Доктор, будь всегда настороже

В последнее время наметилась некоторая тенденция к улучшению основных эпидемиологических показателей по туберкулезу, однако в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах ситуация остается серьезной. Основное внимание фтизиатров направлено на туберкулез органов дыхания как наиболее частую манифестную форму заболевания. Вместе с тем, несмотря на относительно малую долю в общей структуре заболеваемости, туберкулез экстраторакальных локализаций не потерял своего значения. За годы работы в урогенитальной клинике Новосибирского НИИ туберкулеза (ННИИТ) я стала свидетельницей многих историй, печальных и поучительных.

Как на войне...

Когда-то давно профессор Вильгельм Давыдович Грунд назвал туберкулез почек великим мистификатором. Это выражение настолько четко отражало сущность заболевания, что тут же было подхвачено и цитировалось практически в каждой публикации, на каждой конференции.

Затем постепенно об уротуберкулезе стали забывать. Медицинскую общественность захватили другие проблемы, и вскоре туберкулез мочеполовой системы стал казаться урологам чем-то нереальным. Тем не менее число жертв этой инфекции вполне сопоставимо с потерями в крупномасштабной войне. Ежегодно от туберкулеза всех локализаций умирает 3 млн человек, причем, по данным аутопсий, туберкулезное поражение предстательной железы встречается у 77% больных с распространенными формами туберкулеза легких (И.С. Камышан и соавт., 1986).

Согласно поныне действующему приказу Минздрава СССР № 579 от 21.07.88, ответственность за распознавание туберкулеза мочеполовой системы лежит на врачах общей лечебной сети. Однако из-за отсутствия четких, однозначных, патогномоничных симптомов, изменчивости клинической картины его порой трудно даже заподозрить.

Если в так называемую доантибактериальную эру все было ясно - лихорадка, боль, пиурия, гематурия, дизурия, то есть ярко выраженный набор урологических симптомов, то в 70-80-е годы прошлого века, особенно в благополучных в отношении климата и эпидобстановки территориях, произошел патоморфоз туберкулеза. Клинические проявления стали стертыми, течение - вялым, благоприятным. Появилась возможность выполнять органосохраняющие и пластические операции. В это время В.Грунд и написал свою знаменитую книгу "Ошибки в диагностике и лечении туберкулеза органов мочеполовой системы" (1975), в которой делал упор на сходстве симптоматики уротуберкулеза и мочекаменной болезни, пиелонефрита, опухоли почки и т.д. и принципиально не останавливался на случаях поздней диагностики вследствие отсутствия соответствующей настороженности у врачей.

Нынче ситуация иная: современные диагностические возможности позволяют с высокой степенью точности распознавать инфекцию, однако гораздо сложнее стало ее заподозрить, ибо порой совершенно никаких предпосылок к тому нет. Мне хотелось бы напомнить врачам обо всем многообразии данного заболевания.

Скрывающаяся болезнь

Примером латентного течения туберкулеза мочеполовой системы может служить история А. 32-летняя А. - доярка в неблагополучном по туберкулезу хозяйстве. Что называется, сам Бог велел быть настороже! Однако, когда она, беременная третьим ребенком, пришла в женскую консультацию вставать на учет и, как полагается, сдала мочу на анализ, обнаруженную лейкоцитурию объяснили загрязнением влагалищными выделениями. Тем более что А. никаких жалоб не предъявляла. Женщине порекомендовали пересдать мочу после тщательного туалета половых органов и при этом вновь нашли лейкоцитурию. До самых родов у А. сохранялась лейкоцитурия, и до самых родов она выслушивала замечания акушерки по поводу несоблюдения правил гигиены.

Срочными родами без осложнений А. разрешилась доношенной девочкой. А на вторые сутки  у родильницы поднялась температура до 400С, появились интенсивная боль в поясничной области, почечная колика справа. В родильном доме пиурию вкупе с жалобами расценили правильно и мгновенно перевели А. в урологическое отделение областной больницы. Там первым делом выполнили хромоцистоскопию: слева индигокармин показался на 10 минуте, справа его не было в течение 15 минут. Попытка провести катетер оказалась безуспешной, поэтому пациентке  наложили нефростому. В моче скопически обнаружены микобактерии туберкулеза (МБТ). Впоследствии получен сплошной рост чувствительного ко всем препаратам возбудителя. При типировании установлен бычий вид микобактерии. Рентгенологически - поликавернозный двусторонний нефротуберкулез с резким снижением функции обеих почек. Самое энергичное лечение позволило лишь продлить жизнь больной на три года, после чего она умерла на фоне нарастающей почечной недостаточности. Трое детей (младшей девочке было всего три года) остались без матери.

