КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО

            Рак легкого  занимает  первое место в структуре онкологических болезней. В 1997 г. заболеваемость раком органов дыхания составила 45 на 100 тыс. населения.  Среди всех заболевших злокачественными опухолями рак легкого  составил 15%. В то же время больных с 1-2-й стадиями среди них всего 19,6%. Несмотря на определенные  достижения в области диагностики, частота пробных торакотомий в среднем не превышает 20%, а 5-летняя выживаемость - не более  7%.  60% больных умирают в течение первого года  с момента установления диагноза.

            Главной причиной запущенности рака легкого является поздняя диагностика,  в  основе  которой  лежат плохое  знание его клинико-рентгенологических проявлений и несоблюдение правильной диагностической технологии, отказ от своевременного применения адекватных диагностических средств. Многие исследователи отмечают, что 60-90%  больных раком легкого при первичном обращении подвергаются необоснованному  лечению по поводу пневмонии, туберкулеза и других заболеваний. По данным М.Шеляховского,  при первом обращении больных раком легкого  правильный диагноз устанавливается всего в 10,5%  случаев,  в остальных 89,5%  предполагаются другие заболевания, причем в 29% случаев - туберкулез легких. Задержка с началом лечения при раке легкого, связанная с ошибочной диагностикой, по данным различных авторов, составляет от 3 месяцев до года.

           Существует большое количество классификаций рака легкого, учитывающих  гистологическое строение,  размеры,  форму,  направление роста, распространенность и т.д. С клинико-рентгенологических  позиций  целесообразно различать две формы рака легкого -  центральный и периферический.  Кроме того, существуют особые формы рака легкого,  отличающиеся своеобразием гистологического строения, особенностями роста и клинико-рентгенологических проявлений, - это бронхиолоальвеолярный рак и рак типа Панкоста. 

          Центральный рак получил такое название потому, что  в большинстве случаев он возникает в устье сегментарных бронхов и проекционно локализуется в области корня легкого. По данным хирургов и патологоанатомов,  центральный рак составляет 60-80%  от  числа  всех случаев   рака   легкого. По данным флюорографических исследований, соотношение обратное, потому что периферический рак при флюорографии выявляется  чаще.  Центральный рак выявляется преимущественно по обращению.

          Эта форма рака характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Ведущим клиническим признаком центрального  рака  является кашель. Причем характер его меняется в зависимости от стадии болезни и степени поражения бронха опухолью. Покашливание в начале болезни переходит в выраженный кашель, который потом становится сухим и мучительным.

          Другим частым  симптомом  центрального  рака  является одышка. Причем для рака легкого характерна отмеченная многими  исследователями  диссоциация между выраженным диспноэ и сравнительно небольшим выключением дыхательного резерва легкого;  снижение бронхоспирометрических показателей неадекватно сравнительно небольшим рентгенологическим изменениям.  Эту диссоциацию одни авторы объясняют  пневмосклерозом курильщиков, у которых рак легкого развивается чаще.  Другие объясняют это  какими-то рефлекторными механизмами. По нашему мнению, причина такого несоответствия  между  сравнительно небольшими размерами опухоли  с  обтурацией пораженного бронха  и значительными нарушениями функции внешнего дыхания связана не только с механическим выключением сравнительно небольшой части легкого, но  также со снижением  воздухообмена  в соседних участках легкого, в зоне так называемой викарной (компенсаторной) эмфиземы.

           Понятие викарной эмфиземы требует серьезного целенаправленного изучения. До настоящего времени никто не смог убедительно доказать,  что при так называемом викарном вздутии  части легкого в этой зоне действительно происходит увеличение кровотока. Наоборот, изучение кровообращения легких и функции внешнего дыхания, проведенное с помощью электрокимографии показали, что при раке легкого происходит снижение кровотока и дыхательной амплитуды как в зоне бронхостеноза, так и в смежных, казалось бы, непораженных, участках легких. То же самое авторы наблюдали в оставшемся легком у больных после пневмонэктомии. Было показано, что при центральном раке легкого происходит снижение пульса на протяжении всего легкого. Исследования воздухообмена и гемодинамики, проведенные с использованием ингаляционного и перфузионного сканирования, а также ангиопульмонография  показали, что при центральном раке никакого усиления кровотока, а следовательно, никакой компенсации воздухообмена в зоне так называемой викарной эмфиземы не происходит.   

