных различается по степени митохондриальной недостаточности. Это свидетельствует об изначально  различном генетическом уровне активности клеточного энергообмена. 

Разницу в энергетическом фоне метаболизма можно наблюдать и у относительно здоровых людей, однако при анализе контрольных групп индивидуальные различия в активности митохондриальных ферментов хотя и сохраняются, но тем не менее выражены  гораздо меньше. Это свидетельствует  о том, что патологические процессы приводят к декомпенсации нарушений энергообмена, скрытых у здоровых людей.  Определение скрытых изменений цитоэнергетики, по мнению  ученых, имеют очень большое значение для доклинической диагностики многих патологических состояний. Это определяет возможность и профилактических мероприятий, направленных в первую очередь на предотвращение заболеваний нервной системы, сердца, мышц и других систем организма. Такие различия в индивидуальном уровне энергообмена диктуют свои требования и к проводимому лечению. Подключение энерготропных препаратов к применяемому лечению у людей со сниженным индивидуальным энергетическим фоном может быть весьма эффективно как в лечебном, так и профилактическом направлении.

Выявление  же признаков нарушения клеточного энергообмена -  непростая, но чрезвычайно актуальная задача, которую должны решать специалисты разного профиля.

* * *

Как показала сессия, ученые-педиатры исполнены неподдельной тревоги и заботы о состоянии здоровья детского населения страны. Возможно, они, лучше других медиков  понимая значение здоровья детей для здоровья нации, не замкнуты на своих узкопрофессиональных интересах, а с горячностью Дон Кихотов говорят о  вопросах детства как о важнейшей здравоохраненческой проблеме общества и государства. И не потеряли еще надежду быть услышанными.

Валентина ЕВЛАНОВА.

Георгий РУДИН.