Конспект врача

Проблема менопаузы и связанных с ней нарушений была актуальна во все времена. Первые упоминания о климактерических расстройствах встречаются еще в египетских папирусах (приблизительно 1500 г. до н.э.). Первый научный труд, посвященный климактерическим расстройствам, был издан в 1710 г. в Университете Магдебурга, Германия. Термин "менопауза" в современном значении использовался в Европе и США уже в 40-х гг. ХIХ в. В 1867 г. английский гинеколог Tilt предположил, что менопаузальные расстройства вызваны "инволюцией яичников", а в 1893 г. для устранения эмоциональных нарушений в климактерии впервые была применена подкожная инъекция экстракта яичников.

С 30-х годов прошлого века начала бурно развиваться фармакотерапия климактерических расстройств. В 60-70-е годы были обнаружены защитные свойства эстрогенов в отношении сердечно-сосудистой системы и костной ткани, что значительно расширило показания к эстрогенной терапии. К сожалению, это расширение показаний порой превышало разумные пределы, и в результате в конце прошлого века ряд масштабных эпидемиологических и клинических исследований остро поставил вопрос о соотношении риска и пользы заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Актуальность данного вопроса сохраняется по сей день, порождая многочисленные дискуссии и придавая импульс к проведению новых исследований в области менопаузальных расстройств и способов их коррекции.

Актуальность проблемы продиктована еще и тем обстоятельством, что с менопаузальными расстройствами сталкивается огромное число женщин. В настоящее время подавляющее большинство женщин развитых стран доживает до менопаузы и проводит в климактерическом периоде продолжительный отрезок жизни, испытывая негативные последствия нарастающего эстрогенного дефицита.

Менопауза определяется как последняя спонтанная менструация и является точкой отсчета периодов климактерия. Естественная менопауза устанавливается ретроспективно, по прошествии 12 месяцев. Причиной менопаузы является угасание и прекращение фолликулярной активности яичников. Прекращение менструаций в 40-44 года считают ранней менопаузой, а в возрасте до 40 лет - преждевременной менопаузой.

Пременопауза ("менопаузальный переход") знаменуется нерегулярным менструальным циклом у женщины в возрасте старше 40 лет и заканчивается последней менструацией. В течение менопаузального перехода последовательно происходят следующие события: снижается секреторная активность желтого тела и формируется гиполютеинизм, затем "выключается" овуляция и наступает период относительной гиперэстрогении, которая постепенно уступает место гипоэстрогении. По мере снижения эстрогенпродуцирующей функции яичников повышается секреция гонадотропинов прежде всего фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Увеличение концентрации ФСГ в плазме крови является чувствительным маркером пременопаузы: уровень гормона более 20 мМЕ/л на 2-5-й день менструального цикла свидетельствует о снижении секреции эстрогенов яичниками, при уровне ФСГ, превышающем 30 мМЕ/л, можно говорить о выраженном эстрогенном дефиците, способном вызвать клинические проявления. Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) повышается позже и клинического значения в контексте диагностики пременопаузы не имеет.

Перименопауза объединяет период перехода к менопаузе и одного года (по другим рекомендациям - двух лет) после последней менструации. С клинической точки зрения выделение перименопаузы важно, поскольку именно в этом периоде эстрогенный дефицит начинает реализовываться в субъективной симптоматике.

Постменопауза начинается от последней менструации. Ранняя постменопауза продолжается пять лет, затем наступает поздняя менопауза, длительность которой в литературе оценивается неоднозначно. По мнению одних авторов, поздняя постменопауза продолжается до конца жизни, по мнению других - до 65-70 лет, после чего наступает старость. В литературе можно встретить термин менопауза, используемый в качестве синонима постменопаузы. Хотя в строгом смысле слова это отождествление неверно, но оно настолько прижилось, что в настоящее время считается вполне допустимым.

В основе всех менопаузальных расстройств лежит стойкий эстрогенный дефицит - результат угасания функции яичников. 

