Ахиллесова пята

Как известно, в основе схемы управления здравоохранением СССР лежал принцип централизованного нормирования медицинской деятельности. Однако характерная для распределительной экономики практика строить нормативно-финансовую базу "сверху вниз" с удивительной настойчивостью внедряется и в новую страховую систему отношений. Во многом это продиктовано особенностями реформирования отрасли. Ведь, с одной стороны, в России давно осуществлено законодательное оформление принципов ОМС. Но с другой - сторонники негосударственного здравоохранения пока не смогли преодолеть традицию прямых гарантий государства перед населением, государственной монополии на средства производства и некоммерческой формы изъятия страховых ресурсов через единый социальный налог и бюджет. Следствием такого положения стало появление уникальной системы "государственно-коммерческого" страхования, породившей не менее специфическую схему финансового менеджмента и тарификации медицинских услуг.

В итоге вместо механизма ценообразования, направленного на компенсацию расходов ЛПУ по обеспечению страховых обязательств государства, власть вынуждена использовать малопонятные нормативы финансирования, полученные путем централизованного распределения имеющихся средств на некие условные финансовые единицы ("души", "посещения", "койко-дни", а то и просто заработную плату, хозрасходы и пр.). В ситуации, когда тарифы приходится подгонять под бюджет, степень обеспечения гарантий государства становится единственной переменной составляющей в той сложной финансовой формуле, с помощью которой балансируется экономика здравоохранения. Это исключает возможность использования традиционного для демократических стран способа формирования бюджета отрасли на основе объективных показателей стоимости страховых обязательств перед населением.

Помогать не значит обслуживать

Итак, главной особенностью сложившейся в РФ "рыночной модели" здравоохранения является необычный для мировой практики метод балансирования возможностей и обязательств государства и вытекающий из этого алгоритм принятия решений. В правовом государстве при недостатке средств органы власти, скорее всего, будут искать источники пополнения бюджета или, в крайнем случае, уменьшат объем страховых обязательств. В России же они просто изменят нормативы финансирования больниц. Однако отличие не только в этом. Основная проблема - в сложившейся психологии управления, затрудняющей использование тонких механизмов экономического стимулирования полезных тенденций в развитии отрасли. Начнем с философии этого вопроса.

Концепция охраны здоровья, известная на Западе как модель Семашко, стала в свое время для многих примером комплексного системного подхода в развитии отрасли. Существенным недостатком, пожалуй, было лишь то, что в советской системе здравоохранения не было четко ранжированной схемы государственных обязательств, а отсутствие рынка медицинских услуг позволяло обходиться общими гарантиями типа "бесплатное лечение заболеваний и травм". При наличии единого производителя услуг (государственная система здравоохранения) практически не было потребности и в точном определении термина "медицинская помощь" относительно конкретного понимания роли и места государства при ее предоставлении больному. Другими словами не было отдельно выделенного понятия "медицинская помощь" со стороны государства, так как фактически любая помощь пациентам в больницах автоматически предоставлялась от имени государства.

Хотя официальной характеристики понятия "медицинская помощь" в тот период не существовало, по сложившейся практике, этот термин можно было бы условно охарактеризовать, как "деятельность, направленную на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов и состоящую из совокупности медицинских, профилактических, оздоровительных услуг и лекарственного обеспечения". (Определение заимствовано мною из нового законопроекта "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".) Такое всеобъемлющее, но достаточно абстрактное понимание размеров "помощи" не противоречило условиям тоталитарного государства, поскольку медицинское обслуживание населения имело монопольный государственный характер. Поэтому фактический объем обслуживания по столь неограниченным гарантиям на самом деле определялся не формальными правовыми актами, а сложившейся практикой и реальными возможностями государственной лечебно-профилактической сети.

В правовом рыночном государстве такое положение становится неприемлемым. При современном экономическом состоянии отрасли понятие "помощь государства" (в том числе и медицинская) должно быть совершенно конкретным, а термины "бесплатное лечение" или "бесплатная медицинская (оздоровительная, реабилитационная) услуга" - подразумевать конкретные обязательства государства по поддержке своего гражданина в каждом конкретном случае, а не отражать желание самого пациента или субъективные представления "потребности" у врачей или медицинских администраторов. В правовых экономических отношениях нельзя смешивать такие понятия, как "общие потребности больного" и "гарантированная помощь государства", на которую пациент может рассчитывать при удовлетворении этой потребности. Так как это далеко не всегда означает одно и то же.

Демократическая модель общества основана на приоритете личности, то есть восприятии человека не просто как потребителя организованных государством оздоровительных и лечебных мероприятий, а прежде всего в качестве свободного и ответственного хозяина своего здоровья. Главная функция государства при этом - не обеспечивать, а помогать человеку в обеспечении условий для сохранения своего здоровья. При этом помощь распространяется в первую очередь на тех, кто больше всего в ней нуждается.

Чтобы не нарушать требования Конституции, нам необходимо, наконец, определиться с понятием "медицинская помощь со стороны государства" в его официальном значении и грамотно сформулировать условия и порядок ее предоставления. А в стандартизации исходить из того, что реальные страховые обязательства должны иметь конкретную экономическую и технологическую основу, а не регламентироваться такими абстрактными философскими категориями, как "бесплатное лечение", "помощь при родах", "реабилитация после инфаркта миокарда" и т.п. Если мы придем к пониманию медицинской помощи как конкретной формы компенсации ущерба здоровья граждан со стороны государства (а не возможной формы удовлетворения потребностей пациента со стороны ЛПУ), можно будет говорить о размерах компенсации, зависящих от нуждаемости застрахованного и возможностей государства.

