Микробы и антибиотики: кто кого?

Антимикробные  препараты - это единственный класс лекарственных средств, активность которых снижается со временем вследствие развития резистентности. Это неизбежное биологическое явление, которое обычно регистрируется уже через 1-3 года после начала применения новых препаратов, особенно в условиях стационара. В настоящее время в России зарегистрировано более 200 антимикробных препаратов, однако эффективность многих из них резко снизилась вследствие распространения резистентных микроорганизмов. Эта проблема была в центре внимания очередного заседания президиума РАМН, на котором с докладом "Резистентность к антимикробным препаратам и пути ее преодоления"  выступил директор НИИ антимикробной терапии Смоленской государственной медицинской академии член-корреспондент РАМН Леонид СТРАЧУНСКИЙ.

Разные грани резистентности

У проблемы антимикробной резистентности есть несколько аспектов. Медицинский аспект связан с тем, что распространение резистентных микроорганизмов в стационарах приводит к увеличению сроков госпитализации, возрастанию затрат на лечение и повышению летальности, особенно при проведении высокотехнологичных вмешательств (операции на сердце, трансплантация, онкогематология). Экономический аспект обусловлен необходимостью применения антибиотиков более широкого спектра, стоимость которых выше традиционно используемых препаратов для лечения инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами. Социальный аспект определяется ростом заболеваемости, увеличением нетрудоспособности, необходимостью применять более дорогостоящие новые препараты. И наконец, антимикробные препараты - один из важных элементов национальной безопасности страны, так как они являются средством защиты от биологического оружия.

Резистентность - это универсальная проблема, которая касается не только бактерий, но и вирусов, грибов. Так, до 30% новых случаев ВИЧ-инфекции вызывается резистентными штаммами. ВОЗ относит проблему антимикробной резистентности к числу наиболее приоритетных, о чем свидетельствует разработка глобальной стратегии ВОЗ по сдерживанию резистентности к антимикробным препаратам. Проблемами антибиотикорезистентности во многих странах занимаются на государственном уровне. Так, при правительствах Франции, Великобритании, Бельгии, Канады созданы специальные комитеты по политике применения антибиотиков. В России этой проблемой целенаправленно занимается НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХТ) Смоленской государственной медицинской академии, на базе которого с 2000 г. функционирует научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности (ЦМАР).

Как показывают данные, полученные НИИАХТ и ЦМАР, в России проблема антибиотикорезистентности приблизилась к критическому уровню. Достаточно сказать, что в настоящее время 8% синегнойной палочки (P.aeruginosa)  в отделениях реанимации и интенсивной терапии  стационаров различных регионов России устойчивы ко всем имеющимся антибиотикам, более 60% энтеробактерий резистентны ко всем цефалоспоринам, в том числе III-IV поколения. Но антибиотикорезистентность не ограничивается стационарами. Так, во многих детских домах устойчивость пневмококков к пенициллину и макролидам превышает 50%. Чрезвычайно высокий (90% и выше) уровень резистентности к ампициллину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу отмечается также у сальмонелл и шигелл.

При лечении гонореи сегодня единственным работающим препаратом остался цефтриаксон. По данным, полученным в Москве и Смоленске, резистентность к ципрофлоксацину за три года возросла с 4% до 24%, а по сравнению  с 1998 г. устойчивость гонококков к фторхинолонам увеличилась более чем в 30 раз. Сегодня в мире вся печать, и не только медицинская,  заполнена сообщениями по этому поводу, поскольку это имеет большое общественное значение, Так, по сообщениям американского информационного агентства "AP", в связи с участившимися случаями развития гонореи, устойчивой к традиционному лечению, Центр контроля заболеваний  (CDC) готовит новые стандарты лечения заболеваний, передающихся половым путем, взамен старых, утративших свою эффективность. По предварительным данным, это будет простой список антибиотиков с учетом эффективности и чувствительности микроорганизма. Фторхинолоновый класс антибиотиков, обычно применяемый в лечении гонореи, в том числе и самый популярный его представитель - ципрофлоксацин, потерял свою эффективность в отношении некоторых штаммов гонококка, заявляют американские венерологи, проводившие специальное исследование на эту тему. В лечении гонореи ципрофлоксацин применяют всего 4 года, но в некоторых регионах США уже около 12% случаев заболеваний обусловлены штаммами, устойчивыми к этому антибиотику, заявил руководитель программы по профилактике и борьбе с заболеваниями, передающимися половым путем. Что особенно поражает, так это темпы роста устойчивости с 1-2% в 2001 г. до настоящих цифр, то есть практически в 10 раз. Скорее всего, вместо ципрофлоксацина в таблетках будет рекомендован цефтриаксон, несмотря на то, что он выпускается в ампулах, а значит, менее удобен для пациентов.