В настоящее время известны следующие фракции эстрогенов: эстрадиол, эстрон, эстриол, катехолэстрогены, эстрона сульфат. Эстрадиол синтезируется в яичниках преимущественно доминантным фолликулом и желтым телом. На ранних стадиях развития фолликулы также продуцируют эстрадиол, но в небольших количествах. Предшественником эстрадиола является тестостерон. Эстрон синтезируется из андростендиона в фолликулах на ранних стадиях их развития, а также на периферии, главным образом в жировой ткани. Эстрадиол и эстрон представляют собой взаимопревращаемые вещества.

Эстриол является метаболитом эстрона и эстрадиола и образуется в основном на периферии. Катехолэстрогены также представляют собой группу метаболитов, синтезируемых в периферических тканях и центральной нервной системе. Эстрона сульфат образуется в периферических тканях из эстрона и эстрадиола.

Наибольшая биологическая активность присуща эстрадиолу, эстрон - относительно слабый эстроген. Эстриол связывается с эстрогенными рецепторами на короткое время, поэтому в определенных условиях (периодическое введение) может оказывать антиэстрогенный эффект. При постоянном введении его гормональная активность сходна с активностью эстрона. Биологическая активность катехолэстрогенов низкая, а метаболический клиренс высокий, поэтому клиническое значение имеют только катехолэстрогены, продуцируемые в центральной нервной системе, где они и оказывают свое действие. Эстрона сульфат не обладает биологической активностью, но при приеме внутрь проявляет определенные эффекты, по-видимому, за счет гидролиза с образованием эстрона.

Различия в действии разных фракций эстрогенов на разные ткани обусловлены несколькими факторами. Во-первых, существует два типа рецепторов эстрогенов, и различные органы содержат преимущественно один, либо другой, либо оба типа рецепторов. Во-вторых, эстрогены способны менять структуру своего рецептора таким образом, чтобы выступать в качестве частичных агонистов либо частичных антагонистов - в зависимости от типа ткани. В-третьих, специфические протеины коактиваторы, обнаруженные в различных тканях, облегчают прохождение нисходящего сигнала после связывания рецептора с лигандом. Таким образом, воздействуя на свой рецептор, эстрогены способны привести к различным и многообразным биологическим эффектам.

Значение эндогенных эстрогенов в функционировании репродуктивной системы хорошо известно. Известно также, что эстрогены обладают большим спектром влияний практически на все органы и ткани.  К мишеням половых стероидов относятся половые органы, органы эндокринной регуляции, молочная железа, органы мочевыделительной системы, печень (метаболизм липидов, коагуляция), водно-солевой обмен, костно-мышечная система, стенка сосудов, кожа и волосы, слизистые кишечника и дыхательных путей, центральная нервная система.

Множественность точек приложения эстрогенов определяет существенное влияние их дефицита на деятельность организма и общий гомеостаз. Эстрогенный дефицит проявляется в ряде симптомов, имеющих разную клиническую значимость. Часть из них требует лечения или профилактики.

Патологические состояния, связанные с климактерием и усугубляющимся эстрогенным дефицитом, делят на три группы в зависимости от времени их формирования. Ранние симптомы - вазомоторные и психоэмоциональные нарушения - возникают в перименопаузе. Средневременные симптомы включают урогенитальные расстройства и изменения со стороны кожи и ее придатков. К поздней симптоматике относятся метаболические нарушения, повышающие риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и болезни Альцгеймера.   

Возникновение "горячих" приливов и ночной потливости является одним из первых и главных признаков дефицита эстрогенов. Данные симптомы возникают у 85% женщин, у 80% из которых вазомоторная симптоматика сохраняется более года. Около 25% женщин страдают приливами 5 лет и более. Приливы жара начинаются с верхней половины туловища и распространяются на шею и лицо, могут сопровождаться потливостью, сердцебиением, продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Приливы жара имеют тенденцию учащаться по ночам, приводя к нарушениям сна. Механизм приливов не изучен, они считаются результатом нестабильности вегетативной нервной системы на фоне снижения уровня эстрогенов. При первичной эстрогенной недостаточности приливы жара не возникают. Разумеется, в генезе приливов принимает участие и особенность реакции стареющей нервной системы на эстрогенный дефицит. В климактерии изменяется синтез, секреция и активность нейротрансмиттеров, пластичность и синаптические связи нейронов. На уровне лимбической системы снижается допаминергический тонус и повышается норадренергический тонус, что связано с уменьшением активности опиоидергической системы. Комплекс центральных и периферических изменений приводит к формированию вазомоторной симптоматики, обозначаемой как климактерический синдром.