Базовые функции государства

Исторический опыт убеждает в том, что тип социальной страховой триады, который применяется в той или иной стране (пенсионное обеспечение, медицинское обслуживание, социальное страхование) в основном зависит от базовых функций государства. Применительно к сфере здравоохранения вид страховой модели (государственное страхование, всеобщее обязательное коммерческое (негосударственное), обязательное коммерческое для отдельных категорий граждан, коммерческое частное (добровольное) и т.п.) определяется тем, какая сторона выступает в качестве страхователя. При этом государство может использовать четыре варианта своего участия в обеспечении граждан медицинской и оздоровительной помощью:

Гарантировать государственный контроль и защиту населения от некомпетентного вмешательства в здоровье граждан на свободном коммерческом рынке медицинских и страховых услуг, а также обеспечивать медицинской помощью отдельные категории населения (высшие государственные служащие, военнослужащие, роженицы, лица с психическими и инфекционными заболеваниями) за счет собственных фондов (модель США).
Гарантировать обязательность применения страховой защиты наемным работникам и членам их семей со стороны работодателей и внебюджетных фондов и контролировать соответствие фактических объемов страхового возмещения нормативным (негосударственная модель ОМС).
Гарантировать страховую защиту всем гражданам (или их отдельным категориям) в объеме принятых государственных обязательств с размещением государственного заказа в ЛПУ любой формы собственности (модель государственного страхования - ГМС).
Непосредственно обеспечивать всех граждан всеми основными видами медико-профилактической и оздоровительной помощи на собственной лечебной базе (модель государственного здравоохранения - ГЗ).

Переход от тоталитарной системы к правовым экономическим отношениям невозможен без принятия принципиального решения относительно базовых функций государства, которые могут носить преимущественно разрешительный (модель КМС), контролирующий (модель ОМС) или обеспечивающий (модели ГМС и ГЗ) характер.

От функции государства во многом зависит структура управляющих органов. Так, в США, где преобладают "разрешительные" функции, органы управления здравоохранением в основном представлены службами лицензирования и госсанэпиднадзора. В государствах с ОМС (Германия, Франция, Нидерланды, Япония и др.) существенный объем работы добавляют функции текущего контроля над коммерческой страховой системой и ее нормативно-методического обеспечения. В странах с государственными моделями здравоохранения (Великобритания, Норвегия, Италия, Канада, Швеция, ОАЭ, Куба), где финансовые ресурсы (система ГМС) и лечебная сеть (система ГЗ) находятся в непосредственной юрисдикции государства, главная задача государственных органов управления - отвечать за производство и обеспечение населения всеми видами гарантированной помощи. При такой организационно-правовой конструкции власть в пределах своих конституционных обязательств уже самостоятельно осуществляет функции единого заказчика лечебно-оздоровительных мероприятий. Поэтому система управления общественным сектором представлена двумя независимыми государственными вертикалями заказчика и исполнителя.

В России реформирование медицинской отрасли осуществлялось с отступлением от этих принципов, и шло по пути создания особой, "бюджетно-страховой" системы отношений. Уникальность такой модели состоит в том, что впервые в мировой практике власть, сохранив в государственной собственности лечебную сеть и некоммерческую форму изъятия страховых финансовых ресурсов, добровольно отказалась от прямого финансирования государственных ЛПУ и передоверила эту функцию коммерческим посредникам. Но при этом формально сохранила "обеспечивающие" конституционные обязательства государства.

Если попробовать оценить реальные возможности отечественной системы управления в поддержании обеспечивающих функций государства, то придется признать, что разработчики Программы государственных гарантий были поставлены перед сложной проблемой. Особенно трудно в условиях бюджетно-страховой системы выйти на логичную схему формулирования конкретных форм государственной поддержки населения и нормирования медицинской деятельности. Ведь с потерей функции заказчика возможности государства в управлении финансовой и лечебной базой уже не распространяются дальше "подушевых" страховых нормативов, в соответствии с которыми осуществляется передача государственных финансовых ресурсов коммерческим страховщикам.

В этих условиях государство уже не способно обеспечивать население бесплатной помощью даже на принципах ГМС. Но оно не в состоянии передать обеспечивающие функции и страховой системе. Ведь для работы по правилам ОМС страховщики должны иметь доступ к прямым рыночным взаимоотношениям с работодателями и ЛПУ, а финансовая база и лечебная сеть остаются в государственной собственности.

Думаю, именно по этой причине Программа государственных гарантий у нас построена не на основе "прав человека", а по принципу "хозяйственных юрисдикций", по которым распределяются финансовые потоки. В итоге государственные гарантии распадаются на малопонятные для населения разновидности медицинской помощи, часть из которых можно получить бесплатно, другие (цитирую) "в рамках базовой программы ОМС", а третьи - "за счет средств бюджетов всех уровней". При этом нормативы объемов помощи и "финансовых затрат на единицу объема" скорее похожи на рекомендации страховщикам, чем обязательства государства перед ЛПУ и населением по конкретному технологическому наполнению той или иной услуги.

Да и как можно сформулировать единые стандарты предоставления бесплатной помощи гражданам и перейти на современные методы тарификации комплексных услуг ЛПУ, если отдельные компоненты этих услуг теперь заказываются и финансируются из разных источников? После отмены схемы единого заказчика даже примитивный сметный принцип финансирования выглядит для больниц существенным прогрессом в системе государственных гарантий. Ведь сейчас приходится искать конкретного хозяина государственных обязательств отдельно по каждой статье бюджетной классификации.

Государственно-коммерческая система управления

Итак, одной из особенностей реформы российского здравоохранения можно считать переход на частично децентрализованную государственно-коммерческую схему управления, в которой административное и финансовое посредничество становится не только законным, но и обязательным. Главной характеристикой подобной модели хозяйственных отношений является отсутствие единого заказчика здравоохраненческих мероприятий и многоступенчатая система распределения ответственности перед ЛПУ и населением. При такой организационно-правовой конструкции государство по-прежнему сохраняет функции нанимателя медицинского персонала, стремится поддерживать воспроизводство средств производства и "обеспечивающие" гарантии перед населением. Однако реальная хозяйственная деятельность большинства государственных ЛПУ уже попадает под финансовый менеджмент коммерческих страховщиков, обслуживающих системы ОМС и ДМС. Причем в отношении трудовых коллективов именно эти структуры выступают в качестве реальных заказчиков и работодателей.

Существенное влияние на схему управления финансовыми и материальными потоками оказывают дополнительные распределительные системы фондов ОМС, Пенсионного фонда, Фонда социального страхования и местных администраций. Да и сами коллективы ЛПУ в части платных услуг давно уже выступают в качестве независимых доходополучателей и используют неподконтрольные органам госуправления схемы внутреннего менеджмента и распределения прибыли. Все это резко снижает дееспособность государства в управлении финансовой системой здравоохранения, а в сфере имущественных отношений приводит к фактической приватизации большой части медицинской деятельности без реального разгосударствления лечебной сети.