Антимикробная резистентность - это глобальная пандемия, которая угрожает каждому пациенту. Иногда говорят, что это скрытая пандемия. Так, в Великобритании в прессе активно обсуждают одну из самых серьезных медицинских проблем - резистентность стафилококков, которые устойчивы ко всем антибиотикам, кроме ванкомицина. В России подобных случаев не меньше, но нет ни одного сообщения по этому поводу...

Но, несмотря на глобальный характер резистентности к антибиотикам, в каждой стране она имеет свои особенности. Например,  в отличие от США, в России  нет энтерококков, устойчивых к ванкомицину. У нас вполне благоприятная ситуация по устойчивости пневмококков к пенициллину - она в 8-10 раз меньше, чем в странах Восточной Европы. Так что ими можно  смело пользоваться и не тратить деньги на новые и дорогие  фторхинолоны. Если врачи будут это знать, они смогут принять правильное решение,  не поддаваясь  рекламе фармацевтических компаний, которые оперируют данными, полученными в США, Канаде, Японии. Но для этого нужно самим изучать резистентность бактерий к антибиотикам, международное сотрудничество всех проблем не решит.

В то же время у нас имеется очень неблагоприятная тенденция концентрации резистентности в детских домах и детских садах. Если в целом устойчивость пневмококков составляет около 6%, то в детских домах Москвы, где  дети обмениваются микрофлорой и  потребление антибиотиков очень высокое, эта цифра доходит до 80-90%. Поэтому  вакцинацию от пневомококков  надо в первую очередь проводить в детских домах. В детских садах уровень резистентности ниже, но и здесь она в 3-4 раза выше, чем в популяции.

Причины российского парадокса

Потребление антибиотиков в России в 2-3 раза меньше, чем в других европейских странах, а уровень антибиотикорезистентности выше. Этот парадокс объясняется широким применением препаратов, которые являются движущей силой развития лекарственной устойчивости. Например, левомицетин в ряде европейских стран вообще не применяется, а у нас его потребление является одним из самых высоких в мире. Очень широко в России применяют аминогликозиды (гентамицин), особенно в амбулаторных условиях. Терапевты часто пытаются лечить этим препаратом бронхиты и пневмонии, а ведь он вообще не действует на пневмококк. Применение гентамицина стимулирует развитие резистентности к цефалоспоринам III поколения и карбапенему.

Другая причина роста резистентности - низкий уровень микробиологической диагностики. Антибактериальная терапия даже у тяжелых больных назначается, как правило,  вслепую, хаотично. Посев микрофлоры  у пациента начинают лишь тогда, когда не дают эффекта 2-3 курса антибиотиков. Да и результаты этих посевов клиницистов не удовлетворяют. Лишь единичные лаборатории в стране работают на современном уровне, а состояние клинической микробиологии гораздо хуже, чем клинической биохимии. В большинстве стационаров отсутствует настоящий секционный контроль.

Достаточно привести такие цифры. Внутрибольничные инфекции в США находятся на четвертом месте среди причин смертности, от  них в год погибают более 100 тыс. человек. Американские врачи пытаются бороться с этими инфекциями и лишний раз не направляют больных на  госпитализацию. Ведь стационар, и особенно отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ),  - очень опасное место для пациента. А у нас традиция - как можно раньше положить больного в реанимацию, так как там лучше уход. При этом возможность получить тяжелую инфекцию во внимание не принимается. Официальная статистика внутрибольничных инфекций в России дает картину лишь мнимого благополучия, ведь   число случаев зарегистрированных нозокомиальных инфекций в России, по данным академика РАМН В.Покровского, занижено в 30-40 раз. Санитарно-эпидемические мероприятия, инфекционный контроль - даже с помощью таких простых мер можно уменьшить распространение резистентных штаммов.

 В Сибири распространенность бета-лактамазы расширенного спектра встречается в отделениях реанимации и интенсивной терапии  у 87% клебсиелл, 73% кишечной палочки. Такого нет нигде в мире! Складывается  впечатление, что санэпидрежим не касается большинства ОРИТ: там не моют руки, не проводят дезобработку.