История не знает сослагательного наклонения, но почему-то кажется, что, если бы А. вовремя была направлена к урологу, таких трагичных последствий можно было бы избежать.

Острое течение нефротуберкулеза

 Примером острого течения нефротуберкулеза может служить история болезни З., 36 лет. Двое здоровых детей, благополучная семья. З. с мужем работали на промышленном предприятии, где к диспансеризации подходили строго. Женщина никогда не предъявляла никаких жалоб, отклонений в анализах не находили, флюорограммы также были без патологии. Через два месяца после очередного профосмотра, где З. была признана практически здоровой, на фоне полного физического благополучия с кратковременным  продромальным периодом (сутки) развилась лихорадка с потрясающими ознобами, возникли головная боль, слабость. Участковый врач поставил диагноз "ОРЗ" и назначил соответствующее лечение. На третий день появились боль в поясничной области, дизурия, макрогематурия. К счастью, эти симптомы насторожили врача. При детальном расспросе он выяснил, что месяц назад у  пациентки был тесный семейный контакт с больным туберкулезом дедушкой, который приезжал погостить из деревни.

Женщину срочно доставили в ННИИТ, где в первые же дни обнаружили микобактериурию. На экскреторных урограммах функция левой почки отсутствовала до 6 часов наблюдения. На ретроградной пиелограмме - множественные полости распада. Интенсивная полихимиотерапия стабилизировала состояние пациентки. Ввиду бесперспективности консервативного лечения была выполнена нефрэктомия. Гистологически - экссудативный тип туберкулезного воспаления.

Сочетанные патологии 

Весьма затрудняет диагностику одновременное развитие нескольких заболеваний. Приведем в качестве иллюстрации сочетанного поражения почки туберкулезом и мочекаменной болезнью историю З., 30 лет, у которой впервые лейкоцитурия была выявлена во время беременности. После родов, естественно, ей некогда было заниматься собой, однако через год с удручающей периодичностью стала повторяться почечная колика. Больная прибегала к скорой медицинской помощи. После купирования колики давала себе честное слово завтра же пойти к врачу, но  не с кем было оставить маленького ребенка. Наконец боль в области почки стала нестерпимой. З. была госпитализирована в урологическое отделение, по урограммам диагностировали мочекаменную болезнь. Предложили было хирургическое лечение, но из-за сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы от операции воздержались и выписали пациентку под наблюдение уролога поликлиники, рекомендовав фитотерапию.

В течение шести месяцев у больной сформировался абсцесс, а затем и свищ поясничной области. Тут уже на сопутствующую патологию внимание обращать не стали, выполнили нефрэктомию. Гистологически оказался прогрессирующий нефротуберкулез в сочетании с мочекаменной болезнью (коралловидный камень).

Кто виноват в сложившейся ситуации? Семейные обстоятельства пациентки? Или недостаточная настойчивость лечащего врача, в результате которой в семье, имеющей маленького ребенка, долгое время жила больная с открытой формой туберкулеза?               

Наиболее сложную категорию представляют пациенты, страдающие одновременно раком и туберкулезом. Ранее рак и туберкулез считались антагонистами. На основании этого постулата была создана методика лечения рака мочевого пузыря путем инстилляций вакцины БЦЖ. К сожалению, в последнее время учащаются случаи одновременного поражения органов мочеполовой системы опухолью и туберкулезом.

