Функциональные расстройства органов пищеварения

В последнее десятилетие в России произошли определенные изменения в вопросах диагностики, подходов к лечению функциональных расстройств системы пищеварения. С 1999 г. в нашей стране используется МКБ-Х, в которой ряд рублик посвящен функциональным расстройствам. В том же году принят Международный консенсус по функциональным расстройствам, который получил название "Римские критерии II". Годом раньше в Российской Федерации изданы "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения", утвержденные приказом МЗ РФ от 17.04.98.

Классификация

Классификация функциональных желудочно-кишечных и билиарных расстройств / "Римские критерии II" (1999).

А. Функциональные пищеводные расстройства.

А1. Globus (ком в горле).

А2. Руминационный синдром (синдром жвачки, срыгивания).

А3. Функциональный болевой синдром первично пищеводного происхождения.

А4. Функциональная изжога.

А5. Функциональная дисфагия.

А6. Неуточненное (неспецифическое) функциональное расстройство пищевода.

В. Гастродуоденальные расстройства.

В1. Функциональная диспепсия.

В1а. Язвенно-подобная диспепсия.

В1в. Дисмоторная диспепсия.

В1с. Неуточненная (неспецифическая) диспепсия.

В2. Аэрофагия.

В3. Функциональная рвота.

С. Кишечные расстройства.

С1. Синдром раздраженного кишечника (СРК).

С2. Функциональное вздутие (урчание) живота.

С3. Функциональные запоры.

С4. Функциональные поносы.

С5. Неуточненное (неспецифическое) функциональное кишечное расстройство.

Д. Функциональная абдоминальная боль.

Д1. Функциональный абдоминальный болевой синдром.

Д2. Неуточненная функциональная абдоминальная боль.

Е. Билиарные расстройства.

Е1. Дисфункция желчного пузыря.

Е2. Дисфункция сфинктера Одди.

F. Аноректальные расстройства.

F1. Функциональное недержание кала.

F2. Функциональная аноректальная боль.

F2а. Синдром Levator ani.

F2в. Proctalgia fugax (преходящая боль в прямой кишке).

F3. Диссенергия тазового дна. 

Этиология и патогенез

Вопросы этиологии, патогенеза, функциональных расстройств органов пищеварения (ФРОП) являются сложными и до конца не изученными. Ведущая роль принадлежит нервно-психическим факторам: считается, что при СРК наблюдаются изменения в системе "Brain-gut-link" или мозг - кишечник. Клинический анализ показывает, что у пациентов с ФРОП действительно регистрируется высокий уровень тревоги, наблюдаются расстройства сна, в анамнезе - частые стрессовые ситуации, такие как сексуальные преследования в подростковом или  юношеском возрасте, потеря близкого человека, развод. Нередки фактические, в том числе и канцерофобические синдромы, ипохондрия. В тяжелых случаях отмечаются панические атаки по типу симпатоадреналового или вагоинсулярного кризов. При этом могут наблюдаться пульсация, чувство учащенного сердцебиения, обильная потливость, озноб, крупный тремор, дыхательный дискомфорт, боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки, тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт, парестезии, ощущение дереализации, страх смерти.

По тестам ММРI, Спилберга - Ханина у пациентов диагностируется высокая степень тревожности. Особое место занимают больные с депрессией и дистимией. Не случайно глава эпидемиологической службы ВОЗ К.Мюррей считает, что к 2020 г. число людей, подверженных депрессии, будет превосходить число страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Основные диагностические факторы, которые наблюдаются при этом, следующие: пониженное или печальное настроение, утрата интересов или чувства удовлетворения, повышенная утомляемость. У пациентов, страдающих ФРОП, наблюдается как соматогенная, так и психогенная депрессия.

Популяционные исследования, проведенные D.Drossman, показали, что, например, у больных СРК отклонения в психической сфере регистрировались в 54-100% случаев, а неадаптивные ответы на конфликтные стрессовые ситуации наблюдались у 2/3 пациентов во всех сферах функционирования личности: когнитивной, поведенческой, эмоциональной. Особо это нужно учитывать у лиц пожилого возраста, у которых умеренные когнитивные расстройства наблюдаются нередко. По определению D.Dubois (2002) они заключаются в нарушениях в одной или нескольких когнитивных сферах, которые выходят за рамки возрастной нормы, но не приводят к утрате независимости и самостоятельности. Учет этих факторов имеет особое значение при лечении лиц пожилого возраста. Так, умеренные когнитивные расстройства наблюдаются не менее чем у 25% населения старше 65 лет.