Необходимо признать, что переход на негосударственную схему страхования при сохранении ключевых обеспечивающих функций государства стал результатом своеобразного компромисса интересов власти и бизнеса в наиболее сложный для страны период. Однако суть нового законопроекта "Об обязательном медицинском страховании в РФ" уже не дает основания усомниться в перспективе сохранения такой формы распределения полномочий и в будущем. В этом есть своя логика. Финансовое и административное посредничество при отсутствии прямой персональной ответственности за рентабельность системы в целом - самая выгодная форма взаимодействия субъектов страхования, если, конечно, не учитывать положение самих застрахованных, а также медработников, не имеющих доступа к источникам дополнительных доходов.

Органы государственной власти и страховые фонды в таких условиях избавлены от низовых обеспечивающих функций и несут ответственность лишь за выполнение ими же утвержденных нормативов финансирования СМО и ЛПУ.

Страховщикам уже не нужно бороться за то, чтобы размеры финансирования ОМС соответствовали фактической стоимости страховых обязательств, что было бы обязательным условием их выживания в реальной страховой системе. Не нужно искать подрядчиков, которые согласились бы работать по заведомо убыточным тарифам на услуги. Ведь обеспечение гарантий по ОМС формально отнесено к разряду государственных обязательств, а значит, является прямой обязанностью лечебной сети. В этих условиях страховщикам приходится конкурировать не столько за клиента, сколько за доступ к государственным финансовым ресурсам. Поэтому сложившийся в РФ рынок страховых услуг правильнее было бы характеризовать как рынок административных предпочтений.

Обращает на себя внимание и то, что в российском законодательстве на фоне сложной и во многом запутанной схемы обеспечения гарантий населению механизмы, гарантирующие доходность работы СМО и их доступ к коммерческому использованию лечебной базы проработаны достаточно предметно. В соответствии с этими правилами убыточность ОМС не только не влияет на размеры комиссионных, но и дает возможность иметь дополнительные доходы от легализации платежей через ДМС в бесплатном секторе здравоохранения.

Несоответствие официальных функций реальным экономическим мотивациям прослеживается и в формально некоммерческих секторах страховой системы. Не думаю, что известие о том, что государство решило восстановить прямые обеспечивающие функции в системе страхования населения, вызвало бы у руководителей органов госуправления, социальных фондов и главных врачей больниц только положительные эмоции. Ведь в этом случае пришлось бы запретить "натурализацию" субвенций и бюджетных дотаций, взять под контроль все источники доходов ЛПУ и привести государственные обязательства в полное соответствие с реальными объемами государственного финансирования.

Но главным недостатком сложившейся системы распределения функций я все же считаю то, что теперь ни один из ее участников не несет консолидированной ответственности за реальное положение дел в экономике здравоохранения, не располагает объективной статистической базой данных и не заинтересован отстаивать интересы медицинских работников и населения при формировании бюджета отрасли. По большому счету никто особенно не заинтересован (по крайней мере, материально) и в оптимизации работы лечебной сети, а тем более в развитии профилактики.

Важно подчеркнуть, что усиливающуюся децентрализацию управления экономикой отрасли в России нельзя рассматривать в качестве временной проблемы переходного периода или следствия недостаточно проработанной нормативной базы. Тем, кто все еще говорит о необходимости восстановления единой управленческой вертикали, хотелось бы напомнить, что разобщенность финансовых потоков и основанная на этом многоуровневая государственно-коммерческая схема управления лежат в основе организационно-правовой конструкции нашего здравоохранения и оформлены законодательно.

В этой связи считаю уместным обратить внимание на то, что коммерческое использование государственной лечебной базы является обычной практикой государственных систем здравоохранения многих развитых стран. В том числе и по причине недостатка государственных ресурсов. Однако это не предполагает потерю государством контроля над доходами и не служит основанием для децентрализации управления и привлечения финансовых посредников. Более того, во многих странах с развитыми правовыми системами собственникам ЛПУ запрещено допускать врачебные коллективы к распределению прибыли. И в Европе и в Америке врач получает жалование по единой схеме оценки труда независимо от того, лечил ли он человека, находящегося на социальном пособии, крупного бизнесмена или президента страны.

В странах, где государство не имеет собственной лечебной базы, для поддержки некоторых категорий населения активно используется система государственного заказа в частном секторе здравоохранения. Таким способом, например, Госдепартамент США оказывает помощь старикам и инвалидам в рамках программ "Medicare" и "Medicaid". Но ни один из коллег, с которыми мне довелось сотрудничать в рамках различных международных проектов, не смог припомнить случая, когда бы частные страховые компании оплачивали работу больниц по обеспечению государственных обязательств. И уже совсем нереальной представлялась им мысль о том, чтобы оборотные средства коммерческих СМО формировались из государственных налоговых поступлений. Помню, как один из авторитетных специалистов сказал по этому поводу буквально следующее: "Не думаю, что подобная идея могла бы прийти кому-то в голову. Но если такая схема действительно где-то существует, то могу сказать только одно - это уже не коммерция, а что-то другое".

Нестандартные подходы к стандартизации здравоохранения

В демократических странах уже давно стало аксиомой, что в важных сферах общественной деятельности введение новых законов, стандартов и правил обязательно должно сопровождаться комплексом мер, побуждающих общество к солидарному партнерству с властью при их выполнении. Идеолог демократизма Адам Смит в своей книге "Исследование о природе и причинах богатства народов" еще в 1776 г. писал: "...Главная функция государства - создать корыстный интерес для каждого гражданина и направить его в полезную для всего общества сторону".

Действительно, для правового государства было бы нелогичным, например, вводить правила дорожного движения и одновременно доходы работников дорожной полиции ставить в зависимость от числа оштрафованных. Ведь в этом случае личная мотивация инспекторов движения подталкивала бы их к тому, чтобы водители как можно чаще нарушали закон, то есть вступала в полное противоречие с вмененными тем же законом обязанностями. Этот пример наглядно демонстрирует необходимость особого режима финансирования тех форм социального обслуживания, где сами исполнители способны существенно влиять на структуру потребительского спроса. Поэтому в таких видах деятельности при использовании "гонорарных" методов тарификации услуг наиболее уязвимыми оказываются именно функции социального партнерства.