В., 68 лет, имевшая ранее контакт с больным туберкулезом, обратилась к урологу поликлиники с жалобами на боль в поясничной области, учащенное болезненное мочеиспускание, кровь в моче по типу "мясных помоев". При амбулаторном обследовании выявлены анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ (58 мм/час), пиурия и гематурия. С подозрением на туберкулез почек пациентку направили в ННИИТ. На урограммах справа патология не выявлена, слева обнаружены деструкция верхней и нижней чашечек, плотные тени в нижнем полюсе, которые логично расценили как обызвествление туберкулезных очагов. В течение первого месяца диагноз был подтвержден бактериологически. На компьютерной томограмме отчетливо видно округлое образование с краевым обызвествлением, первоначально рассматривавшееся как отшнурованная каверна.

Однако смущало нетипичное течение заболевания: на фоне полихимиотерапии держалась высокой СОЭ, сохранялась и даже нарастала анемия, что никак нельзя было объяснить интенсивностью гематурии. Цитологическое исследование самостоятельно выпущенной мочи было не информативным, в то время как в моче, полученной при катетеризации левого мочеточника, обнаружены раковые клетки. Учитывая сочетанность патологии, соматическое состояние, возраст больной и  другие факторы., выполнена нефрэктомия. Гистологически - активный нефротуберкулез, светлоклеточный рак почки, развившийся на месте старой каверны.

О пользе дополнительных обследований

Следующая история показывает, к чему приводит неполное обследование (пациентка заведующего фтизиоурологическим отделением Тюменского противотуберкулезного диспансера кандидата медицинских наук С. Фатеева).

Молодая женщина, жительница Сургутского района, в 1995 г. обратилась к врачу по поводу учащенного болезненного мочеиспускания. Имеющиеся жалобы в сочетании с пиурией доктор счел достаточным основанием для диагноза "хронический цистит". Назначили антибактериальное лечение - эффекта не было. Поменяли антибиотик - вновь безрезультатно. Добавили еще один -  успех тот же. Магические слова "хронический цистит", по-видимому, заворожили врача, и он не утруждался проведением какого-либо дополнительного обследования. Вплоть до 1997 г., когда у больной появилась макрогематурия. Диагноз "расширили" - теперь пациентка получала все то же стандартное антибактериальное лечение, но уже по поводу хронического пиелонефрита. Поскольку положительной динамики по-прежнему не было, в 2000 г. больную госпитализировали в терапевтическое отделение местной больницы, а в 2001-м - в урологическое. Правда, врачи стационара тоже не сочли нужным выполнить экскреторную урографию. Только через семь лет после первичного обращения (!) пациентку наконец направили на консультацию в противотуберкулезный диспансер. Очень быстро в моче был получен рост МБТ. К тому времени женщина уже находилась в тяжелом состоянии - лихорадка, анемия, ХПН III ст. На урограммах справа чашечно-лоханочная система представлена в виде множественных полостей, слева функции почки нет. На снимке легких в 1-2-м сегменте видны интенсивные кальцинированные очаги с четкими контурами, расположенные группой. УЗИ почек - множественные полости обеих почек.

От ошибок не застрахован никто?

Приведу также несколько примеров ошибочной трактовки симптомов туберкулеза предстательной железы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы - излюбленная маска туберкулеза простаты у пожилых мужчин. Нередко наблюдается и сочетание этих заболеваний.

В стандартный комплекс обследования пациента с заболеванием предстательной железы входит ТРУЗИ, в показанных случаях дополненное допплерографией. К сожалению, не только допплерография, но и банальное трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы выполняется не всегда.

Вот, к примеру, история Н. Пять лет он наблюдался у уролога по поводу учащенного болезненного мочеиспускания, периодически отмечал макрогематурию. Однажды, еще при первичном приеме, проведя Н. ректальное исследование, врач обнаружил увеличенную простату, поставил диагноз "доброкачественная гиперплазия" и назначил альфа-блокаторы. Какое-то облегчение они больному, вероятно, приносили, но тем не менее полностью жалобы не снимали. Поэтому с завидным постоянством, не реже раза в месяц, Н. появлялся у своего уролога и требовал помощи. Только через пять лет доктор огорчился отсутствием эффекта от лечения настолько, что направил Н. на стационарное обследование. УЗИ простаты - каверны в обеих долях, УЗИ почек - множественные каверны в левой почке, экскреторные урограммы - нефункционирующая левая почка, посев мочи - сплошной рост МБТ. К счастью, чувствительной ко всем препаратам, так как больной антибактериальное лечение не получал, принимал только альфа-блокаторы.