Кроме того, в этиологии ФРОП имеют значения такие негативные привычки в питании, как отказ от полноценного завтрака, низкое содержание балластных веществ в пищевом рационе, употребление обильной жирной пищи, злоупотребление кофеинсодержащими продуктами, алкогольными напитками.

Уделяется внимание малоподвижному образу жизни, физиологическим состояниям (беременность, менструация), гинекологическим заболеваниям, перенесенному острому гастроэнтериту в анамнезе, а также наследственным факторам.

 Диагностика и дифференциальная диагностика

Одним из основных диагностических критериев авторы Римского консенсуса установили продолжительность течения того или иного состояния или синдрома: они должны наблюдаться как минимум в течение 12 недель (необязательно непрерывно) за последние 12 месяцев. Вторым важным диагностическим критерием является отсутствие морфологических изменений.

Далее мы остановимся на наиболее актуальных функциональных расстройствах и вопросах дифференциальной диагностики. При этом особое значение должен иметь учет наличия или отсутствия у пациентов панических расстройств, соматоформных вегетативных дисфункций верхней и/или нижней части желудочно-кишечного тракта, хронических соматоформных болевых расстройств, нарушений пищевого поведения, нервной анорексии.

Функциональные пищеводные расстройства следует дифференцировать с эндоскопически негативной формой ГЭРБ, эзофагоспазмом, эзофагитами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии и стенокардией.

В клинике нередко бывает трудно купировать проявления функциональной диспепсии у больных с гастродуоденальными расстройствами. Поэтому весьма важно знать основные механизмы ее формирования, чтобы грамотно строить лечебную программу. Они заключаются в ослаблении моторики антрального отдела желудка, желудочных дисритмиях - тахигастрии, брадигастрии или антральной фибрилляции. Могут наблюдаться нарушения антрокардиальной и антродуоденальной координации, дуоденогастральный рефлюкс, аккомодации желудка - способности проксимального отдела к расслаблению, а также висцеральная гиперчувствительность.

Клинически функциональная диагностика может выражаться язвенно-подобным вариантом, при этом клиника соответствует язвенной болезни, чаще двенадцатиперстной кишки, но язвенного дефекта обнаружить не удается, или же дисмоторным вариантом, который характеризуется чувством раннего насыщения, вздутием живота в эпигастральной области, ощущением тяжести. Большое значение имеет рентгенологическое исследование желудка.

Диагноз функциональной диспепсии должен всегда подвергаться сомнению, если у пациента, чаще у пациентки наблюдаются такие симптомы, как анемия, увеличение СОЭ, примесь крови в кале или стойко положительная реакция Грегерсена, немотивированное быстрое похудание, лихорадка.

Из гастродуоденальных расстройств нередко значительные дифференциально-диагностические трудности представляет синдром функциональной рвоты. Прежде чем поставить этот диагноз, необходимо исключить органические заболевания, которые могут проявляться рвотой.

К ним относятся многие болезни центральной нервной системы, органические заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезии желчевыводящих путей, хронический панкреатит, опухолевые заболевания желудка, пищевода, поджелудочной железы, а также эндогенные интоксикации.

Нарушения пищевого поведения или расстройства приема пищи в МКБ-Х значатся под рубрикой F-50. В основе страдания лежат нарушения нейропептидной регуляции в подкорковых структурах головного мозга. Синдром нервной анорексии встречается приблизительно у 1% женщин. Как правило, начало заболевания наблюдается в возрасте до 25 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:19. Пусковыми механизмами являются чаще всего межличностные отношения с родителями или проблемы в личной жизни. Диагностическими критериями, по данным экспертов ВОЗ, являются следующие: потеря массы тела как минимум на 15% от нормальной или исходной, при этом снижение массы тела достигается самой пациенткой или пациентом. Больные воспринимают себя как слишком толстых, боятся располнеть, считают для себя приемлемой низкую массу тела. Могут наблюдаться признаки общего эндокринного расстройства в гипоталамо-гипофизарной системе и половых железах. У женщин отмечаются нарушения менструального цикла, снижение либидо, а у мужчин - снижение полового влечения, эректильная дисфункция.