Хотя приливы жара крайне характерны для климактерического синдрома, следует признать, что подобные вазомоторные нарушения могут встречаться и при других нейровегетативных расстройствах. Исходя из этого, в неясной клинической ситуации эстрогенный дефицит как причина вазомоторных нарушений должен подтверждаться по повышению уровня ФСГ (более 30 мМЕ/л).

К проявлениям климактерического синдрома относят также головные боли, головокружение, гипотензию или гипертензию, учащенное сердцебиение, боли в области сердца и т.д. Повышение артериального давления, а также разнообразные жалобы, связанные с сердцем, следует дифференцировать с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца (ИБС), но дифференциальную диагностику в таких ситуациях проводит кардиолог.

Особенности клинического течения и развития климактерического синдрома у женщин в значительной степени определяются резервными возможностями высших отделов центральной нервной системы и изменениями гипоталамических структур, генетическими, социальными и другими факторами. Далеко не всегда наличие приливов оценивается женщиной как болезненное состояние. Наличие 1-2 приливов в сутки считается нормальным явлением, не требующим лечения. С клинической точки зрения важно понимать, что вазомоторные нарушения не несут в себе угрозы жизни и серьезной угрозы здоровью, то есть они заслуживают лечения постольку, поскольку нарушают привычный образ жизни, снижают ее качество. Следовательно, лечение климактерической вазомоторной симптоматики проводится тогда, когда женщина предъявляет соответствующие жалобы, вне зависимости от количества приливов.

Урогенитальные расстройства в климактерии рассматриваются как проявление атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Урогенитальные нарушения встречаются почти у 80% женщин через 4-5 лет после наступления менопаузы.

Эстрогенный дефицит в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии. Уменьшение кровообращения в совокупности с атрофией эпителия и снижением транссудации приводит к развитию сухости влагалища и диспареунии. Половой акт может вызывать столь выраженный дискомфорт, что ведет к вторичной потере полового влечения. Атрофия слизистой, изменение микроценоза влагалища создает условия для рецидивирующих вагинитов. Шейка матки уменьшается в размерах, своды влагалища сглаживаются. В то же время потеря тонуса связок и мышц малого таза предрасполагает к опущению и выпадению влагалища и матки.

Болезненное, учащенное, непроизвольное мочеиспускание является результатом атрофии слизистой мочеиспускательного канала, снижения мышечного тонуса уретры и присоединения вторичной инфекции.

Выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые урогенитальные расстройства.

Легкие урогенитальные расстройства - сочетание симптомов атрофического вагинита и "сенсорных симптомов" атрофического цистоуретрита (полакиурия, никтурия, цисталгия). Среднетяжелые урогенитальные расстройства - сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении. Тяжелые урогенитальные расстройства - сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержания мочи.

Урогенитальные расстройства изолированно или в комплексе с другими нарушениями являются показанием для назначения заместительной гормонотерапии в любом возрасте, но эффективность терапии тем выше, чем раньше она начата. В назначении терапии урогенитальных расстройств средней и тяжелой степени должен принимать участие уролог.

Одним из главных показаний к назначению терапии, замещающей дефицит эстрогенов, является профилактика и лечение остеопороза.

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышению ломкости костей и увеличению риска переломов (определение ВОЗ).

Постменопаузальный остеопороз - заболевание, в основе которого лежит прогрессирующая потеря костной ткани после естественной или индуцированной менопаузы. Данное патологическое состояние является первичным (инволюционным) процессом, поражающим, в первую очередь, губчатые кости, в отличие от старческого остеопороза, который встречается у обоих полов после 70 лет и характеризуется поражением трубчатых костей. Результатом постменопаузального остеопороза становится повышение частоты переломов позвонков и шейки бедра до 35% через 10-15 лет после прекращения менструаций.