Иногда к поздней диагностике приводят не только отсутствие соответствующей настороженности,  но и формальный подход к ведению больного, отсутствие тщательного анализа данных анамнеза и клинической картины.

История П. Под Новый год, направляясь домой обремененным подарками и елкой, он поскользнулся, упал, сильно ушиб копчик. В травмпункте перелом не обнаружили, посоветовали ограничить нагрузку.

После праздника П. отметил появление преходящей тупой ноющей боли в мошонке, связал ее с недавним падением и посчитал, что со временем все пройдет само собой. Однако боль в мошонке не исчезала, напротив, она усилилась, приобрела постоянный характер (больной не мог сидеть на стуле). 20 января П. все же решил обратиться к врачу и взял талон на прием к терапевту. Врач, не дав страждущему П. даже показать больное место, тут же направила его к хирургу. Даже не направила, а велела сходить, что, понятно, означало необходимость добыть заветный талон к узкому специалисту. Хирург, в свою очередь, отправил больного к урологу. Учитывая необходимость записи в регистратуре, это еще более удлинило путь пациента к нужному специалисту. К сожалению, "нужный доктор" тоже оказался не на высоте, расценив имеющиеся изменения как водянку оболочек яичка и назначив почему-то консервативное лечение. По собственной инициативе пациент сходил на УЗИ, где выявили уплотнение яичка и придатка. Правда, на тактике лечения это не сказалось, до конца марта уролог поликлиники терпеливо ожидала обратного развития "водянки". Левая половина мошонки была увеличена до размеров примерно 10х15 см, яичко с придатком пальпировались в едином конгломерате. Интенсивность боли несколько снизилась, больной ходил на работу. Никаких других жалоб в это время он не предъявлял.

В апреле пациента все же направили в стационар муниципальной больницы, где  выполнили орхэктомию. Гистологически - туберкулез. Срочно перевели в НИИ туберкулеза, где были установлены также кавернозный туберкулез левой почки с бактериовыделением, туберкулез простаты и семенных пузырьков с очагами обызвествления.

То есть у  больного уже давно был генерализованный мочеполовой туберкулез, который никак себя не проявлял до воздействия провоцирующего агента - травмы. Обратите внимание, что и после обострения туберкулезный орхоэпидидимит протекал торпидно, без лихорадки, без интоксикации, с умеренной выраженностью болевого синдрома, что позволяло  пациенту ходить на работу.

А теперь самый интересный момент - оказывается, П. в детстве перенес туберкулез позвоночника и легких, несколько лет лечился, в легких остались кальцинаты, что отчетливо видно на флюорограмме. Следовательно, логично предположить одномоментное поражение туберкулезом всего организма. Более манифестный туберкулез легких и костей был диагностирован, а локализацию в мочеполовой системе у юного П.  просмотрели. Таким образом, минимальная настороженность в отношении туберкулеза и вдумчивый анализ тщательно собранного анамнеза позволили бы легко установить туберкулез в ранней стадии обострения, сделали бы ненужной  радикальную операцию и предотвратили общение окружающих со страдающим открытой формой туберкулеза.

История Г., 51 г. Два года назад перенес туберкулезный плеврит, который был благополучно излечен. В мае 2003 г. на фоне полного здоровья, без каких-либо провоцирующих моментов вроде злоупотребления алкоголем или переохлаждения, проснулся утром от сильной боли в мошонке. К 12 часам температура поднялась до 400С, появился озноб. Со слов больного, левая половинка мошонки увеличилась в размере буквально на глазах, прикосновение к ней причиняло нетерпимую боль. Скорая помощь доставила Г. в стационар, где поставили диагноз "острый эпидидимит". В течение суток проводили массивную антибактериальную и противовоспалительную терапию, после чего выполнили эпидидимэктомию. Состояние больного сразу улучшилось, рана зажила первичным натяжением. Патоморфологическое заключение - острое гнойное воспаление.

Через два месяца на фоне 48-часового продромального периода развилась клиника острого эпидидимита справа. Пациент обратился к другому врачу, который принял во внимание перенесенный туберкулезный плеврит, а также тот факт, что больной в течение двух лет безуспешно лечится по поводу простатита, и направил Г. в ННИИТ.