          Кровохарканье при раке легкого  - довольно  частое явление (в 40-50%  случаев).  Наблюдается  главным образом у больных с центральным раком.  Вместе с тем этот признак не является  патогномоничным для рака легкого. При наличии кровохарканья рак обнаруживается у сравнительно небольшого числа больных (не более 20%);  в большинстве случаев его причиной являются другие болезни (туберкулез,  острые и хронические неспецифические болезни, абсцесс, пневмосклероз, бронхоэктазы, митральный стеноз,  аденома,  карциноид бронха, варикозное расширение вен и пр.). Отмечено, что примерно в половине  случаев  причину кровохарканья  установить не удается. Между тем среди больных  с кровохарканьем, у которых  при обычной  рентгенографии  изменений не определяется, рак легкого выявляется  только в 5-6%  случаев.  Среди больных  с рентгеноположительными данными  вероятность обнаружения  рака  гораздо выше.  

         Боли в груди, по данным различных авторов, встречаются у 50-80% больных.

         По характеру роста центральный рак делится  на  эндобронхиальный, экзобронхиальный и перибронхиальный. При эндобронхиальном росте рано возникает нарушение бронхиальной проходимости, которая зависит  от  уровня  и степени обструкции.  Закупорка долевых бронхов обычно приводит к ателектазу, в то время как закрытие просвета сегментарных ветвей  может  длительное  время сопровождаться нормальной или несколько пониженной воздушностью. Причина сохранения воздушности сегментов объясняется существованием микроскопических отверстий в стенках альвеол,  так называемых пор Кона.  Через  эти  отверстия осуществляется коллатеральная вентиляция между дольками и сегментами.

           Не стоит,  однако, переоценивать роль коллатеральной вентиляции. Не только полная обтурация, но даже частичное сужение просвета сегментарного бронха может вызвать признаки бронхостеноза в виде гиповентиляции или ателектаза. Следует иметь в виду,  что причинами нарушения бронхиальной проходимости являются не только обтурация или сдавление бронха опухолью, но также сопутствующее воспаление и его закупорка слизистой пробкой.  Поэтому признаки бронхостеноза  могут  развиться  при любой форме рака независимо от направления роста опухоли  и от того, чем вызвано нарушение вентиляции - обтурацией или сдавлением.

         Описанная в  литературе рентгенологическая семиотика центрального рака легкого в виде двух форм - узловой и разветвленной - не имеет отношения  к ранней диагностике.  В тех случаях,  когда мы видим расширение и потерю структурности корня легкого с наличием опухолевого  узла -  картину,  характерную для узловой формы рака, или потерю структурности корня с веерообразным расширением корня легкого, отражающего прямые признаки инфильтративного перибронхиально растущего рака,  больные имеют мало шансов на благополучный  исход  операции  и благоприятные отдаленные результаты.

          Понятие ранней диагностики весьма относительно. Многочисленные исследования по изучению темпов роста рака, проведенные  путем вычисления среднего времени  удвоения объема опухоли, показали, что среднее время удвоения объема плоскоклеточного рака составляет около 120-140 дней. Если принять во внимание, что опухоль возникает из одной озлокачествленной клетки, то для того, чтобы образовался опухолевый узел диаметром 1 см, когда его можно выявить на рентгенограммах, необходимо 30 периодов удвоения,  то есть около 10 лет.  В корне легкого прямые признаки узлового образования можно  выявить  только в том случае,  если оно достигнет диаметра 2 см. Когда диаметр опухоли удваивается, ее объем увеличивается в 8 раз.  А для этого необходимо еще три периода удвоения. Все это говорит о том, что прямые признаки центрального рака могут быть выявлены на целый год позже по сравнению с периферическим раком.         Положение в какой-то степени облегчается тем,  что больные  с  центральным  раком довольно рано предъявляют клинические симптомы,  которые дают основание искать их причину.