Психогенные рвоты эмоционального генеза чаще наблюдаются у пациенток, подвергшихся сексуальному насилию, при длительном нахождении в неприемлемой ситуации. Индуцированные рвоты также чаще бывают у женщин или даже у девочек. Это происходит в том случае, если в семье есть больной с органическим заболеванием желудочно-кишечного тракта, гепатопанкреатической системы, сопровождающейся постоянной или неукротимой рвотой. "Дистрессорные", или периодические, рвоты возникают в тех случаях, когда при варианте стрессорного массивного реагирования в первую очередь включается дофаминергическая система. В других случаях, при пассивных вариантах, может активироваться парасимпатическая система, и тогда, как правило, возникают спастические боли в животе и императивные позывы на дефекацию. В последнее десятилетие отечественные гастроэнтерологи, интернисты стали чаще устанавливать диагноз синдрома раздраженного кишечника. В некоторых случаях наблюдается даже гипердиагностика, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, хотя это как раз тот случай, когда с постановкой диагноза СРК надо быть крайне осторожным. Диагностически критерии СРК в связи с Римским консенсусом (1999) заключаются в  наличии абдоминального дискомфорта или боли также в течение 12 (необязательно последовательных) недель за последние 12 месяцев в сочетании с двумя из следующих трех признаков: боли купируются после акта дефекации и/или ассоциируются с изменением частоты стула, и/или с изменением формы кала. Подтверждают диагноз СРК следующие симптомы: частота стула менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день. Каловые массы могут быть твердыми или бобовидными, разжиженными или водянистыми, на протяжении акта дефекации больной должен тужиться. Пациенты могут предъявлять жалобы на чувство переполнения, вздутия или переливания в животе, ощущения неполного опорожнения кишечника или императивные позывы на акт дефекации, выделение слизи.

В настоящее время отмечается повышенный интерес к функциональным расстройствам билиарного тракта. Это связано прежде всего с тем, что в структуре билиарных расстройств до 60% занимают дисфункции желчного пузыря, а длительное их существование может привести к органическим заболеваниям желчевыводящей системы, в том числе к желчнокаменной болезни, панкреатитам. Билиарные расстройства делятся на дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Клинические типы последнего подразделяются на билиарный и панкреатический. В дисфункции желчного пузыря выделяют гипертоническую, гиперекинетическую дискинезию и гипотоническую, гипокинетическую дискинезию. По характеру нарушений моторики они бывают первичные и вторичные. К первичным относятся расстройства, в основе которых лежат функциональные нарушения моторики желчевыводящей системы, связанные с расстройством местных нейрогуморальных регуляторных механизмов, измененной реактивностью и чувствительностью сфинктера Одди и желчного пузыря. Вторичные дискинезии возникают как рефлекторные при различных патологических состояниях в брюшной полости, невротических расстройствах; синдромах вегетативных дисфункций. Чаще они отмечаются при диффузных заболеваниях печени, язвенном колите и болезни Крона, но в этих случаях необходимо исключить первичный склерозирующий холангит, а также при дуоденитах, холангитах, панкреатитах, что связано с единством нейрогуморальной регуляции. Они могут диагностироваться при описторхозе, фасциолезе, стронгилоидозе, клонорхозе, лямблиозе.

Клинически функциональные расстройства билиарного тракта характеризуются эпизодами сильных болей в правом верхнем квадранте живота или эпигастрии, продолжительностью 30 минут и более, жалобы возникают один или более раз за последние 12 месяцев. Указанные симптомы нарушают повседневную деятельность человека и требуют обращения за врачебной помощью. По данным УЗИ, рентгенконтрастных методов исследования, минутированного дуоденального зондирования, наблюдается ненормальная функция опорожнения желчного пузыря. При этом структурные изменения, объясняющие клиническую симптоматику, отсутствуют.

Лечение больных ФРОП складывается из психотерапевтических мероприятий, диетотерапии, фармакотерапии, физиотерапии и санаторно-курортного лечения.

Психотерапия. Считается, и весьма обоснованно, что пациента, страдающего ФРОП, должны лечить два специалиста: гастроэнтеролог и психиатр или психотерапевт. Но в практической жизни, как правило, в силу разных причин этими больными при удовлетворительном состоянии и средней тяжести занимается гастроэнтеролог или терапевт.