При поступлении - слева яичко обычных размеров и консистенции, пальпация безболезненна. Справа яичко не изменено, придаток увеличен примерно до размеров яичка, бугристый, плотный. Пальпация малоболезненна.

На уретрограмме - каверна простаты. При пересмотре микропрепаратов удаленного в ЦРБ придатка обнаружен туберкулез. Позднее в секрете простаты получен рост МБТ, чувствительной ко всем препаратам.

На фоне комплексной этиопатогенетической терапии динамика со стороны status localis  не отмечена, что послужило основанием к выполнению эпидидимэктомии. Придаток представлял собой плотную пиогенную капсулу с жидким казеозом.

Как  видим, налицо два просчета. Во-первых, недостаточная квалификация патоморфолога не позволила ему увидеть туберкулез,  во-вторых, отсутствие настороженности у уролога. Казалось бы, пациент недавно перенес туберкулезный плеврит (кстати, вероятно, в то же время сформировалась и каверна простаты), долгое время безуспешно лечится по поводу простатита... Хотя уролога трудно упрекнуть - он имел на руках гистологическое заключение, отвергающее туберкулез.

Распознать болезнь непросто, но специалистам по силам

В заключение хочу еще раз подчеркнуть, что возможности современной медицины позволяют диагностировать туберкулез мочеполовой системы у любого пациента, даже на самом раннем этапе развития заболевания. Надо только, чтобы  он своевременно попал к фтизиоурологу.

Для раннего выявления туберкулеза легких существует флюорография. Диагностика туберкулеза мочеполовой системы таким методом не располагает. Вы убедились, что не только распознать - даже заподозрить уротуберкулез бывает непросто. Тем не менее есть категория лиц, в обязательном порядке подлежащих обследованию на туберкулез мочеполовой системы. Это  пациенты с  хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, имеющие или имевшие контакт с туберкулезной инфекцией, пациенты с пиурией, особенно бессимптомной,  гематурией и/или гемоспермией, больные эпидидимитом в сочетании с хроническим пиелонефритом и/или простатитом, хроническим циститом в сочетании с хроническим пиелонефритом, милиарным, диссеминированным, фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, а также казеозной пневмонией диссеминированного генеза.

В регионе, неблагополучном по туберкулезу, а тем более в условиях его эпидемии рекомендуется схема ведения больных с неосложненными инфекциями почек и мочевого пузыря, исходя из принципа "Не навреди".

В день обращения, до проведения какого-либо обследования, в качестве эмпирической терапии можно назначить пиобактериофаг, монурал, гентамицин в комбинации с фурадонином, амоксиклав (ранклав), цефтриаксон (офромакс). В качестве лекарственных средств, усиливающих эффективность антибактериальной терапии, а в ряде случаев ее заменяющих, следует рассматривать препараты, лечебный эффект которых обусловлен стимуляцией Т-клеточного иммунитета, повышением продукции эндогенного интерферона и созданием высокого уровня IgA в моче (Tammen H., 1990).

В клинический минимум обследования непременно должны входить флюорография органов грудной клетки и посев мочи не только на микрофлору, но и на МБТ, желательно трехкратный. После сдачи больным мочи на бактериологическое исследование при отсутствии эффекта можно назначить фторхинолоны.

Почему мы настаиваем на такой схеме? За 10-14 дней первого курса лечения врач сможет либо исключить туберкулез легких, либо подтвердить этот диагноз. В таком случае дальнейшим лечением пациента должен заниматься фтизиатр в содружестве с фтизиоурологом. Кроме того, начав терапию с антибактериальных препаратов первой линии,  доктор  имеет возможность применить в дальнейшем более сильный (но, как правило, и более опасный!) антибиотик резерва - в случае неэффективности предшествующей терапии. Я понимаю, всегда есть соблазн назначить сразу более мощное лекарство, чтобы быстро получить эффект. Но тогда нечем будет заменить его в случае развития побочных реакций, непереносимости или осложнений.

Туберкулез мочеполовой системы многолик и коварен, но обуздать это опасное заболевание в наших силах.

Екатерина КУЛЬЧАВЕНЯ,

доктор медицинских наук,

профессор,

главный научный сотрудник ННИИТ.