           Особенно большую  группу запущенных больных из-за ошибочной диагностики составляют больные с затянувшейся  или  неразрешившейся пневмонией. Около 40% больных раком легкого длительное время лечат по поводу пневмонии.

           Дело в том, что в зоне бронхостеноза и гиповентиляции  появляются сливные очаговые тени,  вызванные лобулярными ателектазами и пневмонитом. Нередко в зоне бронхостеноза  развивается  настоящая  пневмония с высокой температурой,  лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом,  увеличением СОЭ и т.д. Повышение температуры наблюдается более чем у половины больных раком легкого. После проведенного противовоспалительного лечения нередко наступает  улучшение самочувствия.  В некоторых случаях даже восстанавливается пневматизация легочной ткани, вследствие чего нормализуется рентгенологическая картина. На этом основании возникло понятие альтернирующего (перемежающегося) ателектаза. После двух-трех  рецидивов  воспаления легких пациенту ставится диагноз хронической пневмонии.  Для его постановки  у больных центральным раком действительно есть основания. В зоне бронхостеноза происходит задержка секрета,  наступает инфицирование, развивается пневмонит,  который переходит в хроническое воспаление. В зоне бронхостеноза сравнительно рано развиваются бронхоэктазы.  Нередко появляется гнойная мокрота,  что еще больше уводит диагноз в сторону. 

          Анализ причин  ошибочной  диагностики рака легкого показывает, что наряду со сходством рентгенологической картины в ее основе  лежит переоценка фактора локализации процесса. Рентгенологи почему-то забывают, что рак легкого так же, как и туберкулез, чаще локализуется в области верхней доли. Если опухоль возникла в нижнедолевом или  среднедолевом  бронхах,  ставится  диагноз пневмонии, если  в  верхнедолевом  - туберкулеза.  От 12,7% до 50% пациентов с нераспознанным раком легкого на различных этапах заболевания подвергаются необоснованному лечению по поводу ошибочного диагноза туберкулеза.

         Рентгенологам хорошо известно сходство и связанные с этим  трудности дифференциальной  диагностики  периферического  рака и туберкулемы.  Между тем основную массу больных,  которые проходят лечение с  ошибочным  диагнозом  в  противотуберкулезных учреждениях,  составляют больные с центральным раком.

          В изученной нами группе больных раком легкого с ошибочным диагнозом туберкулеза на первом месте был диагноз  инфильтративного туберкулеза - 41%,  очаговый туберкулез составил 16%,  туберкулема - 24%.  В единичных наблюдениях фигурировали бронхоаденит, цирротический,  фиброзно-кавернозный туберкулез и плеврит.  Следует признать, что наблюдается большое сходство рентгенологической картины некоторых форм туберкулеза с центральным раком легкого, поскольку в обоих случаях она обусловлена бронхостенозом.  Особенно трудна дифференциальная диагностика на этапе гиповентиляции, когда происходит частичная потеря воздушности легочной ткани в участке,  вентилируемом суженным бронхом.  Пораженный сегмент или  доля  уменьшаются  в размерах,  на  фоне  частично  сохранившейся воздушности происходит сгущение сосудисто-бронхиального рисунка,  увеличивается количество линейных теней на единицу площади рентгенограммы, в основе чего лежат сближение сосудов в уменьшенном объеме легочной ткани, расширение кровеносных и лимфатических сосудов, распространение опухоли в перибронхиальной и периваскулярной интерстициальной ткани.  Выявляемая  нередко  при рентгенологическом исследовании  веерообразная  тяжистость  от корня к периферии  обусловлена также  задержкой секрета  в бронхах  по  типу  ретенционных  бронхоэктазов.  На компьютерных  томограммах  выявляется  картина  так называемой  муцинозной  бронхографии.  В области  уплотненных  вследствие  гиповентиляции  сегментов   легкого выявляются  более прозрачные  ветвистые   структуры  заполненных  слизью  бронхов. 

           Одной из причин ошибочной диагностики  рака  легкого  является переоценка фактора локализации процесса. При сходстве рентгенологической картины нередко придается решающее значение предпочтительной локализации того  или иного заболевания.  Не следует забывать,  что в 2/3 всех случаев рак легкого локализуется в верхних долях. Эта закономерность сохраняется как для периферического, так и для центрального рака. Переоценивается также тенденция к распределению опухолей и  туберкулеза по сегментам.  В сознании врачей господствует представление о том,  что передний сегмент верхней доли  -  это  область исключительно рака, а задний и верхушечный - предпочтительной локализации туберкулеза. Туберкулез действительно чаще всего (в 70-80% случаев) локализуется в верхушечном и заднем сегментах верхней доли. При раке разница в частоте поражения сегментов верхней доли не столь велика, чтобы ей придавать значение. В целях изучения особенностей клинико-рентгенологических проявлений  и  возможностей дифференциальной  диагностики  мы проанализировали группу больных с центральным раком верхнедолевой локализации.  Суммарная частота поражения  верхушечного  и  заднего  сегментов верхней доли оказалась больше, чем частота поражения переднего сегмента (соотношение 19:15).  Анализ  показал,  что больные с поражением задних и верхушечных сегментов дольше наблюдаются с ошибочным диагнозом.  Отмечены  особенности рентгеноморфологических  проявлений  рака в различных сегментах верхней доли.  В частности, было показано, что при локализации рака в переднем сегменте,  как правило,  наблюдается опухолевый узел в корне. При поражении заднего и верхушечного сегментов опухолевый  узел в корне отсутствовал в 32%  случаев. Опухоли заднего и верхушечного сегментов имеют выраженную склонность к  инфильтративному,  преимущественно перибронхиальному, росту. Эта тенденция особенно четко прослеживается при локализации опухоли в  задне-верхнем сегменте левого легкого.

           Признавая известное сходство рентгенологической картины  центрального рака и некоторых форм туберкулеза легких, мы все же считаем, что в рентгенологической картине этих заболеваний имеются определенные различия, которые позволяют заподозрить рак на сравнительно ранних стадиях развития. Для метатуберкулезного  пневмосклероза  характерна хаотичность направления тяжистых тенеобразований. При гиповентиляции тяжистость ориентирована к корню.  В отличие от очаговости при гиповентиляции, вызванной раком,  для туберкулеза характерен  полиморфизм  очаговых теней. При  туберкулезе,  как впрочем,  и при пневмонии,  изменения преобладают на периферии, а при раке, наоборот, они нарастают к корню легкого.

         В диагностике рака легкого важными являются полнота  дообследования,   использование   наиболее   информативных   диагностических средств. Между тем   больным с картиной, подозрительной на рак легкого, часто не производятся самые элементарные исследования,  без которых невозможно ни установить, ни отвергнуть этот диагноз. Учитывая неспецифичность  рентгенологической  картины  центрального рака легкого на ранних этапах развития,  большое значение в  диагностике этой формы заболевания приобретает бронхоскопия,  которая не только дает возможность установить причину бронхостеноза,  но также позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза.

         Мы считаем,  что  в целях ранней диагностики центрального рака легкого обязательному  эндоскопическому исследованию подлежат больные со следующими  изменениями клинической или рентгенологической картины:

1. упорный сухой надсадный кашель в течение 3 недель;
2. легочное кровотечение или кровохарканье;
3. затянувшаяся пневмония (пневмоническая инфильтрация не рассасывается в      течение 2 месяцев);
4. рецидивирующая пневмония одной и той же локализации;
5.  любые впервые обнаруженные изменения легочной ткани сегментарного или долевого характера без полного обратного  развития под влиянием противовоспалительной, противопневмонической или противотуберкулезной терапии;
6. подозрение на очаговый или инфильтративный туберкулез с мономорфной очаговостью и объемным уменьшением одного-двух сегментов, не подтвержденный бактериологически;
7. изменение размеров, структуры и положения корня легкого.

         Следует, однако,  иметь в виду,  что отрицательный  результат эндоскопического исследования  не дает абсолютной уверенности в отсутствии злокачественного процесса. Известно, что возможности этого метода ограничены при перибронхиальном росте, что особенно характерно для центрального рака верхнедолевой локализации опухоли. 

         Отмечено, что при раке верхней доли правого легкого чаще всего (около 90%)  обнаруживаются метастазы в области впадения непарной вены в  полую.

         Проведенный нами анализ результатов бронхоскопического исследования  при центральном раке верхнедолевой локализации показал, что при эндоскопическом осмотре бронхов прямые или косвенные признаки рака  были зарегистрированы у 77%  больных. У 23% больных при однократном исследовании опухоль не была обнаружена ни визуально,  ни при гистологическом  исследовании.  Даже  после  двукратной бронхоскопии у 10% больных опухоль выявить не удалось. Таким образом, остается довольно большая группа больных раком легкого, у которых, несмотря на использование всех имеющихся в нашем  распоряжении  средств,  включая повторную  эндоскопию,  диагноз не удается верифицировать.  Все это повышает ответственность рентгенолога в решении диагностической задачи  и в определении показаний к выбору лечебной тактики.

        Периферический рак составляет 20-30%  от  общего  числа случаев рака легкого.  Возникает из  бронхов четвертого и более мелкого порядка, на рентгенограммах такой рак локализуется в различных участках легкого за пределами корня,  в  связи с чем носит название периферического.  Около половины всех солитарных узловых образований составляет  периферический  рак.

       Периферический рак длительное время развивается скрыто. Клинические симптомы обычно появляются в том случае, когда опухоль распространяется на соседние органы - средостение, грудную стенку. В этих случаях больные предъявляют жалобы на боли в груди.  При  прорастании опухоли в крупный бронх появляются кашель и кровохарканье.  В поздних стадиях возникают признаки интоксикации: слабость, утомляемость, потеря  аппетита.

       Одной из причин ошибочной диагностики периферического рака является неправильная трактовка рентгенологической картины.  В сознании врачей периферический рак часто ассоциируется с округлым (шаровидным) образованием. Между тем периферический рак на разных этапах развития имеет разную макроморфологическую и рентгенологическую картину. Сравнительно маленькие опухоли имеют вид очага уплотнения неправильной,  амебовидной или звездчатой формы, неоднородной структуры, с нечеткими,  неровными контурами.

       Иногда опухоль  имеет несколько  центров роста и выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов уплотнения. Большое значение  в  диагностике  периферического  рака  имеет симптом лучистости в виде веерообразно  расходящихся  отростков  по периферии опухоли, так называемая Соrona maligna. Этот симптом наблюдается примерно в 2/3 случаев периферического рака.  Мы считаем, что лучистость легочного рисунка вокруг опухоли, так же как и втяжение прилежащей утолщенной плевры,  является выражением  не  только ракового лимфангита,  но  и  сморщивания опухоли.  Одновременно с ростом опухоли в ней развиваются некробиотические процессы,  которые стимулируют реактивную  и  стромогенную  реакцию соединительной ткани.  Вследствие этого в зоне опухоли формируется нечто, подобное звездчатому рубцу.

        Опухолевый очаг  на ранних стадиях развития обычно имеет неоднородную структуру. Основными причинами неоднородности являются мультицентричность  и неправильная форма роста,  реже она объясняется распадом опухоли. На рентгенограммах впечатление неоднородности структуры раковой опухоли усиливается за счет наслоения нормального или патологически измененного легочного рисунка, в особенности если он по тем или иным причинам усилен.

         L.G.Rigler описал характерный для злокачественных опухолей легких симптом зарубки или вырезки  -  локальное  втяжение  медиального контура  опухоли,  обусловленное,  вероятно,  обрастанием опухолью прилежащего крупного сосуда.          Когда опухоль прилежит к междолевой щели,  можно видеть легкое втяжение утолщенной плевры (симптом паруса).

        Контуры  сравнительно небольшой периферической раковой опухоли в большинстве случаев нечеткие.  Это свидетельствует о том,  что на ранних стадиях развития раковый процесс имеет склонность к  инфильтративному  росту.  Позднее,  когда размеры  опухоли превышают 2,5 см в диаметре,  ее контуры становятся более четкими и бугристыми.

         На более  поздних  этапах развития появляется дорожка ракового лимфангита, связывающая опухоль с корнем. В корне появляются увеличенные лимфоузлы. В этих случаях говорят о фазе биполярности. Распространение  опухолевого  процесса на крупный бронх вызывает его обструкцию,  присоединяется ателектаз - происходит  так  называемая централизация периферического рака.

         Таким образом,  периферический рак на разных стадиях  эволюции имеет разную рентгенологическую картину,  и  следовательно, дифференциально-диагностический ряд в каждом случае иной. На ранних стадиях  развития периферический рак чаще всего похож на очаг воспаления или пневмосклероза и гораздо реже напоминает  доброкачественную опухоль или кисту.

         В дифференциально-диагностический ряд с  периферическим  раком можно поставить десятки заболеваний, сопровождающихся формированием уплотнения в легком.  Однако в подавляющем  большинстве случаев  приходится иметь дело с ограниченным кругом патологических процессов. На первом месте по частоте и сходству рентгенологической картины стоит туберкулема. В дифференциальной диагностике периферического рака и туберкулемы следует учитывать клиническую картину. Периферический рак на ранних стадиях развития обычно протекает бессимптомно,  в то  время как  при  обострении туберкулемы появляются признаки интоксикации: слабость, утомляемость, понижение аппетита, небольшая потеря массы тела,  субфебрилитет,  анемия, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ. Следует, правда, иметь в виду, что описанные симптомы  на  ранних  стадиях развития туберкулеза выражены слабо, и они непостоянны.  Микобактерии туберкулеза обнаруживают  лишь  у  части больных, нередко лишь при многократных исследованиях.  При раке вследствие экзацербации старых туберкулезных очагов в мокроте могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Их появление связано с разрушением фиброзированных туберкулезных очагов, попавших в зону роста раковой опухоли. В настоящее время приходится считаться со снижением дифференциально-диагностической значимости туберкулиновых проб, обусловленным, как полагают, происходящим изменением реактивности организма больных туберкулезом. В то же время многие исследователи отмечают повышение чувствительности больных раком легкого к туберкулину. Дело в том,  что у подавляющего большинства взрослого населения туберкулиновые пробы отрицательны, а у 20% больных раком легкого отмечаются гиперергические туберкулиновые реакции.

          Основной упор  в дифференциальной рентгенологической диагностике туберкулем и периферического рака делается на выявление туберкулезного фона - пневмосклероза,  очагов, кальцинированных включений. По данным К.Помельцова,  лишь в 17% туберкулем на обычных томограммах отсутствовали кальцинированные включения.  У большинства больных  с туберкулемами выявляются  туберкулезные  изменения в окружающей легочной ткани или в другом легком. В то же время у 20%  больных туберкулемы являются единственным патологическим образованием в легочной ткани.

          Как уже отмечалось выше,  фактор локализации процесса не имеет значения в дифференциальной диагностике рака и туберкулеза.  Опухолевый узел  может  располагаться в любом сегменте легкого.  Правда,  как и при центральном раке, отмечается  некоторое  преобладание частоты  в  верхних  долях.

           Несмотря на отмеченные трудности, общее рентгенологическое дообследование, включающее  снимки  и томографию с учетом клинических данных, не менее чем в 80%  случаев позволяет установить правильный диагноз периферического рака легкого.  Сомнения остаются в тех редких случаях, когда туберкулез и рак имеют атипичную картину. Непреодолимые трудности возникают в тех случаях, когда периферический рак имеет вид солитарного  узла  округлой формы однородной структуры с четкими контурами,  расположенного на фоне неизмененной окружающей легочной ткани при полном  отсутствии клинических проявлений.  Общее рентгенологическое дообследование в подобных случаях оказывается безрезультатным в  дифференцировании периферического рака, туберкулемы, доброкачественной опухоли или кисты.  В этих случаях программу  дообследования  больного завершает  чрескожная трансторакальная и эндоскопическая трансбронхиальная пункция.

            Периферический рак   довольно  часто  распадается.  В некоторых случаях опухоль распадается полностью, приобретая вид тонкостенного кистозного образования. И все же при тщательном томографическом исследовании, в особенности при компьютерной томографии, удается обнаружить остатки  опухолевой  ткани  в виде неравномерного утолщения стенки такой кисты, а в самой полости можно видеть тканевой детрит и секвестры.

           Рак Панкоста представляет собой разновидность  периферического  рака. Это рак верхушки легкого, распространяющийся на грудной клетку. Для этой формы  характерны инфильтративный рост,  разрушение ребер, появление резких болей в руке и триады Горнера (миоз,  птоз и энофтальм),  вызванных  вовлечением  в процесс шейно-плечевого нервного сплетения, шейно-грудного отдела симпатического  ствола  и  крупных сосудов.

          Бронхиолоальвеолярный рак (аденоматоз легких) наблюдается примерно у 5%  всех больных, оперированных по поводу рака легкого. Многие вопросы,  связанные с природой этого заболевания, неизвестны.  Хорошо изучены гистологическая  картина  и  клинико-рентгенологические проявления этого  заболевания.  Принято  считать, что бронхиолоальвеолярный  рак  возникает из эпителия альвеол или бронхиол.  Для гистологической картины характерно формирование  папилломатозных структур,  распространяющихся внутри просвета бронхиального дерева на более или менее обширные участки легкого без разрушения межальвеолярных и междольковых перегородок. Опухоль отличается медленными темпами роста: среднее время удвоения ее объема составляет 350-500 дней.  В некоторых случаях опухоль на протяжении нескольких лет не обнаруживает динамики роста.          

           Клинические проявления  бронхиолоальвеолярного рака на ранних стадиях развития отсутствуют. С прогрессированием процесса появляются кашель с мокротой,  одышка,  повышение температуры, слабость. Наиболее характерным,  хотя и редко встречающимся признаком бронхиолоальвеолярного  рака считается выделение большого количества пенистой слизисто-водянистой мокроты.

           Характерной рентгенологической картины  этого  заболевания  не существует, как  не существует и предпочтительной локализации.  При бронхиолоальвеолярном раке встречаются,  пожалуй,  все известные в рентгенологии  синдромы заболеваний легких:  солитарный периферический узел или пневмониеподобный инфильтрат,  группа очагов, симулирующих туберкулез, прикорневое уплотнение, долевое или субдолевое уплотнение,  уплотнение всего легкого,  мелкоузелковая диссеминация и т.д.  Среди этого многообразия наиболее часто встречаются три формы:  узловая,  пневмониеподобная и диссеминированная.  Процесс может  быть односторонним и двусторонним. Наиболее характерная картина наблюдается при пневмониеподобном солитарном образовании. При этой форме в рентгенологическом изображении определяется фокус понижения пневматизации неправильной формы,  с нечеткими очертаниями,  неоднородной структуры,  с  наличием  мелких  участков  просветления округлой или овальной формы, придающих картине опухоли ноздреватый вид. Подобные просветления не являются отображением деструктивного процесса,  они обусловлены чередованием участков опухолевой инфильтрации с  участками легочной ткани, сохранившей воздушность. Учитывая многообразие рентгенологических  проявлений,  решающее  значение  в  диагностике бронхиолоальвеолярного рака приобретают цитологическое исследование мокроты или пункционная и катетеризационная биопсия.

            В дифференцировании периферического рака с другими узловыми образованиями определенные трудности вызывают так называемые шаровидные пневмонии. Подобные образования в рентгенологическом изображении, включая компьютерную томографию, имеют вид довольно крупных фокусов - инфильтратов диаметром 5-7 см округлой или неправильно округлой формы с довольно четкими неровными "лохматыми" контурами. Нередко наблюдается также конвергенция окружающих фиброзных тяжей и сосудистого рисунка в сторону фокуса с формированием спикулообразной тяжистости, схожей с периферическим раком. В отличие от обычной очаговой пневмонии  эти образования создают затемнение более высокой оптической плотности. Структура таких образований неоднородна. На томограммах (особенно на КТ) в области инфильтрата обычно выявляются множественные полости деструкции неправильной, иногда щелевидной формы, различного размера, придающие инфильтрату вид ноздреватости наподобие швейцарского сыра.  В рентгенологическом изображении подобные образования весьма похожи на периферический рак. 

          Шаровидная пневмония постепенно  рассасывается, однако  для этого обычно требуется длительное время,  иногда проходит несколько месяцев, прежде чем инфильтрат подвергается полной регрессии. В конечном счете на месте пневмонического фокуса остается звездчатый рубец, весьма похожий на периферический рак.

          В литературе подобные постпневмонические образования описываются под различными наименованиями:  инфекционная гранулема, локальная организующаяся пневмония, узловой фиброз, воспалительная псевдоопухоль. В трудных случаях в целях исключения рака приходится выполнять трансторакальную пункцию с биопсией.

          В оценке стадийности рака легкого и выработке рациональной лечебной тактики, в частности целесообразности и объема предполагаемой операции, большое значение имеет оценка распространенности  злокачественного процесса.             Ряд исследователей при оценке распространенности рака придают значение эхографии, которая позволяет выявлять  поражение бифуркационных лимфатических узлов, размеры которых достигают 25 мм.             Широкие возможности в этом плане открывает компьютерная томография, которая позволяет  оценивать вовлечение в опухолевый процесс главного бронха, легочных сосудов и других структур средостения. Компьютерная томография обладает способностью оценивать состояние лимфатических узлов средостения, что является важным для определения стадии процесса,  оценки  операбельности и прогноза заболевания.

          Таким образом, запущенность рака легкого и неудовлетворительные результаты его лечения в значительной мере определяются неправильной тактикой ведения больных на ранних этапах заболевания от первых клинических проявлений, обнаружения неспецифических изменений, выявляемых при рентгенологическом исследовании, до верификации диагноза. 

           Рак легкого на ранних стадиях развития не имеет патогномоничных клинических признаков и специфичной рентгенологической картины. Наиболее часто его приходится дифференцировать с затянувшейся пневмонией, инфильтративным туберкулезом, туберкулемой, шаровидной пневмонией, узловым фиброзом.

           Ранняя диагностика рака легкого должна строиться на основе выполнения стандартизованной программы комплекса диагностических средств, включающего рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, бронхоскопию, трансторакальную пункцию. Отказ от своевременного использования указанных средств является нарушением диагностической технологии и ведет к запущенности рака легкого.

           При подозрении на центральный рак легкого в комплекс обязательных диагностических средств должна входить бронхоскопия с забором материала для морфологического исследования. Больные с диагнозом "затянувшаяся пневмония" или "инфильтративный туберкулез легких", не поддающийся специфической химиотерапии, должны в обязательном порядке подвергаться бронхоскопии не позднее чем через 2 месяца от начала заболевания.  

          При подозрении на периферический рак средством верификации диагноза является трансторакальная пункция. 

Павел ВЛАСОВ,

профессор кафедры лучевой диагностики

 Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Александр БАРЫШНИКОВ,

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии

 клинической больницы № 83 Федерального медико-биологического агентства.

Вера ИОНОВА,

заведующая консультационным отделением

 Московского областного противотуберкулезного диспансера.