Одними из наиболее важных факторов подобного партнерства в здравоохранении можно считать принцип солидарной ответственности заказчика и исполнителя перед пациентом, а также приоритет в судебной оценке конфликтных ситуаций ценности человеческой жизни над формальными функциями чиновников. Поэтому в демократических странах органы власти очень щепетильно относятся к согласованию с врачебной корпорацией любых, даже самых второстепенных вопросов. Это важный элемент государственно-общественной системы управления. Ведь речь идет о солидарной ответственности!

Для любой цивилизованной модели здравоохранения главнейшей задачей является поиск оптимальных способов финансирования медицинской деятельности, которые бы гармонизировали плановые и рыночные начала и стимулировали врачей к поиску рациональных форм обслуживания больных. Рост социальной ответственности государства, который наблюдается в развитых демократических странах, существенно изменил правила формирования рыночных отношений в области здравоохранения. В настоящее время на Западе все большее признание получает так называемая перевернутая модель рынка медицинских услуг. Она основывается на активной конкуренции уровней общественной системы охраны здоровья, ограниченной плановой конкуренции производителей, относящихся к одному уровню обслуживания, отсутствии значимых конкурентных отношений за доступ к ресурсам отрасли со стороны потребителя.

Построение такой модели продиктовано необходимостью решения нескольких, несовместимых на первый взгляд, задач:

сохранить высокий уровень социальной защиты граждан;
блокировать естественное стремление медицинских учреждений получать финансирование по гонорарному принципу (у нас метод финансирования "в зависимости от объема и качества услуг" почему-то считается наиболее перспективным);
глубоко интегрировать работу разных уровней системы здравоохранения и при этом сохранить высокую степень конкурентных отношений между ними.

Другими словами, система финансирования должна сдерживать рост объемов лечебных услуг и стимулировать профилактику, и одновременно с этим побуждать производителей к снижению себестоимости и повышению доступности медицинской помощи при сохранении рентабельности производства.

"Распределительная" психология управления

Итак, современные системы нормирования медицинской деятельности не предполагают столь выраженной, как в других областях потребительского рынка, конкуренции производителей. Они в основном ориентированы на стимулирование конкурентных отношений между уровнями системы здравоохранения, то есть направлены на состязательность способов обслуживания пациентов. И здесь приоритет отдается таким моделям финансирования, которые поддерживают устойчивую мотивацию медицинского персонала к профилактической деятельности и, по возможности, использованию менее затратных уровней обслуживания. Межуровневая конкуренция лечебных и организационных технологий "по вертикали" способствует самопроизвольному перетоку ресурсов в наиболее оптимальные секторы системы, оптимизации структуры здравоохранения и препятствует тенденции ЛПУ к наращиванию объемов медицинской помощи.

К сожалению в РФ эти подходы пока не нашли широкого применения. Традиционная "распределительная" система стандартизации и тарификации построена по иному, если можно так выразиться, горизонтальному принципу. Она ориентирована на раздельное финансирование и нормирование технологий отдельных типов ЛПУ, например поликлиники, службы скорой помощи, интенсивного стационара, отделения медико-социальной помощи и т.п. То есть основывается на приоритете структуры, а не функции. Использование подобных стандартов способствует консервации тех способов обслуживания населения и структуры лечебной сети, которые были взяты за основу при их разработке.

Конечно, новые методики стандартизации и тарификации медицинской деятельности, которые сегодня внедряются в наше здравоохранение, уже не столь прямолинейны и примитивны, как привычная "сметно-постатейная" модель финансирования советских времен. Они начали активно разрабатываться в СССР уже во времена "нового хозяйственного механизма" и во многом стали следствием копирования американской DRG (Diagnostic Related Groups), европейской DMTS (Disease-Management) и других западных моделей. Правда, после трансформации в привычные для нас КСГ и МЭС эти системы уже мало чем напоминают оригинал.

Такой подход позволяет контролировать технологии и стимулировать экономическую конкуренцию производителей услуг, так как основывается на принципе финансирования ЛПУ по результатам деятельности. Однако он не базируется на современных представлениях о социально ориентированной модели регулируемого рынка и не может применяться для стимулирования процессов перманентной оптимизации структуры обслуживания. А это сегодня считается главным требованием теории рационального экономического управления такими сложными нелинейными биосоциальными системами, какой, в частности, является здравоохранение.

В РФ и при страховой системе взаиморасчетов власть по-прежнему применяет централизованный способ формирования тарифов на основе жестких технологических алгоритмов (шаблоны лечения) и единых нормативов стоимости. При этом финансирование лечебных учреждений напрямую зависит от количества услуг и точности выполнения предписаний стандарта медицинских технологий. Это приводит к экономической заинтересованности врачей ориентировать свою работу на рост объема помощи и строгое выполнение стандарта, а не на поиск наиболее оптимальной схемы обслуживания в зависимости от особенностей конкретного случая. В итоге искусство врачевания подменяется искусством действовать по шаблону, а врачи становятся экономически заинтересованными в том, чтобы люди чаще болели.

Думаю, в этой связи уместным будет привести мнение президента Союза врачебных палат Германии профессора Йорга Хоппе, который в свое время так точно охарактеризовал пороки тарификации по Disease-Management, как будто заранее предвидел, с какими проблемами столкнется здравоохранение России, где, в отличие от стран Западной Европы, подходы чиновников и страховщиков к тарификации медицинских услуг не имеют противовеса в лице врачебных ассоциаций и обществ потребителей.

"Экспертократы" хотят только одного: любой ценой создать государство кассового снабжения, провести схематизацию медицинской помощи и безоговорочную экономизацию здравоохранения. Коварство этой идеологии в том, что деятельность врачей определяется едиными алгоритмами лечения; одновременно мы должны защищать свою позицию в этом хаотическом соревновании результатов. Что тогда останется от свободной профессии врача и где будет пациент? Но я опасаюсь, что программы лечения будут поняты не в значении врачебных направляющих линий, а могут быть использованы в качестве административных предписаний для управляемой кассами медицины.

Существует большая угроза, что пациенты будут восприниматься лишь как денежные и нормативные величины в финансовом балансе медицинского страхования. Наконец, для больничной кассы в экономическом смысле будет интересен лишь тот пациент, который соответствует предписанным критериям программы по Disease-Management. "Здоровый хроник" станет, таким образом, самым прибыльным застрахованным клиентом".

Как видим, попытки использовать "двойные стандарты" предпринимаются не только в России. Ведь при переходе на принципы тарификации по DMTS власти ФРГ могли бы по-прежнему гарантировать населению страховую защиту по всему спектру возможных состояний, но работу врачей при этом оплачивать исходя лишь из неких стандартных "технологических клише".

Если мы хотим, чтобы обязательства нашего государства перед больницами и населением перестали иметь декларативный характер и реально выполнялись, то, во-первых, должны дать власти возможность их правильно сформулировать, а во-вторых, сделать понятными те условия, на которых врачам будет выгодно стремиться их обеспечить.

В этой связи полезно было бы задуматься, почему власть в России по каждому "чиху" стремится дать ЛПУ технологический шаблон, а складывающиеся затраты на конкретного больного оплатить исходя из заранее рассчитанного норматива? А все дело в том, что органы управления пока не могут (или не хотят?) найти более точные и адекватные критерии формулирования государственных обязательств, а потому и работу врачей финансируют, исходя из тех же абстрактных принципов, по которым декларируют свои гарантии перед населением. Если государство пытается нормировать свои обязательства (а заодно и обязательства страховщиков) "сверху", оно всегда будет осуществлять и финансирование подрядчиков (ЛПУ) тем же способом, потому что ему так удобнее. И потому, что оно уже не может по-другому. Схема гарантий гражданам и система стандартов и тарифов на их обеспечение - это две стороны одной медали.

(Окончание следует.)

Николай МЕЛЯНЧЕНКО, профессор.

Ахиллесова пята

(Окончание. Начало в № 11 от 11.02.05.)

Финансовые шаблоны и стереотипы мышления

Еще большее негативное влияние данный способ нормирования оказывает на психологию управления и философию медицинской деятельности как таковой. Руководящие органы здравоохранения перестают относиться к медицинской помощи населению, как миссии государства по компенсации ущерба здоровья граждан и начинают воспринимать экономику здравоохранения только через призму потребностей в содержании конкретной лечебной сети. По этой причине в российской системе ОМС, судя по характеру государственных гарантий и договорных обязательств, реальным объектом страхования является не здоровье людей, а хозяйственная деятельность ЛПУ.

Творческий потенциал врачебных коллективов уже не воспринимается как важный ресурс экономического взаимодействия с властью, а согласование схемы ценообразования с врачебными сообществами не становится обязательным условием стандартизации. Более того, нестандартные подходы к ведению больных и творческая инициатива врачей на местах считаются факторами, дестабилизирующими "отлаженную" органами госуправления систему взаиморасчетов и контроля качества! В результате власть лишается доступа к альтернативным организационным технологиям и зачастую даже не подозревает об их существовании. Так как при тарификации по шаблонам нестандартные варианты решений автоматически исключаются из текущей медицинской деятельности и перестают воспроизводиться уже самой системой здравоохранения.

Понятно, что в этих условиях поводом для пересмотра стандартов и тарифов скорее будут изменения внешних возможностей финансирования, связанных, например, с ростом налоговых поступлений, инфляцией или изменением объема государственных обязательств, чем экономический анализ эффективности предоставления одного и того же вида помощи учреждениями, относящимися к разным уровням системы здравоохранения. Подобная "обратная связь" стимулирует врачебные коллективы строить свои экономические отношения с властью с акцентом на затраты, а не на социально-экономическую эффективность.

Необходимо отметить, что особенностью метода финансирования по стандартным шаблонам является то, что он пригоден лишь для достаточно простых линейных систем. Например, по заранее запланированным сметам расходов с упрощенной схемой тарификации трудозатрат (по ЕТС, в зависимости от должностной ставки, стажа или квалификационной категории и т.п.). Попытка приспособить его к использованию в сложных многофакторных сферах человеческой деятельности уже, как правило, наталкивается на неразрешимые системные противоречия. Ведь, с одной стороны, эффективность схемы финансирования напрямую зависит от ее способности учитывать как можно большее число возможных вариантов. А с другой, - увеличение количества ценообразующих факторов приводит к непомерному росту числа необходимых шаблонов и поправочных коэффициентов. Причем в геометрической прогрессии!

По большому счету, принцип тарификации работ и услуг по стандартизованным шаблонам вообще непригоден для финансирования творческих видов деятельности, одним из которых, безусловно, является работа врачей и врачебных коллективов. И здесь уже речь может идти не только о вопросах чисто экономических. Куда более важно, какой вектор перспективному развитию здравоохранения задаст используемый властью принцип финансирования, и какая в результате сложится философия врачевания. Будем ли мы готовить врачей, как специалистов по использованию стандартных алгоритмов действия, или сделаем ставку на творчески мыслящих людей, обладающих способностями к анализу, интуиции и принятию нестандартных решений?

Пакетное ценообразование

Несмотря на большое разнообразие различных концепций и подходов, в мировой практике пока не удалось создать экономическую модель, способную полностью сбалансировать интересы органов управления, страховщиков, лечебной сети и населения. Любая система нормирования - это плод сложных согласований и компромиссов. Поэтому схемы стандартизации технологий и финансовых взаиморасчетов постоянно видоизменяются и совершенствуются.

В настоящее время особая актуальность поиска новых методов нормирования медицинской деятельности связана с постепенным переходом мирового здравоохранения на так называемые принципы EBM (Evidence-Based Medicine), что с некоторыми допущениями можно перевести на русский как "медицина, основанная на доказательствах". В отличие от индуцированной в свое время страховщиками "медицины вмененных алгоритмов действия", этот подход призван приблизить здравоохранение к точным наукам и одновременно с этим стимулировать врачей "к рассудительному использованию научных данных в лечении каждого конкретного больного". Медицина доказательств существенно меняет представления о принципах стандартизации и тарификации медицинской деятельности и их математического обеспечения.

Одним из наиболее перспективных способов тарификации EBM можно считать метод "пакетного ценообразования". Он позволяет уйти от условных "душ", "койко-дней" и "посещений" в качестве финансовых единиц ценообразования.

В основе метода лежит финансирование стандартизованных элементов медицинской деятельности без использования типовых финансово-технологических шаблонов. Органы управления утверждают только подробный перечень стандартных элементов деятельности, а реальные тарифы формируются уже на основе их случайной комбинации в зависимости от особенностей конкретного случая (индивидуального пакета ценообразующих факторов). Власть при этом контролирует лишь правильность применения ЛПУ технологической и тарифной формулы.

При таком способе финансирования практически отпадает необходимость в использовании финансовых стандартов, рассчитанных заранее для неких усредненных "шаблонов лечения", под которые бы потом подгонялась реальная деятельность лечебного учреждения. Это позволяет использовать более прогрессивную систему регулирования врачебной деятельности по принципу: "Не важен метод, важен результат". Схема финансирования начинает работать по правилам "доказательной медицины", так как врачей уже не принуждают действовать по заранее утвержденному типовому стандарту. Главное - уметь подтвердить обоснованность выбранной тактики ведения больного.

Для лучшего понимания сути методики пакетного ценообразования сошлюсь на практику налогового законодательства США, где имеющиеся отличия в налогообложении граждан очень напоминают разницу подходов к тарификации медицинской деятельности. Американская система налогообложения личных доходов отличается тем, что в ней налоги в привычной для россиян форме практически отсутствуют. Те, кому приходилось заполнять налоговую декларацию США, наверняка знают, что, вместо единых ставок отчислений по налогу с дохода, американцы используют лишь единую формулу налогообложения. То есть некий утвержденный сверху стандартный набор критериев и коэффициентов, по которым определяется величина налогообложения в каждом конкретном случае. А налоговый департамент лишь контролирует правильность ее применения.

Другими словами, каждый гражданин США в соответствии с налоговой формулой сам формирует собственный налог, зависящий от его личной комбинации критериев налогообложения. Работает? Учится? Имеет ли иждивенцев? Выплачивает ли кредит за дом или обучение детей? Служил ли в армии? Нуждается ли в оздоровлении? Является ли служащим, наемным работником, самонанимателем или работодателем? Какое за отчетный период сложилось соотношение доходов и расходов? И т.д. То есть каждый год в США общество самопроизвольно формирует более 60 миллионов индивидуальных налогов!

Это и есть принцип "пакетного ценообразования". Когда объемы финансирования чего-то или отчислений в пользу кого-то определяются не путем создания теоретического стандарта и сравнения реальной деятельности с этим шаблоном, а путем формирования случайной комбинации (пакета) стандартных элементов деятельности с автоматическим калькулированием их в конкретный тариф.

Этим примером я хотел бы обратить внимание идеологов наших реформ и управленцев на существование принципиально иных подходов к нормированию медицинской деятельности, основанных на приоритете функции.

Как когда-то в древности, после изобретения алфавита и единых правил письма, при передаче информации люди перестали рисовать типовые изображения предметов-символов (потому что научились в простой и доступной форме документировать самые сложные мысли), так и сегодня в экономике здравоохранения логично было бы отказаться от использования стандартных финансовых и технологических шаблонов. И перейти на систему нормирования, при которой отдельные и очень разноплановые элементы врачебной работы, как разные буквы из одного алфавита, можно было бы складывать в объединенные единым логическим смыслом "слова и предложения". А затем, обучив этой грамоте власть, начинать с ней "разговаривать" уже на нашем, врачебном языке. То есть на языке конкретных трудозатрат и индивидуальных технологий, а не стандартных шаблонов и абстрактных калькуляций.

Практика зарубежных стран и отдельных экспериментов в России показала, что учет потребностей отрасли по пакетному принципу дает несопоставимо более высокую точность прогнозирования стоимости гарантий государства и расходов лечебной сети на обслуживание популяции по сравнению с традиционной статистикой. Поэтому очень скоро после начала его использования власть сама именно на этом языке начинает формулировать свои обязательства перед врачами и населением. (Более подробное изложение этой темы можно найти на сайте www.melanch.ru).

Статистические критерии для экономической "инвентаризации" государственных обязательств

Все известные государственные и коммерческие страховые системы на Западе базируются на четкой схеме формулирования обязательств и медицинской стандартизации по принципу: конкретно сформулированные гарантии --- скрупулезно расписанные технологии --- детально рассчитанные тарифы.

Думаю, любой западный аналитик систем здравоохранения подтвердит, что без формирования особого "экономического" понятийного аппарата и наработки на его основе репрезентативной статистической базы данных создать логичную и понятную схему государственных гарантий практически невозможно. Тем более адаптировать к ней лечебную сеть и систему медицинского страхования. Ведь вид национальной модели здравоохранения и страхования определяется первичной функцией государства и характером государственных обязательств, а не научной концепцией реформ или решениями исполнительных органов власти. Объем государственных обязательств - это главный системообразующий фактор здравоохранения, в соответствии с которым должен строиться механизм формирования бюджета отрасли, схемы нормирования, контроля и управления, а также структура лечебной сети.

Приходится лишь удивляться тому, как разработчики российской Программы государственных гарантий, не имея конкретных представлений о базовой функции государства и манипулируя критериями статистического учета советской эпохи (т.е. рублями, посещениями и койко-днями), смогли в итоге выйти на Перечень видов медицинской помощи, оказываемых бесплатно? Правда, "видами медицинской помощи" у нас оказались целые глобальные направления деятельности. Например (цитирую): "помощь при эндокринных заболеваниях", "медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях" или "зубное, ушное, глазное (?!) протезирование". Понятно, что такого рода "гарантии" не подлежат какой-либо правовой и экономической инвентаризации, а для их формулирования никакая статистика не нужна. Я уже не говорю о "нормативах объемов медицинской помощи" (раздел V), которые вообще никак не увязаны с "правами человека" и лишь регламентируют услуги ЛПУ в расчете на ...1000 жителей!