В патогенезе заболевания лежит дефицит половых гормонов, приводящий к ускорению процессов костного метаболизма с нарушением равновесия в сторону костной резорбции. Уменьшение костной массы происходит особенно быстро в течение 3-4 лет постменопаузы.

Целый ряд факторов, помимо эстрогенного дефицита, следует учитывать, рассчитывая риск остеопороза. Часть из них относится к непредотвратимым: этническая принадлежность к белой или азиатской расе, перелом, перенесенный во взрослом возрасте, переломы в семейном анамнезе по первой степени родства, пожилой возраст, женский пол, деменция, позднее менархе (старше 16 лет), ранняя или преждевременная менопауза, небольшой рост при хрупком телосложении, периоды аменореи в репродуктивном возрасте, более 3 родов в анамнезе. Другие факторы риска можно и нужно исключать посредством изменения образа жизни, к ним относятся: курение, дефицит массы тела, злоупотребление алкоголем, кофеином, малоподвижный образ жизни, избыточные физические нагрузки, непереносимость молочных продуктов, малое потребление кальция, дефицит витамина D, избыточное потребление мяса.

Риск остеопороза повышает ряд лекарственных средств: препараты алюминия, противосудорожные препараты, цитостатики, тироксин (при передозировке), глюкокортикоиды, агонисты гонадолиберина, гепарин, препараты лития.

Клиническая диагностика остеопороза затруднена и не имеет четко выраженных симптомов. Часто первым (и поздним) проявлением остеопороза становятся переломы. Поэтому у женщин группы риска актуальна инструментальная диагностика остеопороза; золотым стандартом среди методов диагностики считается двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (абсобциометрия) позвоночника и проксимального отдела бедра. Остеопороз характеризуется снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) более чем на 2,5 стандартных отклонения, при остеопении МПКТ находится в пределах 1-2,5 стандартных отклонений от среднего значения пиковой костной массы молодых здоровых женщин.

Сохранение костной массы - задача более реальная, чем ее восстановление, поэтому профилактика остеопороза предпочтительнее лечения. При наличии 3 и более факторов риска необходимо решить вопрос о тактике предотвращения потери костной ткани. Показаниями к лечению являются также остеопения в пери- и постменопаузе, остеопороз с переломами костей в анамнезе и без переломов в периоде постменопаузы.

Эффективность методов терапии остеопороза зависит прежде всего от возраста, который и определяет выбор при прочих равных условиях. Так, заместительная гормональная терапия является средством первого выбора профилактики остеопороза в перименопаузе или в первые годы постменопаузы. При наличии противопоказаний либо в возрасте от 70 лет и старше средством первого выбора становятся препараты кальцитонина, бифосфонаты и селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.

Менопауза и риск сердечно-сосудистых заболеваний - одна из самых актуальных тем на стыке гинекологии и терапии. Вплоть до наступления менопаузы риск ишемической болезни сердца у женщин составляет 44% относительно риска у мужчин. После менопаузы риск ИБС у женщин прогрессивно увеличивается, и к 60 годам становится одинаковым у обоих полов. В развитии сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузе играют роль изменения в трех взаимосвязанных компонентах: обмене липидов, свойствах сосудистой стенки, системе гемостаза. 

Содержание фракции антиатерогенных частиц липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), основная функция которых состоит в удалении холестерина из стенок сосудов, после менопаузы падает в среднем на 25%. Одновременно повышается содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), из которых наибольшее клиническое значение имеет липопротеин а (ЛПа). Биохимическими маркерами риска ИБС и инсульта считаются снижение содержания ЛПВП, повышение уровня ЛПНП, ЛПа и триглицеридов.

Изменения в системе гемостаза в условиях эстрогенного дефицита характеризуется прокоагулянтной и антифибринолитической направленностью. В постменопаузе прогрессирующе увеличивается уровень фибриногена, VII фактора свертывания, ингибитора активатора плазминогена I типа (ИАП-I) и возникают другие изменения, в комплексе обозначающие усиление прокоагулянтной активности крови. Рост уровня фибриногена, VII фактора и ИАП-I обусловливают увеличение сердечно-сосудистых эксцессов вплоть до смерти от них. Выявляемое в постменопаузе возрастание величин антитромбина III и протеина С может быть объяснено с позиций сопутствующей компенсаторной активации системы фибринолиза. Данная реакция является, безусловно, положительной, поскольку дефицит ингибиторов коагуляции повышает риск венозной тромбоэмболии и, возможно, артериального тромбоза.