 Интернисты могут и должны применять рациональную психотерапию, под которой понимают логически обоснованную или разъяснительную психотерапию при деятельном состоянии коры головного мозга. При этом врач обращается преимущественно к интеллектуальной, рассудочной сфере. Задача заключается в вовлечении пациента в активную терапию. Необходимо объяснить ему сущность заболевания, выяснить наличие жизненных стрессов и показать их роль, объяснить значение двигательной активности. Психотерапия больных ФРОП требует регулярности, и эффект от нее можно ожидать только при систематическом собеседовании врача с больным. Это тот самый случай, когда личность врача, сам врач являются "лекарством". Нередко приходится рекомендовать пациенту сменить обстановку, особенно это показано в тех случаях, когда больной и окружающие его лица находятся в конфликтных отношениях.

Необходимо с самого начала определить, к какому типу - "художественному" или "мыслительному" - относится пациент. Для рациональной (рассудочной) психотерапии более подходит больной "мыслительного" типа, способный к абстрактному мышлению. Врач должен строить свою речь аргументированно, а аргументы звучать ясно, формулировки положений должны быть просты и доходчивы, без сложных оборотов и нагромождения специальных терминов.

Если показания к рациональной психотерапии были выбраны правильно, а сама она велась профессионально грамотно с учетом типа личности пациента, его образования, уровня интеллекта, способности к абстрактному мышлению, эффект лечения бывает достаточно высокий.

Диетотерапия. Для больных ФРОП важно не только что есть, но и как есть: необходимы определенный пищевой рацион, регулярность приема пищи, сервировка стола. Как бы ни были совершенны психотерапия, фармако- и физиотерапия, решающее значение для их эффективности имеет реакция всего организма, жизненные силы больного человека, умение поднять их, что в значительной степени определяет результат лечения.

Больные ФРОП нередко бывают весьма доверчивыми, так как в первую очередь у них страдают нервная система, воля. В результате они могут попадать и попадают в руки  "ясновидящих", "специалистов по чистке организма" и других шарлатанов. Поэтому лечащий врач не должен жалеть своего времени и вместе с пациентом рассмотреть роль питания, пищи, отдельных продуктов, их влияния на состояние системы пищеварения, нервную систему и разработать рацион питания для конкретного больного.

В организме человека происходят десятки тысяч химических реакций, приводящих к формированию многочисленных соединений, в результате в каждой живой клетке в обычных условиях с большой скоростью одновременно протекает более 2 тыс. химических реакций. И именно пища должна содержать набор различных веществ, элементов для этой удивительной колоссальной слаженной работы, обеспечивающей здоровье человека, равновесие его внутренней и внешней среды.

Калорийность как фактор, отражающий энергетическую ценность пищевого рациона, должна подбираться в зависимости от энерготрат. Нельзя забывать об определенном соотношении белков, жиров и углеводов. Особенно следует помнить о том, что без обмена белков жизни вообще существовать не может. Из белков могут образовываться жиры и углеводы, а обратного процесса не бывает. Белки играют важную роль в обмене витаминов.

Жиры являются концентратом энергии, незаменимы для растущего организма, улучшают вкус пищи, способствуют усвоению жирорастворимых витаминов. Растительные жиры, например оливковое масло, показаны при язвенно-подобной диспепсии, билиарных расстройствах.

Углеводы, являясь основным источником энергии у больных ФРОП, стимулируют усвоение белков, способствуют нормальной функции печени.

Витамины, микроэлементы составляют жизненно важную часть рациона, необходимую для нормального течения обмена веществ в организме человека, поддержания осмотического давления в клетке и межклеточной жидкости, кислотно-щелочного равновесия.

Многообразие клинических проявлений ФРОП создает необходимость дифференцированного подхода к диетотерапии. При функциональных пищеводных и гастродуоденальных расстройствах необходимо назначение дробной диеты, число приемов пищи должно составлять 5-6 раз в сутки, с обязательным щажением пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, как физическим, так и химическим в период обострения, с постепенным переходом к рациональному питанию по мере его стихания.

При диетотерапии следует помнить, что все пищевые продукты делятся на три группы: способствующие опорожнению, задерживающие его и практически не оказывающие влияния на опорожнение кишечника.