Но самое неприятное состоит в том, что в России появились карбапенемазы - ферменты, разрушающие карбапенемы, самые современные антибиотики. Это последний барьер, который оставался в арсенале врачей. Теперь из всех синегнойных палочек, которые устойчивы к антибиотикам, 3-4% являются резистентными к карбапенемам. Если об этом не будут знать врачи и администрация больниц, эти очень опасные микробы будут распространяться дальше.

Качество антибиотиков тоже нельзя назвать удовлетворительным. Так, в России зарегистрировано 65 дженериков ципрофлоксацина стоимостью от 12 до 600 руб. за одну упаковку. Есть большие сомнения, что  контрольно-разрешительная система может гарантировать качество всех этих препаратов и  проводить их постоянный анализ. И уже совсем маловероятной представляется возможность выпустить  качественный препарат за 12 руб.

Продолжается безрецептурная продажа антибиотиков вопреки приказам Минздрава России.  Более 90% населения имеет их в домашних аптечках, где, согласно исследованиям НИИАХТ,  хранится от 1 до 11 антимикробных препаратов (в среднем 2,5 антибиотика). Причем каждый третий антибиотик просрочен, а ведь известно, что тетрациклины с истекшим сроком годности  приводят к почечной недостаточности. О санпросветработе давно и благополучно забыли, все пущено на самотек рекламы. Еще более опасная ситуация в странах СНГ, где антибиотики продаются на... вещевых  рынках. Не исключено, что высокий уровень антибиотикорезистентности в Москве связан и с вкладом мигрантов из стран ближнего зарубежья.

Что делать?

Лекарственную устойчивость невозможно повернуть вспять, можно ее замедлить, приостановить. Поэтому ВОЗ употребляет термин "сдерживание". Прежде всего надо кардинально изменить отношение к службе клинической микробиологии. Нуждается в улучшении методическая, материальная база. Необходимо  создать региональные центры по мониторингу антибиотикорезистентности.

В прошлом году  были приняты наконец методические указания Минздрава по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Это важный и качественный документ, соответствующий международным требованиям. Он был выпущен впервые за последние 20 лет, хотя должен обновляться ежегодно.

Без качественных и признанных на международном уровне методик определения резистентности  невозможно своевременно регистрировать новые ее направления и  реагировать на них. Сейчас самая реальная угроза - это внебольничная резистентность стафилококков. Они дают вспышки среди уязвимых групп населения, например у детей, военнослужащих. И лаборатории должны уметь выявлять эти стафилококки.  Так, согласно исследованиям НИИАХТ, у 3% детей из детских домов выделенные из носоглотки стафилококки были резистентными. Казалось бы, это немного, но ведь резистентность  начинается с одного штамма. Надо идти от простой регистрации лекарственной устойчивости к знанию и пониманию ее механизмов, и врачи должны в этом ориентироваться. А сейчас смена терапии идет, как правило, эмпирически.

Врачи должны помнить о том, что антибиотик - не страховой полис от всех ошибок в диагностике и лечении. Нельзя прикрывать антибиотиками и слабую хирургическую технику, и несоблюдение санэпидрежима, и отсутствие хороших перевязочных, шовных материалов. Студентов надо учить тому, как можно обойтись без антибиотиков, потому что их селективное давление способствует отбору, выживанию и размножению резистентных штаммов микроорганизмов. Первый вопрос, который должен задать врач, - есть ли инфекция, ведь лихорадка может быть вызвана массой других причин. Затем необходимо установить, бактериальная это инфекция или вирусная. Поиск новых препаратов для преодоления резистентности - путь дорогой и неэффективный. Достаточно вспомнить 20-летний провал в 80-90-е годы, когда на рынке  не появилось ни одного нового класса антибиотиков, а также то, как быстро формируется резистентность к ним. Сегодня подавляющее большинство крупных фармацевтических компаний прекратили разработку новых классов антимикробных препаратов. Инвестиции делают в основном лишь мелкие компании - они гораздо меньше  рискуют. Поэтому важно ценить те препараты, которые  есть в распоряжении врачей, совершенствовать методы их доставки, например  с использованием  наночастиц. Должен быть сформирован новый подход к политике применения антибиотиков. При этом необходимо учитывать не только глобальные, но и локальные особенности устойчивости возбудителей.

Федор СМИРНОВ.