Эндотелий регулирует тонус сосудов посредством высвобождения сосудорасширяющих и сосудосуживающих веществ; кроме того, поверхность эндотелия оказывает антикоагуляционное и противоадгезивное действие на лейкоциты и тромбоциты. В условиях эстрогенного дефицита в эндотелиальных клетках повышается содержание эндотелина-1 и тромбоксана-А2, а синтез оксида азота и уровень простациклина снижаются. К дисфункции эндотелия и нарушению выработки биологически активных веществ, препятствующих тромбообразованию, приводят также характерные для постменопаузы инсулинорезистентность и расстройства обмена углеводов. В результате этих изменений увеличивается риск тромбообразования в сосудистой сети, но еще более важным следствием оказывается снижение вазодилатационной способности эндотелия.

Таким образом, помимо увеличения прокоагулянтной активности крови и атеросклеротического потенциала, эстрогенный дефицит является одним из факторов повышения артериального давления, и эта тенденция четко прослеживается в постменопаузе. После наступления менопаузы АД у женщин становится выше, чем у мужчин того же возраста.

Профилактика (первичная и вторичная) сердечно-сосудистых заболеваний достигается с помощью заместительной терапии эстрогенами, статинов, антиоксидантов, аспирина. Вопрос о том, может ли ЗГТ назначаться исключительно с целью профилактики ИБС, пока остается открытым. Действие ЗГТ на сердечно-сосудистую систему многообразно и не всегда положительно. Так, ЗГТ повышает риск венозных тромбоэмболий в 2-3 раза, хотя абсолютный риск у женщин без предрасполагающих факторов невысок. При проведении ЗГТ у женщин с клиническими признаками ИБС (вторичная профилактика) риск обострения течения заболевания существенно возрастает в течение первого года с последующим снижением, так что длительный прием препаратов ЗГТ оказывает положительное влияние на течение ИБС. Влияние ЗГТ на риск развития инсульта изучен в меньшей степени, но тенденции, свойственные течению ИБС, сохраняются и у больных с атеросклерозом сосудов головного мозга.

С учетом приведенных данных, в настоящее время назначение заместительной гормонотерапии исключительно для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется, но при проведении ЗГТ по иному поводу целесообразно учитывать ее протективное действие на сердечно-сосудистую систему.

Раннюю и позднюю симптоматику эстрогенного дефицита составляют психические и психоэмоциональные нарушения.

Половые гормоны влияют на когнитивные способности у обоих полов, улучшая память, способность к обучению, внимание, скорость реакции, пространственно-зрительное мышление и т.д.

Постепенное уменьшение эстрогенных влияний приводит к снижению работоспособности, утомляемости, рассеянности, раздражительности, плаксивости, нарушениям сна, которые могут появиться еще в период пременопаузы и относятся к ранним проявлениям климактерия. У большинства женщин в перименопаузе отмечается разная степень депрессии, возможны тревожные расстройства, неспособность к концентрации. Психоэмоциональные нарушения в климактерии разнообразны, их зависимость от вазомоторных расстройств не наблюдается.

В постменопаузе прогрессивно снижается когнитивная функция (память, способность к обучению, внимание, скорость реакции, пространственно-зрительное мышление и т.д.) и увеличивается риск деменции, обусловленной сосудистыми поражениями или болезнью Альцгеймера.

Экспериментальные данные свидетельствуют о влиянии эстрогенов на патологические процессы при болезни Альцгеймера, в основном благодаря воздействию на метаболизм амилоида или стимуляции активности холинергической системы. Поэтому развитие данного заболевания отчасти связывают с эстрогенным дефицитом.