При СРК преимущественно с запорами важно применение балластных веществ - пищевых волокон, которые содержатся в сырых овощах и фруктах, черном хлебе и жилистом мясе. Они снижают время кишечного транзита, уменьшают внутрикишечное давление, тем самым способствуя регрессии боли. Являясь источником энергии для аэробных микроорганизмов, они нормализуют нарушенный микробиоценоз кишечника, а также адсорбируют излишки холестерина. Опорожнению кишечника способствуют сахаристые продукты: сахар, мед, сладкие фрукты. Лицам молодого и среднего возраста без отягощающих факторов не противопоказано умеренное употребление веществ, богатых поваренной солью: соленья, маринады, копчености. Рекомендуются молочнокислые продукты, минеральные воды, фруктовые соки, квас, холодные блюда и напитки. Необходимо ограничивать газированные жидкости, шоколад, цитрусовые, овощи, богатые эфирными маслами: лук, редьку, репу, чеснок.

При СРК преимущественно с диареей рекомендуется включать в рацион питания танинсодержащие и другие продукты, задерживающие опорожнение кишечника, - голубику, чернику, крепкий чай, кофе, какао, натуральное красное вино, слизистые супы, кисели, протертые каши, теплые блюда и жидкости.

Существенного влияния на опорожнение кишечника не оказывают и могут назначаться при преимущественно болевом варианте СРК паровые мясо и рыба, детская мука, гомогенизированные овощи, пшеничный, хорошо выпеченный хлеб. В то же время при этом варианте (особенно при сочетании с метеоризмом) из рациона необходимо исключить пряности, грибные супы, капусту, бобовые, кислые сорта ягод и фруктов, черный хлеб, цельное молоко.

Фактор питания играет большую роль в лечении больных с билиарными расстройствами, так как он влияет на состояние моторно-кинетической функции желчевыделительной системы, процессы желчеобразования и желчевыделения, обменные процессы, эндокринно-гуморальные регуляторные механизмы.

Употребление пищи должно быть дробным и необильным, так как большое количество пищи может вызвать рефлекторно интенсивное сокращение мускулатуры желчных путей и появление сильных болей.

При отсутствии сопутствующих заболеваний органов пищеварения не следует назначать механически щадящую пищу, так как протертая, лишенная грубой растительной клетчатки диета может усиливать не только запоры, но и застой желчи. Вместе с тем из питания должны быть исключены химические раздражители - экстрактивные вещества мяса и рыбы, пиво, вина, сиропы, уксус, пряности. Нередко больные с билиарной дисфункцией плохо переносят  холодные блюда и напитки, особенно газированные, орехи, кремы, сдобное тесто.

Объем статьи не позволяет более подробно характеризовать вопросы диетотерапии, но повторим еще раз: еда всегда должна быть индивидуализирована и подобрана вместе с пациентом, страдающим ФРОП.

Фармакотерапия больных ФРОП также представляет значительные трудности. Золотых стандартов в лечении этих заболеваний нет. Во многом успех лечения зависит от искусства врача, наличия комплайенса с пациентом, основанном на высоком доверии к врачу. Это тот самый случай, о котором говорил великий русский терапевт М.Я.Мудров: "Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного".

В зависимости от типа пациента ("художественный" или "мыслительный") врач строит программу психотерапии. Следующим этапом является назначение диетотерапии, и затем врач должен дать четкие и ясные рекомендации пациенту, где ему лечиться: в поликлинике, стационаре, санатории. Каждый этап должен иметь свои показания. Так, на амбулаторном этапе мы рекомендуем лечить больных с легкой и средней степенью тяжести. В этом случае пациент находится в привычной обстановке, может соблюдать назначенный двигательный режим, ему назначаются рациональная психотерапия, не нагрузочная фармакотерапия, лечебная физкультура и физиолечение.

Иное дело - пациенты с тяжелым течением ФРОП и определенная часть со средней степенью тяжести, они должны лечиться в специализированном стационаре. В нем должны иметься возможности для определения состояния вегетативной обеспеченности, типа личности пациента, квалифицированной консультации и участия в лечении психотерапевта или психиатра. В стационаре должны быть созданы условия для соблюдения лечебно-охранительного режима, о чем мы все больше забываем. Именно здесь должна быть назначена адекватная психо- и фармакотерапия, осуществлена коррекция вегетативных дисфункций, по показаниям проведена интенсивная терапия, подобрано поддерживающее лечение, даны исчерпывающие рекомендации для амбулаторного и санаторно-курортного этапов.

