Узкие места российской травматологии

Начало специализированной ортопедо-травматологической помощи в России связано с именем профессора Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии Генриха Турнера (1858-1941). В 1900 г. он организовал первую кафедру и клинику ортопедии, к 1913 г. было построено специализированное здание клиники, позже преобразованной в НИИ, носящий имя своего основателя. Но потребовалось еще почти 70 лет, чтобы приказами МЗ СССР (1967 г.) травматологическую помощь выделить из общей хирургии и начать создавать при медицинских вузах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

Российская травматология и ортопедия особенно выросли за последние 15 лет. Об этом свидетельствуют внедрение современного остеосинтеза, обеспеченного надежными конструкциями, узкая специализация врачей, открытие ортопедо-травматологических отделений, специализированных вертебрологических отделений (хирургии кисти, травматологии и т.д.), широкое внедрение современного эндопротезирования крупных суставов, успехи в лечении остеопороза, костных опухолей.

Однако сегодня следует говорить откровенно и о нерешенных проблемах, поскольку травма до сих пор остается основной причиной инвалидизации и смертности людей трудоспособного возраста. Травматизм достоверно растет. Так, в 1986 г. в Ярославле (население 750 тыс.) зарегистрировано 49 тыс. травм, а в 2003 г. - 98 тыс. Причем растет число не изолированных повреждений, а тяжелых осколочных около- и внутрисуставных переломов и сочетанных повреждений. Причиной тяжелых травм обычно являются дорожно-транспортные происшествиях. В 2003 г. в Ярославской области зарегистрировано 2209 ДТП - на 25,8% больше, чем в 2002 г. Пострадали 2533 человека, из которых 384 погибли, - на 5,8% больше, чем в 2002 г.

Cамыми травмоопасными ситуациями в ДТП являются превышение водителями должной скорости и управление автомобилем в состоянии опьянения. Еще одна актуальная проблема - неудовлетворительное оказание первой помощи при травмах. Не секрет, что примерно у 25% погибших при ДТП причиной смерти было неоказание должной первой помощи. Автоинспекторы, сотрудники милиции, пожарные, водители должны уметь остановить наружное кровотечение, оказать помощь при асфиксии, повреждениях позвоночника, переломах. Надо пересмотреть укладки первой помощи. В них нет средств транспортной иммобилизации, воздуховода и меха с маской для искусственной вентиляции легких, специального воротника для шеи, разовых ампул-шприцев для введения обезболивающих препаратов.

В настоящее время часто работниками городских станций скорой помощи транспортная иммобилизация табельными средствами упрощается до примитивизма. Так, 10-летний анализ 695 пациентов с переломами бедра в Ярославле выявил, что шину Дитерихса накладывают лишь у 3,5% доставленных в стационар, у 66,5% используют шины Крамера, а 30% пострадавших привозят вообще без иммобилизации.

В отечественной травматологии не решена проблема первичной (временной) лечебной иммобилизации переломов бедренной кости. При переломах плеча, предплечья, костей голени используется гипсовая лонгета. А что для бедра? Гипсовая лонгета до ягодичной складки и тем более скелетное вытяжение не обездвиживают отломки. Необходимы индустриальные монокортикальные аппараты внешней фиксации, которые есть за рубежом, но не у нас. Считаем иммобилизацию шиной Дитерихса более надежной и более оправданной, чем гипсовая лонгета и вытяжение. Ее следует сохранять до суток после госпитализации пациента до выведения его из шока и подготовки к операции остеосинтеза. Если операцию выполнить не представляется возможным, на фоне инфузионной терапии через сутки следует наложить скелетное вытяжение, и не под местной анестезией, а в условиях полного обезболивания.

До сих пор актуальна проблема объективизации легкого шока и величины кровопотери. На протяжении десятилетий клиническими тестами шока остаются пульс, артериальное давление и диурез. Шок считается легким, если пульс реже 100, САД больше 100 мм рт. ст., и сохраняется диурез (после выведения остаточной мочи она вытекает по катетеру со скоростью не менее 50 мл/ч). Но в первые часы после травмы за счет централизации кровообращения в ответ на кровопотерю САД может быть более 100 мм рт. ст. Оно может быть даже более высоким у страдающих гипертонией и пациентов с сочетанной травмой, когда повреждению костей сопутствует ЧМТ.