В то же время следует учитывать, что в постменопаузе повышается риск психических и соматических заболеваний самого разного происхождения, поэтому неспецифические симптомы не должны быть автоматически отнесены к проявлениям эстрогенного дефицита. Существующие данные о влиянии ЗГТ на процессы в центральной нервной системе разрозненны и недостаточны для окончательных выводов. Исходя из этого, психические и психоэмоциональные нарушения не могут считаться самостоятельным показанием для назначения заместительной гормональной терапии, но при проведении ЗГТ по другим показаниям возможно уменьшение или исчезновение психических и психоэмоциональных симптомов, что избавит пациентку от дополнительного обследования и лечения.

Процессы старения неизбежно сопровождаются внешними изменениями, и это порой весьма травмирует современную женщину. С возрастом увеличиваются жировые отложения с преимущественным накоплением жировой ткани в брюшно-висцеральной области. Помимо прочих факторов, важная роль в этом процессе принадлежит дефициту эстрогенов. Эстрогены влияют на пищевое поведение, стимулируя чувство насыщения. Воздействуя на катехоламинергические механизмы в адипоцитах абдоминальной области, эстрогены усиливают процессы липолиза. Таким образом, в результате дефицита эстрогенов снижается активность метаболических процессов, связанных с расходом энергии.

Уменьшение уровня прогестерона является одним из факторов перераспределения жировой ткани. Прогестерон блокирует глюкокортикоидные рецепторы жировой ткани, расположенные преимущественно в висцеральной области. Поэтому резкое снижение уровня прогестерона приводит к развитию висцерального ожирения. Наконец, относительное преобладание андрогенов над эстрогенами способствует повышению массы тела и перераспределению подкожно-жировой клетчатки по мужскому типу.

Избыточная масса тела и ожирение в климактерическом периоде приводит к развитию психоэмоциональных и сексуальных расстройств, а кроме того, является важной составной частью метаболического синдрома и приводит к увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний. 

Эстрогены оказывают действие на кожу, особенно глубокие слои дермы, богатые коллагеном, протеогликанами, содержащие развитую сеть капилляров. В условиях эстрогенного дефицита развивается атрофия дермы, которая проявляется в утончении и снижении эластичности кожи и, субъективно, в сухости, шелушении, зуде, повышении холодовой чувствительности. Более того, примерно у четверти женщин относительное преобладание мужских половых гормонов приводит к специфическим андрогенным эффектам (гирсутизм, себорея, андрогенная алопеция и т.д.).

Возрастные изменения внешности не являются показанием для назначения заместительной гормонотерапии, но могут служить дополнительным аргументом в пользу ее проведения.

Нет никаких сомнений в том, что менопаузальные расстройства могут быть излечены или предотвращены с помощью заместительной гормональной терапии. Но, как любая терапия, ЗГТ имеет очерченный круг показаний и противопоказаний, а также принципов проведения, которые, впрочем, регулярно пересматриваются.

В настоящее время принципиальной установкой ЗГТ является использование исключительно натуральных эстрогенов (17-? эстрадиола, в том числе в форме валерата, эстриола, конъюгированных эстрогенов) в минимально эффективных дозах, уменьшающихся с возрастом. При удаленной матке оптимальным выбором считается монотерапия эстрогенами, при наличии интактной матки к эстрогенам добавляют прогестагены с целью профилактики гиперплазии и рака эндометрия. Продолжительность лечения определяется индивидуально: соотношение польза/риск должно ежегодно переоцениваться. По рекомендациям Европейской экспертной группы по менопаузе (2004), через 2-4 года после начала терапии ее следует прервать, чтобы оценить, возобновятся ли симптомы. Если симптомы возникают вновь, а преимущества терапии превышают риск, то ЗГТ можно продолжить. Как правило, у 20-25% женщин терапия назначается более чем на 5 лет.

Бесспорным показанием к ЗГТ считается наличие климактерических вазомоторных расстройств, а также атрофические изменения в урогенитальном тракте. При изолированных урогенитальных нарушениях препаратами выбора являются местные низкодозированные средства, содержащие эстриол и не требующие дополнительного назначения прогестагенов.

Профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы проводится в группе риска независимо от наличия вазомоторной симптоматики. У женщин, не имеющих проявлений климактерического синдрома, ЗГТ может быть первой фазой длительной программы профилактики/лечения остеопороза с последующим использованием селективных модуляторов рецепторов эстрогенов и/или бифосфонатов и терипаратида по показаниям.

Оптимальные сроки начала ЗГТ - пременопауза и ранняя постменопауза, когда частота и выраженность жалоб максимальна, и не упущено время для профилактических эффектов терапии (так называемое "окно возможностей"). При преждевременном прекращении менструаций ЗГТ назначается сразу после констатации факта преждевременной менопаузы (спонтанной или хирургической) и продолжается обычно до среднего популяционного возраста наступления менопаузы (51 год).

Количество противопоказаний к заместительной гормональной терапии в последние годы уменьшается, а бывшие абсолютные противопоказания становятся относительными. Это связано с накоплением опыта применения ЗГТ, результатом которого стало понимание зависимости возникновения побочных эффектов от типа и дозы эстрогенов и прогестагенов. Противопоказания к применению препаратов, используемых с целью контрацепции, ни в коем случае не следует автоматически переносить на препараты, назначаемые с целью ЗГТ, именно из-за различий в свойствах и дозах их составных частей.

Согласно рекомендациям Европейского экспертного совета (2004) ЗГТ не должна использоваться при наличии рака молочных желез в анамнезе на момент обращения или при подозрении на него. Противопоказанием к назначению ЗГТ являются эстрогензависимые злокачественные опухоли или подозрение на них. После радикального удаления опухоли вопрос о назначении ЗГТ может быть рассмотрен. Гормональные препараты не назначаются при наличии кровотечения из половых путей до уточнения их причины, при нелеченной гиперплазии эндометрия. Эстрогены категорически противопоказаны при наличии в анамнезе или в момент обращения венозной либо артериальной тромбоэмболии. Женщины с неконтролируемой нелеченной артериальной гипертензией перед решением вопроса о возможности проведения ЗГТ должны быть обследованы у кардиолога. Любые гормональные препараты отменяются при заболеваниях печени, сопровождающихся нарушением ее функций, а также при аллергии к активным веществам или любому из наполнителей препарата. Наконец, абсолютным противопоказанием к назначению ЗГТ является кожная порфирия.

Решение о проведении заместительной гормональной терапии является чрезвычайно важным для женщины, определяющим ее здоровье в течение длительного периода времени, и это решение она должна принять сама, совместно с врачом взвесив все "за" и "против" использования тех или иных препаратов. При ежегодном обследовании и обсуждении риска/пользы ЗГТ врач должен информировать женщину о результатах клинических и эпидемиологических исследованиях, подтверждающих небольшое увеличение риска глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, рака молочной железы на фоне ЗГТ, но, в то же время, снижение риска колоректального рака и переломов. Следует также помнить, что рак, нарушения обмена веществ, сердечно-сосудистые заболевания, дистрофические изменения в центральной нервной системе и пр. являются универсальной проблемой женщин пожилого возраста вне зависимости от того, принимают ли они заместительные гормональные препараты.

Исполнительный комитет Международного общества по менопаузе подчеркивает, что использование ЗГТ является частью стратегии увеличения продолжительности и качества жизни населения и включается в комплекс профилактических мер, среди которых, помимо лекарственных препаратов, особое значение имеет соблюдение здорового образа жизни и отказ от вредных привычек. Современная концепция ЗГТ не подразумевает непрерывного проведения гормональной терапии всем женщинам в постменопаузе. Но лишение женщин преимуществ ЗГТ из-за страха перед редкими побочными эффектами тоже не может считаться разумным клиническим подходом. "...Прежде всего - не навреди ни избытком, ни лишением..."

Менопаузальные расстройства требуют внимания и коррекции. Гормональные и негормональные методы профилактики и лечения призваны улучшить состояние здоровья и качество жизни женщины. А залогом правильного выбора  становится не только клинический опыт врача, но и взаимное уважение и хороший психологический контакт между врачом и пациенткой, поскольку наблюдение и лечение женщин с менопаузальными расстройствами рассчитано на долгие годы.     

Ирина КУЗНЕЦОВА, профессор.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета

Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова