Цели - в глубинах мозга
Базирующаяся на стереотаксическом достижении точечных мишеней в подкорковых, стволовых и мозжечковых структурах мозга, функциональная нейрохирургия, с одной стороны, не получила еще достаточного развития в России, а с другой - именно здесь она часто спекулятивно используется.
О проблемах этого направления, его возможностях и перспективах профессор Леонид ЛИХТЕРМАН беседует с ведущим российским ученым в этой области - доктором медицинских наук Владимиром ШАБАЛОВЫМ из Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.
- Владимир Алексеевич, расскажите, пожалуйста, об основах функциональной нейрохирургии.
- В конце 40-х годов прошлого века произошел своеобразный взрыв в области нейрохирургических технологий. По окончании Второй мировой войны в разных странах практически синхронно стали появляться сообщения о новом минимально инвазивном нейрохирургическом подходе к глубоким структурам головного мозга, специальных стереотаксических атласах головного мозга и механических устройствах, позволяющих с помощью расчетов точно попадать в заранее выбранные подкорковые структуры мозга с лечебной и диагностической целью. Стала реальной возможность производить селективные дозированные воздействия на ранее "запретные" для нейрохирургов подкорковые образования, такие как бледный шар, зрительный бугор, стволовые структуры, ядра мозжечка. Наиболее яркими достижениями явились стереотаксические методы коррекции чрезвычайно тягостных симптомов паркинсонизма - заболевания и/или синдрома, бессилие перед которым приводило в отчаяние как пациентов, так и неврологов.
1949 г. когда В.Шпигель (W.Spiegel) и Р.Вайсис (R. Wysis) впервые применили разработанный ими стереотаксический аппарат для локального и дозированного разрушения медиального членика бледного шара у пациента с болезнью Паркинсона, может считаться официальной датой рождения функциональной нейрохирургии.
До настоящего времени эта область применения нейрохирургических методов лечения заболеваний головного и спинного мозга, а также нарушений функций периферических нервов стоит несколько особняком от традиционной нейрохирургии, идеологию которой можно сформулировать так: очаг поражения нервной системы (опухоль, аневризма, абсцесс, очаг размозжения, гематома и т.д.) подлежит удалению для сохранения функции нервной системы и/или жизни пациента. Основными направлениями прогресса здесь могут быть ранняя и высокоточная диагностика поражения, совершенствование методов минимально травматичного подхода к очагу поражения и радикального его удаления.
Идеология функциональной нейрохирургии основана на концепции о "плюс-симптомах" (например, гиперкинез, повышенный мышечный тонус, центральная боль, эпилептический разряд) и "минус-симптомах" (парез, паралич, гипестезия, анестезия и т.п.). Целью функциональной нейрохирургии является снижение тяжести "плюс-симптомов", развившихся вследствие локальных или диффузных поражений нервной системы, путем селективных дозированных воздействий на структуры, расположенные в стороне от очага (очагов) первичного поражения. Это образования, проводящие патологическую импульсацию к эффекторным органам либо оказывающие модулирующие влияния на проводниковые или ядерные структуры нервной системы.
Воздействия осуществляют на различных уровнях - от коры головного мозга до периферических нервов - с целью коррекции деятельности поврежденной нервной системы при блокировании или стимуляции определенных структур, являющихся посредниками между очагом (или очагами) патологии и эффекторными органами.
- Какая патология нервной системы относится к сфере функциональной нейрохирургии?
- Болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор и другие виды дрожательных гиперкинезов, большая группа "неритмических гиперкинезов" (атетоз, баллизм, миоклония, тики и т.д.), некоторые формы рассеянного склероза (спинальная и церебральная форма), детский церебральный паралич (спастическая, гиперкинетическая и смешанные формы), торсионная дистония (генерализованные и локальные формы), неврогенные болевые синдромы, спастические синдромы, развившиеся вследствие травмы спинного мозга, сосудистого или иного поражения его ткани, эпилептические синдромы, а также нарушения кровообращения конечностей, ишемическая болезнь сердца, нарушения функции тазовых органов (по типу задержки или недержания) и ряд других заболеваний.
Социальную значимость этой патологии обосновывает ее распространенность. Так, болезнь Паркинсона и паркинсонизм встречаются у 1% людей до 50 лет и у 5-10% - старше 60 лет. Хронические болевые синдромы имеются у 40% взрослого населения России. На долю детского церебрального паралича приходится 24% детской инвалидности (до 5 случаев на 1000 новорожденных).
Необходимо отметить еще одну особую область применения методик функциональной нейрохирургии - так называемую психохирургию. Я бы призвал коллег к чрезвычайной осторожности при решении вопроса об использовании даже минимально инвазивных способов для лечения различных психических нарушений. Границы между показаниями, возможными изменениями личности и злоупотреблениями здесь настолько размыты и социально окрашены, что легко переступить грань принципа "Не навреди".
- В чем заключаются новые подходы последних лет к лечению паркинсонизма, спастических и гиперкинетических синдромов, неукротимых болей?
- Первоначально в функциональной нейрохирургии преобладали деструктивные методы воздействия (механические - лейкотомия, химические - хемодеструкция, термические - криодеструкция и термодеструкция, электрические - анодный электролизис). По мере накопления опыта возросли требования к ним - это высокая управляемость, минимальная инерционность метода, возможность контроля в процессе деструкции за размерами очага разрушения и т.д. К сожалению, ни один из методов деструкции не отвечал в полной мере этим условиям, что иногда приводило к серьезным осложнениям, подчас необратимым и фатальным.
Клинические эффекты в виде торможения и снижения ригидности в контралатеральных конечностях, полученные при интраоперационной электростимуляции подкорковых структур у пациентов с болезнью Паркинсона, послужили основанием для ее применения в лечебных целях. Это определило переход от деструктивных методов коррекции нарушенных функций нервной системы к более щадящим - стимуляционным, которые сегодня преобладают в практике функциональной нейрохирургии.
Функциональные вмешательства резко отличаются от обычных нейрохирургических операций тем, что в них активное участие принимает сам пациент. Каждый из неврологических феноменов - гиперкинезы, дистония, неукротимые боли и т.д. - виден только у бодрствующего больного и исчезает во время сна или под наркозом.
Само вмешательство проводится на различных подкорковых структурах, которые участвуют в реализации нарушенных болезнью функций. Компьютерная или магнитно-резонансная томография помогают определить положение этих структур во внутримозговом пространстве. Точно попасть в структуру-мишень позволяет закрепляемый на голове стереотаксический аппарат. Однако выбрать наиболее важные цели в каждой их этих мишеней можно лишь с помощью пробных диагностических воздействий, где обязательно участие бодрствующего больного. Поэтому он, находясь в ясном сознании, является и главным участником операции, и судьей, оценивающим эффективность хирургического воздействия.
Наряду с нейростимуляцией весьма широко применяют метод постоянного строго дозированного введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство спинного мозга при тяжелых спастических и болевых синдромах.
- Какие технологии сегодня доминируют в функциональной нейрохирургии?
- Интенсивное развитие микроэлектроники привело к тому, что в последние десятилетия в клинической практике все более широко стала применяться хроническая лечебная электростимуляция (нейростимуляция) корковых и подкорковых структур головного мозга, проводящих путей и ядер спинного мозга, а также периферических нервов. Имплантируемый генератор или приемник через внутримозговой или эпидуральный электрод оказывают импульсное воздействие на заранее выбранные структуры нервной системы. Данные устройства позволяют оказывать дозированное импульсное воздействие на ткани с оптимальной частотой, амплитудой, длительностью импульса, полярностью и комбинацией электродов. Все параметры при необходимости можно изменять с помощью наружного программатора. Используя этот метод, можно получать желаемые клинические эффекты, практически не разрушая ткани. К недостатками полностью имплантируемых устройств относится постепенное истощение элемента питания, что через некоторое время (7-10 лет) может потребовать реимплантации подкожного генератора импульсов.
Механизм действия этого метода до конца не изучен. Существует несколько теорий: нейрофизиологический блок проведения патологической импульсации, изменение характера патологического функционирования некоторых структур, изменение баланса нейромедиаторов, нейропротекторная теория и т.д.
Минимальная травматичность метода позволяет осуществлять одномоментное вмешательство на структурах обоих полушарий головного мозга.
- Ваше отношение к нейротрансплантации и стволовым клеткам?
- Эти методы еще не готовы к клиническому применению, и не только в России, но и в развитых странах. Внедрение их в клиническую практику должно происходить весьма осторожно.
Наш институт в течение 10 лет участвовал в международной программе NECTAR по изучению эффективности клинического применения трансплантации эмбриональной нервной ткани в головной мозг пациентов с болезнью Паркинсона. Все девять европейских клиник, включая наш институт, работали по единому очень жесткому протоколу. В каждой из них за этот период было оперировано от шести до 18 больных. Все результаты поступали в международный банк данных, где тщательно анализировались. В результате такого многолетнего анализа было установлено, что в настоящее время нейротрансплантация пока не может считаться эффективным методом лечения болезни Паркинсона.
Такой же осторожный и тщательно спланированный подход обязателен при оценке клинической эффективности других новых методов, включая клеточные технологии. Неконтролируемое применение этих методик у нас, тем более на коммерческой основе, я считаю, граничит с преступлением.
- А как вы относитесь к широкому применению стереотаксических операций при таких социально обусловленных болезнях как наркомания, алкоголизм, токсикомания?
- Данные патологии относятся к абсессивно-компульсивным нарушениям. Часть функциональных нейрохирургов оперирует этих больных. Такие операции должны проходить под строгим контролем независимых экспертов, включая представителей общественных организаций. Объектом вмешательства являются структуры лимбической системы. Искусственное изменение функции этой системы может привести к серьезным нарушениям психики.
В связи с этим в большинстве случаев за рубежом в настоящее время применяют минимально травматичные методы - нейростимуляцию. Такой подход позволяет избежать необратимых осложнений. К сожалению, у нас предпочитают производить деструкцию в лимбической системе, к тому же на коммерческой основе, при часто неоправданно расширенных показаниях. На мой взгляд, функциональная нейрохирургия не может быть магистральным путем лечения социально обусловленной патологии, такой как наркомании.
- Что сдерживает развитие и распространение функциональной нейрохирургии в России?
- В первую очередь - инертность мышления ведущих специалистов, сталкивающихся с указанной выше патологией. Так, у больных с пациентов с болезнью Паркинсона спустя 3-5 лет адекватного медикаментозного лечения развиваются (в 50-70% случаев!) специфические осложнения лечения, подчас выступающие уже на первый план. Это состояние является практически абсолютным показанием к применению хронической нейростимуляции субталамического ядра или бледного шара с двух сторон. В результате такого вмешательства снижается тяжесть как основных симптомов заболевания, требующего высоких доз препаратов, так и специфических осложнений медикаментозного лечения. Тем не менее неврологи продолжают упорно лечить больного консервативно, не понимая, что ситуация становится тупиковой. Этот определенный негативизм неврологов не является сугубо российским "заболеванием", аналогичная ситуация сложилась во многих развитых странах мира.
Другой пример - детский церебральный паралич (синдром Литтла). Нижний спастический парапарез у таких детей продолжают лечить ортопеды операциями на мышцах, сухожилиях, связках. Эти вмешательства, грубо нарушая анатомию и механику суставов ног, никоим образом не влияют на уровень спастичности.
Хроническая нейростимуляция определенных отделов спинного мозга или хроническое введение баклофена (лиоресала) в субарахноидальное пространство спинного мозга приводят к тому, что мышечный тонус нормализуется, появляется возможность формирования нормального паттерна ходьбы. В этой ситуации уже нет необходимости в ортопедических операциях.
Сдерживает развитие этого направления и высокая стоимость систем для хронической нейростимуляции. Здесь целесообразно использовать опыт европейских стран, где уже хорошо просчитана экономическая эффективность применения высоких технологий по сравнению с традиционными (подчас тупиковыми) направлениями лечения.
Необходимо дальнейшее совершенствование минимально инвазивных методов лечебного воздействия на структуры центральной и периферической нервной системы. Большой прорыв возможен в развитии дооперационной функциональной диагностики, что существенно облегчит процедуру операции. Возможно, после серьезных экспериментальных исследований стволовые клетки станут применять в клинической практике.
Важно и создание нормативных актов, обязывающих врачей на определенной стадии развития некоторых заболеваний обязательно направлять больного к функциональному нейрохирургу. Для удовлетворения потребности российских пациентов в этом виде помощи достаточно 4-5 хорошо оснащенных специализированных центров.
Рис. 1. А - контрольная краниограмма в боковой проекции с внутримозговыми электродами, расположенными в вентральном промежуточном ядре таламуса с обеих сторон; Б - выполнение теста "рисование" больным с дрожательной формой паркинсонизма - до операции; В - после операции на фоне хронической нейростимуляции таламуса с двух сторон (материал НИИ нейрохирургии РАМН).