В клинике до сих пор отсутствуют критерии оценки нарушений микроциркуляции в тканях при шоке (степень гипоксии, изменения в эритроцитах, химизм крови). Считается, что кровопотеря до 10% объема циркулирующей крови (ОЦК) себя не проявляет, а 10% ОЦК - это 700 мл крови для мужчины весом 100 кг. При изолированных переломах сегментов опорно-двигательной системы кровопотеря значительно превышает эти 10% ОЦК, при переломе заднего полукольцо таза она составляет до 3 л, при переломе бедра - до 2,5 л, голени - до 1,5 л. В нашей клинике диагноз "шок легкой степени" ставится как аксиома всем пациентам с политравмой, кровопотерей более 10% ОЦК (при переломах таза, бедра, голени и их сочетаниях), изолированными переломами бедренной кости и переломами костей голени, доставляемым без должной транспортной иммобилизации, пожилым и старикам при вертельных переломах и пациентам с признаками нарушения периферического кровообращения (бледность кожи и слизистых, похолодание дистальных отделов конечностей).

До сих пор не решены многие вопросы организации специализированной стационарной травматологической помощи в городе и особенно на селе. Наш опыт показал, что в областном центре должен быть травматологический центр на базе больницы скорой медицинской помощи (БСМП) или областной больницы, в котором круглосуточно работают рентгенологическая служба с компьютерной томографией (КТ), круглосуточной УЗ с допплерографией сосудов, кабинет полостной и трахеобронхиальной эндоскопии, клиническая лаборатория.

Следует подчеркнуть необходимость КТ для современной топической диагностики черепно-мозговой травмы и особенно степени деформации позвоночного канала. Лишь при современной комплексной диагностике можно обнаружить внутрисуставные переломы, осложненные переломы таза и других костей, выявить внутриполостные кровотечения, повреждения органов груди, живота и забрюшинного пространства. Естественно, все это должно быть сосредоточено в одном крупном центре.

Наш единый областной ортопедо-травматологический центр располагает приемным отделением с 20-коечным накопителем и реанимационно-анестезиологическим отделением, в которых круглосуточно работают три травматолога, нейрохирург, хирург-кистевик (он же микрохирург и сосудистый хирург), три анестезиолога-реаниматолога и два обучающихся врача (клинические ординаторы и интерны). К работе готовы три операционные. Пострадавших с тяжелой политравмой и большой кровопотерей (шок тяжелый или средней степени тяжести) госпитализируют в реанимационное отделение или сразу в операционную (операции по жизненным показаниям).

В палаты-накопители приемного отделения помещают пациентов, где они находятся до суток. Там их обследуют, проводят первичную лечебную иммобилизацию переломов, выводят из нетяжелого шока, готовят к операции или оперируют по показаниям в первые сутки. На следующие сутки их распределяют по специализированным травматологическим отделениям. Как показывает наш опыт, профилизация и число коек на регион с 1,5 миллионным населением должны быть следующими: отделение "бедро и крупные суставы" (60 коек); "голень и стопа" (60); "верхняя конечность" (60); травмы груди, живота и органов таза (40); вертебрологическое (40); нейротравматологическое (60); ожоговое (40); костно-гнойной хирургии (40). Всего в центре функционирует 10 специализированных отделений и 450 коек.

Особо следует подчеркнуть необходимость экстренной специализированной ангиотравматологической помощи пациентам с сочетанными повреждениями костей и сосудов и пациентам с тяжелыми травмами стопы, которым часто сопутствуют тяжелые сосудистые повреждения (открытые и закрытые переломы переднего, среднего и заднего отделов стопы, когда имеется смещение отломков).