Необходимо признать, что в последней версии программы явно прослеживается попытка конкретизировать государственные обязательства и условия предоставления медицинской помощи. Однако понятно и то, что появившиеся непринципиальные изменения - это максимум, на который смогли пойти эксперты в условиях существующих подходов к построению финансовой базы здравоохранения и сложившегося законодательства.

Для формирования ответственных правовых и экономических отношений между отраслью, обществом и государством, необходим принципиально иной понятийный аппарат, иная нормативная база и совершенно другая статистика. Чем полнее мы стремимся учитывать индивидуальные особенности страхового случая и реальную нуждаемость каждого гражданина в том или ином виде государственной поддержки, тем большее количество социально-ориентированных критериев мы должны использовать при анализе ситуации для принятия решения.

Как показывает мировая практика, только для объективного анализа вариантов и возможностей государства в обеспечении граждан медицинской помощью, оптимизации лечебной сети и объективной оплаты труда врачей необходимо использовать минимум 10-15 дополнительных групп статистического учета. Подобные преобразования необходимо ввести и в нормирование оздоровительной, профилактической и реабилитационной помощи. Поскольку возможности газетной публикации не позволяют дать подробную характеристику каждого из подобных критериев, ограничусь лишь формальным представлением некоторых из них. Итак, для стандартизации и последующей тарификации лечебной деятельности по пакетному принципу определяющее значение имеют следующие показатели (условные буквенные и цифровые символы присвоены только для демонстрации схемы составления "технологической формулы периода"):

Уровни обслуживания: А (первичного), Б (парагоспитального), В (стационарного).
Виды обслуживания: 1 (оздоровительное); 2 (профилактическое); 3 (медицинское); 4 (реабилитационное).
Категории обслуживания: "база" (медицинская помощь государства), "комби 1,2,3..." (виды комбинированного государственно-коммерческого обслуживания) и другие.
Режимы наблюдения: КПН (круглосуточного персонального наблюдения), КН (круглосуточного наблюдения), КП (круглосуточного пребывания), ДП (дневного пребывания), АП (активного патронажа), ПП (пассивного патронажа), РК (разовой консультации).
Степени курации: 1-я, 2-я, 3-я, "курация под контролем" и др.
Уровни квалификации куратора: общий, специальный, индивидуальный.
Категории сложности операции: В (высшая), I, II, III.
Этапы лечения: интенсивного, активного, самостоятельного (под контролем).
периоды лечения: по виду куратора (стационар-реанимация; стационар; отделение коррекции неотложных состояний; стационар на дому; отделение реабилитации; поликлиника и т.п.).
Тип заболевания, по которому осуществляется курация: профильное, непрофильное, сопутствующее.
Статистический норматив длительности периода.
Технологическая формула периода.
Принадлежность к декретированным группам граждан, имеющих право на дополнительную государственную медицинскую помощь по состоянию здоровья: ДПЛ1,2,3... - "лекарствозависимые" (нуждающиеся в постоянном введении инсулина, гормона роста, обезболивающих и т.п.), ДПП1,2,3... - находящиеся на регулярном патронажном обслуживании (периодическое тестирование жизненно важных показателей, уровня антител к ВИЧ, хронический гемодиализ, диспансерное наблюдение и т.п.), прочие.
Принадлежность к декретированным группам граждан, имеющих право на дополнительную государственную социальную помощь (все виды льготных категорий граждан, включая лиц с доходами ниже социального минимума).

С учетом вариантов указанные критерии дают достаточное количество статистических комбинаций и социальных групп, чтобы иметь объективное представление о структуре потребительского спроса, его стоимости и возможностях финансового покрытия при формировании бюджета отрасли. Необходимо лишь провести калькулирование расценок по каждому из стандартных элементов медицинской деятельности, ориентируясь на их реальную себестоимость. А новая система статистического учета позволит легко рассчитать стоимость всего "пакета".

Например, общий размер государственной медицинской помощи (базовая) неврологическому больному в период активного стационарного лечения профильного заболевания в режиме круглосуточного пребывания в отделении реабилитации с курацией общего уровня будет равен N1+N2+N3+N4+ ...= N руб./сут. Где N1 - норматив компенсации ЛПУ затрат за один день гостиничного обслуживания в отделении неврологии, N2 - норматив стоимости больничного обслуживания в режиме круглосуточного пребывания, N3 - норматив стоимости одного дня курации специалистом с допуском общего уровня, N4 - норматив компенсации суточных затрат ЛПУ на лекарственное обеспечение базовой государственной помощи неврологическому больному, предусмотренный для отделения реабилитации в режиме круглосуточного наблюдения с курацией общего уровня, и т.д.

Переход на пакетное ценообразование потребует серьезной подготовительной работы. Но при этом власть получит возможность формулировать государственные обязательства в доступной и понятной для врачей и пациентов форме. И сможет, наконец, решить наболевшую проблему "декларативных гарантий", по поводу которой Президент РФ в послании Федеральному Собранию недавно сказал: "...Люди не понимают, что они могут получить бесплатно, а за что должны доплачивать. Главная цель модернизации российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Из этого следует, что гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны".

Программа государственных гарантий

Появление объективной статистической базы данных в соответствии с новыми критериями учета позволит уйти от "распределительной" системы финансирования и представлять госзаказ ЛПУ и государственные гарантии перед населением в виде конкретных технологических и тарифных формул. Это запускает механизм автоматического формирования тарифов с учетом индивидуальных особенностей каждого случая и значительно упрощает всю систему тарификации. Главными функциями органов управления (заказчика) помимо контроля качества услуг станут:

контроль правильности применения финансовых формул;
анализ статистики воспроизводства различных технологических комбинаций при обслуживании популяции;
периодическая корректировка общего пакета гарантий и принципов финансирования отдельных элементов медицинской деятельности (за счет бюджета, страховых фондов, корпоративных или личных средств граждан) в зависимости от объективных возможностей государства.

А это значит, что бюджет здравоохранения начнет формироваться уже на основе реальной оценочной стоимости государственных обязательств, то есть в соответствии с принципами правового государства.