Большое значение может иметь санаторно-курортное лечение, где самое благотворное влияние оказывают природные климатические факторы, прием минеральных вод, бальнеотерапия, грязелечение. По-иному пациент может воспринять влияние преформированных лечебных факторов, лечебной физкультуры, терренкуров. Положительное значение именно в условиях санатория может иметь диетотерапия, но с сожалением вынуждены констатировать, что ей на курортах и в санаториях уделяется все меньше и меньше внимания. В санатории, где совершенно иной микроклимат по сравнению с поликлиникой и стационаром, где человек не обременен домашними и производственными вопросами, психотерапия может оказать самое благотворное влияние. Грамотное построение лечения на этом этапе может позволить свести к минимуму прием лекарственных средств или отменить их полностью.

Из фармакологических препаратов наибольшее значение имеют спазмолитики, антисекреторные и антацидные средства, психофармакотерапевтические препараты, прокинетики, холеретики, антидиарейные, лаксативы, пре- и пробиотики, у пожилых пациентов - вазоактивные средства, ферменты.

Назначение спазмолитического препарата должно соответствовать определенным современным требованиям к нему:

• быстрое оказание лечебного эффекта с влиянием на основные клинические симптомы (метеоризм, нарушения стула), их купирование  полностью и стойко;
• хорошая переносимость;
• доступность;
• отсутствие толерантности;
• совместимость с другими препаратами, пищей, алкоголем;
• отсутствие системного эффекта.

Этим требованиям отвечают пинаверия бромид, метеоспазмил, мебеверина гидрохлорид, отилония бромид и некоторые другие.

Из антисекреторных препаратов, как правило, назначают три группы лекарственных средств: антациды, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы.

Из антацидов используются невсасывающиеся, преимущественно содержащие соединения алюминия и магния: алмагель, маалокс, фосфалюгель. Их относят к средствам ургентной терапии.

При функциональной диспепсии, изжоге, дисмоторной диспепсии назначают блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - ранитидин, фаматидин, низатидин или же ингибиторы протонной помпы - омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол.

Нормо- и прокинетики. Не во всех случаях врач может определить, особенно при первичном осмотре пациента, какой тип нарушения моторной функции - гастродуоденальной, эзофагеальной или билиарной системы - имеет место. В этом случае, исходя из клинической картины заболевания, он может назначить даларгин или тримебутин. Даларгин более показан при функциональных диспепсиях, билиарных и дуоденальных дискинезиях, а тримебутин - при СРК, преимущественно с диареей.

Из прокинетиков наиболее широкое применение получил домперидон. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику желудка, кишечника, нормализует антродуоденальную координацию. К препаратам, оказывающим комплексное действие, широко применяемым нами при билиарной дисфункции, влияющим не только на моторно-кинетические нарушения желчевыделительной системы, но и обладающим гепатозащитным, антихолестатическим влиянием, относится галстена. Опыт показывает, что назначать его необходимо длительно.

Антидиарейные средства. Для лечения больных, страдающих диареей, назначаются препараты с различным механизмом действия: уменьшающие моторику кишечника, адсорбирующие и обволакивающие, восстанавливающие нарушенный микробиоценоз и кишечные антисептики.

Способностью замедлять перистальтику и пропульсивную моторику кишечника, а также повышать тонус анального сфинктера обладает лоперамид. Он эффективно обрывает острые диарейные синдромы при его правильном назначении: первая доза 4 мг, затем 2 мг, затем после каждого акта дефекации, но не более 16 мг в сутки.

К группе адсорбентов относится диосмектит, обладающий сорбционными свойствами, а также способностью стабилизировать слизистый слой, поэтому он применяется при язвенно-подобном варианте функциональной диспепсии и СРК, преимущественно с диареей. Вторым препаратом является аттапульгит, который содержит минеральную смесь гидратов силиката магния и алюминия. За счет этого на поверхности слизистой кишки препарат образует тонкую пленку, адсорбирующую газы и продукты жизнедеятельности микроорганизмов. Применяется в основном при СРК.