Нуждается в пересмотре и амбулаторная травматологическая помощь. 40 лет назад было рекомендовано создавать круглосуточные травматологические пункты на 100 тыс. городского населения, но жизнь показала, что целесообразно укрупнять травмпункты. Так, в Ярославле имеются три круглосуточных травмпункта. В одном из них с 8 вечера до 8 утра помощь получают в среднем 1,5 человека в день. Их обслуживают врач, медсестра, санитарка, рентгенолаборант. Рационально ли так работать? Лучше, чтобы в мощном травмпункте ночью дежурили два врача или усилили бригаду для повторного приема выписанных из стационара.

Дежурный врач (при БСМП) обязательно должен докладывать на утренней врачебной конференции в стационаре о принятых за сутки пациентах с демонстрацией рентгенограмм до репозиции и после нее. Далее оценивается качество лечения, вносятся коррективы. Это особо важно для пострадавших с переломами костей кисти и луча в типичном месте, при переломовывихах голеностопного сустава, костей стопы, ключицы и верхнего конца плечевой кости, которых лечат амбулаторно. Амбулаторное лечение было бы целесообразно контролировать заведующим отделениями стационара или старшим ординаторам 2 раза в неделю. Это и было бы диспансерным наблюдением для нуждающихся в длительном лечении. А пока этого нет, пациенты не всегда адекватно долечиваются у врачей, которые их недостаточно знают.

Первичный дневной прием надо сделать смешанным, чтобы травматолог, начавший лечить пациента, мог наблюдать его до выписки на работу. Более остро стоит проблема улучшения травматологической помощи сельскому населению, особенно в ЦРБ, в которых нет травматологического отделения и в хирургических отделениях лечат до 50% пострадавших с травмой. Половину из них составляют ЧМТ, а 75% всех экстренных вызовов хирурга в больницу вечером и ночью - по поводу травмы. Поэтому хирург, готовящий себя для работы в ЦРБ, должен изучать в интернатуре и травматологию. Было бы целесообразным готовить врача в интернатуре по хирургии два года - год по хирургии и год по травматологии и нейрохирургии.

В хирургическом отделении ЦРБ на 1/3 койки должны быть травматологическими. Один из хирургов должен пройти специализацию по травматологии, курировать преимущественно пациентов травматологического профиля и вести 2 раза в неделю травматологический прием.

Жители села, как и жители областного центра, должны получать высокоспециализированную травматологическую помощь. Поэтому следует четко регламентировать объем помощи, предоставляемой пострадавшим с травмой в ЦРБ:

легкая и средняя степени тяжести ЧМТ, при тяжелой ЧМТ обязательна консультация нейрохирурга;
повреждения груди, живота и таза, в необходимых случаях с консультацией специалистов по санавиации;
поверхностные ожоги до 10% поверхности тела у взрослых и до 4-5% у детей и людей пожилого возраста;
стабильные переломы позвоночника с небольшой компрессией тела позвонка (до 30%);
переломы костей таза без нарушения тазового кольца, с нарушением кольца, но без смещения;
вывихи в тазобедренном суставе без перелома вертлужной впадины;
повреждения костей конечностей, когда не показано оперативное лечение (консультация по телефону с заведующим отделением ортопедо-травматологического центра);
неосложненные закрытые переломы костей кисти, поверхностные раны кисти (сухожилия, сосуды и нервы не повреждены);
повреждения костей стопы без смещения отломков и нарушений кровообращения.

В заключение следует отметить, что современная травматология и ортопедия - дорогая отрасль медицины. Однако наше здравоохранение не обеспечивает население современными бесплатными конструкциями для остеосинтеза переломов и протезами крупных суставов. Поэтому областные центры высокоспециализированной медицинской помощи целесообразно частично перевести на финансирование из федерального бюджета. Это позволит широко применять передовые функциональные методы лечения переломов, даст возможность значительно сократить сроки лечения и частоту инвалидизации пострадавших.

Вячеслав КЛЮЧЕВСКИЙ,

заведующий кафедрой

травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской

государственной медицинской академии, профессор.