Программа государственных гарантий в этом случае может выглядеть следующим образом:

Общая часть:

"Граждане РФ при обращении в лечебно-профилактические учреждения имеют право на бесплатную медицинскую помощь в пределах государственного медицинского страхования (ГМС) в соответствии со ст. 41 Конституции РФ. Условия и порядок оказания медицинской помощи при наступлении страхового события определяется настоящей Программой государственных гарантий".

Такая вступительная формулировка дает вполне исчерпывающее представление о характере общих конституционных гарантий государства, так как подразумевает расшифровку их реального наполнения для каждой группы граждан в соответствии с принципом нуждаемости.

Дополнительные формы государственной помощи для декретированных категорий населения (пример):

"Лицам, имеющим подтвержденный в установленном Законом порядке диагноз: "Хроническое заболевание..., ... стадия" дополнительно предоставляется право на получение бесплатной оздоровительной и реабилитационной помощи по профильному заболеванию на профильных этапах интенсивного лечения и активного лечения по формуле....". И далее: "Те же лица, средний совокупный доход в расчете на каждого члена семьи которых не превышает .., имеют право на бесплатное вспомогательное (сервисное) обслуживание при получении медицинской помощи стационарного уровня в соответствии с Перечнем .... Им также предоставляется право на бесплатное обеспечение медикаментами и расходными материалами на этапе "самостоятельное лечение" в соответствии с Перечнем ... ".

При новом способе формирования программы государственных гарантий она превратится в главный документ, регламентирующий порядок юридического и экономического взаимодействия участников системы здравоохранения. Это будет обширный и подробный каталог-классификатор, содержащий коды всех возможных видов бесплатного и платного обслуживания, распределенных на уровни системы и категории потребителей (населения), в котором каждый вид бесплатной помощи государства будет представлен в виде конкретной технологической формулы. При этом оплату за один и тот же вид обслуживания ЛПУ, в зависимости от отношения пациента к той или иной категории потребителей, необходимо будет осуществлять из разных источников, но по единой тарифной формуле.

Для производителей медицинских услуг появится возможность формировать единый обновляемый каталог тарифов на стандартные элементы медицинской деятельности. Например, "за счет средств ГМС при состоянии ... стадия ... оплачивается период лечения по технологической формуле: В/1-база/КН-ИС/2/инт/6". Для финансирующей стороны это будет означать: В - стационарный уровень, 1 - медицинская, база - базовая помощь, КН - режим круглосуточного наблюдения, ИС - в стационаре интенсивного типа, 2 - с курацией второй степени (специальный уровень допуска куратора), инт - этап интенсивного лечения, 6 - нормативный срок периода 6 суток.

После завершения интенсивного лечения и перевода больного в режим оздоровительной помощи последующий период лечения может быть ему обеспечен: а) средствами парагоспитального "Б" уровня в стационаре на дому или б) стационарного "В" уровня (например, по желанию больного или совету врача).

В первом случае основной код периода лечения Б/2-база/АП-СД/3/акт/10 означает: парагоспитальный уровень, оздоровительная помощь, режим активного патронажа в стационаре на дому с курацией третьей степени куратором с допуском по сертификату общего уровня, этап активного лечения с нормативным сроком периода 10 суток. Если этот код стоит в Программе госгарантий (подраздел "стандарты медицинских технологий") как период, обеспеченный средствами ГМС, то это обслуживание также будет осуществляться в виде государственной оздоровительной помощи и предоставляться пациенту бесплатно.

Но если больной, например, попросил обслуживать его специалистом более высокой квалификации (т.е. заказал "специальный" уровень курации - код Б/2-база/АП-СД/2/акт/) или расширить схему лечения основного заболевания какими-либо услугами по непрофильному заболеванию (т.е. предпочел режим "комбинированное обслуживание" - код Б/2-комби/АП-СД/3/акт/), а программой госгарантий покрытие таких услуг не предусмотрено, ему придется доплатить за дополнительное обслуживание на профильном этапе по утвержденному прейскуранту.

Во втором случае он будет обслуживаться в стационаре по коду В/2-база/КП-ОР/3/акт/ (т.е. "стационарный уровень, оздоровительная базовая помощь, режим круглосуточного пребывания в отделении реабилитации с курацией общего уровня, этап активного лечения"). Это означает, что по желанию пациента базовая оздоровительная помощь будет осуществляться на непрофильном этапе, что потребует возмещения им затрат на лечение, превышающих стоимость стандартного набора услуг государственной помощи на профильном этапе по основному коду /Б/2-база/АП-СД/3/акт/.

Способ представления гарантий в виде технологических и тарифных формул позволит на понятном всем "языке" декларировать обязательства государства и даст возможность власти детально и недвусмысленно обозначать пределы государственной медицинской помощи гражданам при лечении заболеваний. Но для этого необходимо перейти на иную шкалу оценочных показателей медицинской деятельности и принципиально другой механизм балансирования экономики отрасли. Не нужно искать решение этой проблемы и в сфере имущественных отношений. Ведь реальная экономическая самостоятельность ЛПУ заключается не в их независимом организационно-правовом статусе, а в том, чтобы иметь финансирование по сбалансированным тарифам и знать, куда в каждом конкретном случае направлять счета за лечение (в орган управления здравоохранением, страховую медицинскую организацию или самому пациенту).

Чем раньше мы избавимся от идеалистических представлений о сути бесплатной помощи в здравоохранении, тем быстрее придем к восприятию бюджета отрасли как объективному показателю стоимости государственных обязательств. И прекратим, наконец, подгонять гарантии под лечебную сеть, объемы необходимой помощи под финансовые нормативы, финансовые нормативы под бюджет, а бюджет под сложившиеся расходы ЛПУ. Тогда медицинской отрасли не понадобятся ни нормативы финансирования "на душу", ни лимиты койко-дней и посещений в расчете на 1000 жителей, ни списки разрешенных властью платных услуг, ни квазистраховые посредники, ни приватизация. Соплатежи и коммерция будут логично вытекать из самой системы государственных гарантий, а платный сектор и добровольное страхование начнут развиваться на понятной всем легальной основе.

Николай МЕЛЯНЧЕНКО, профессор.