С целью коррекции нарушенного микробиоценоза назначают про- и пребиотики, БАДы к пище, содержащие пищевые волокна и пробиотики, а также энтеросорбенты, по показаниям - ферментативные препараты, бактериофаги.

Лаксативы. Задержка стула и запоры различной продолжительности весьма часто наблюдаются при ФРОП. Их подразделяют на средства, вызывающие раздражение рецепторов кишечника, наполнители, асматические лаксативы и размягчители.    

Препараты первой группы (бисакодил, изафенин, пурген, препараты корня ревеня, сены, крушины) обладают резким, плохо поддающимся контролю действием, поэтому в последнее время назначаются редко. С этой  целью назначают лактулозу, но больные нередко жалуются на вздутие живота.

Наиболее часто применяемым препаратом в настоящее время является макроголь 4000, относящийся  к группе осмотических слабительных. Он вызывает увеличение кишечного содержимого и его разжижение. Препарат не всасывается и не метаболизируется в желудочно-кишечном тракте, так как молекулярная масса его велика.

Размягчители, к которым относятся касторовое масло, вазелин, используются крайне редко, так как имеют те же негативные последствия, что и препараты, вызывающие раздражения рецепторов кишечника.

Психофармакотерапию и коррекцию вегетативных дисфункций в идеале лучше назначать совместно с психотерапевтами. Но как мы отмечали ранее, в практической деятельности это бывает не часто. Гастроэнтеролог, интернист в своей практике при назначении психотропных средств должны соблюдать ряд правил: обязательно разобраться в личности пациента, основных причинах его заболевания, оценить индивидуальные изменения психологического статуса, а также состояния вегетативной обеспеченности, идти от мягко действующих препаратов к более сильным и начинать лечение с минимальных доз, постепенно подбирая терапевтическую, а затем поддерживающую дозу. При астении, вегетативных нарушениях, пониженном настроении рекомендуются ноотропы (аминалон, пирацетам), препараты психостимулирующего действия (заманиха, женьшень, лимонник, пантогематоген, элеутерококк и др.), с анксиолитическим действием и мягким эффектом (валериана, пустырник, боярышник), а также нейрометаболические церепротекторы (экстракт гинкго билоба).

Исследования зарубежных и отечественных ученых показывают, что в настоящее время в популяции наблюдается высокий процент лиц, страдающих депрессиями и дистимиями. При ФРОП регистрируется большой процент лиц, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами. Поэтому весьма важно назначать препараты, отвечающие определенным требованиям, а именно:

• исключительная селективность;
• безопасность;
• отсутствие взаимодействия с другими непсихотропными препаратами;
• минимально выраженные побочные реакции.

К таким препаратам можно отнести флувоксамин. Он эффективен при лечении любых типов депрессии, в том числе с тревожным компонентом, снимает беспокойство, раздражительность, улучшает сон, обладает вегетостабилизирующей эффективностью. С этой же целью могут применяться миансерин, азафен, имипрамин.

При тревожно-фобических расстройствах показан сертралин, он редуцирует депрессию, эффективен при канцерофобии. При панических атаках, особенно у больных с императивными диарейными эпизодами, показан ксанакс, а пациентам с выраженной раздражительностью и агрессивностью - флуоксетин.

Особенности терапии лиц пожилого возраста.     Характеризуя клиническое течение ФРОП, мы отмечали, что у лиц пожилого возраста может наблюдаться умеренное когнитивное расстройство, которое требует включения в лечение средств антиишемического и нейропротективного действия. Препаратом, обладающим названными эффектами, является экстракт гинкго билоба. Он оказывает регулирующее действие в артериях, капиллярах и венах, улучшает реологические характеристики эритроцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Кроме того, он обладает умеренным ноотропным влиянием за счет дезактивации свободных радикалов и нейромедиаторных (ацетилхолинергических и серотонинергических) эффектов.

Физиотерапия. Большое значение имеет применение таких средств физиотерапии, как импульсная электротерапия (электросон, диадинамотерапия, амплипульстерапия), высокочастотная электротерапия (индуктотермия, дециметровая и сантиметровая терапия), магнитолечение, тепло- и водолечение.

Александр ПАЛЬЦЕВ,

заместитель директора Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

по научной и лечебной работе, доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ.