Как работать и как заработать?

Большинство медиков - люди законопослушные и привыкли стоически выполнять свои обязанности перед пациентами и государством. Обычно они "берут под козырек", ознакомившись с очередным указом из центра страны или региона. Потом, правда, нередко оказывается, что распоряжение не очень соответствует реальной жизни, сложившейся обстановке. Но следует новый указ, и снова врач принимает как должное очередную для себя нагрузку.

В рассказе авторитетного на Каме руководителя и хирурга, главного врача государственного унитарного предприятия "Нижнекамская городская многопрофильная больница №3", заслуженного врача РФ, кандидата медицинских наук Гамира ИСМАГИЛОВА нет ни обиженной позы, ни безразличного смирения. Но есть боль за нерациональное использование профессиональной энергии, за многие перекосы затянувшегося времени реформ.

 Будем стараться

За довольно короткое время мы прошли несколько этапов реформирования здравоохранения. Всегда с пониманием относились к необходимости перемен, как к следствию меняющегося времени, внутренней политики государства.

При этом, приветствуя новую генеральную линию, сталкивались и продолжаем сталкиваться с трудностями воплощения этой линии в жизнь. Надо выполнять новые приказы, а они, подчас, входят в несоответствие со старыми, которые никто не отменял. И так регулярно, почти ежемесячно.

Например, в одном из недавних распоряжений нам было предписано делить мусор на четыре категории, каждую из которых собирать в отдельный контейнер. Абсолютно правильное предписание с точки зрения санитарной гигиены! Однако где брать на это деньги, которые почему-то не были предусмотрены в тарифах на медицинские услуги? Опять за свой счет?

Новая страховая компания берет на себя расходы на лечение и питание больных, зарплату медицинских работников, а кто будет финансировать капитальный ремонт зданий? Полагаю, что эти частные вопросы характерны не только для нашего города и республики, но и для большинства российских регионов.

Различные несоответствия приводят к потере уверенности перед завтрашним днем. Главным врачам, пытающимся следовать новым распоряжениям сверху, перестают доверять заведующие отделениями, рядовые врачи, которые не соглашаются с нововведениями.

Каким путем идти, чтобы обеспечить доступность и бесплатность медицины для рядового жителя нашего города? Как ответить на этот и многие другие вопросы повседневной жизни руководителя больницы? Но и в этой ситуации мы пытаемся что-то предлагать, созидать, зарабатывать. Впрочем, хотелось бы вернуться почти на 10 лет назад, чтобы рассказать о тернистом пути нашей больницы.

 Выход в город

Когда-то мы были медико-санитарной частью богатого градообразующего предприятия АО "Нижнекамскнефтехим". Но наступил 1996 г., и от нас избавились, как от дорогостоящего социального балласта. Передали городу. При этом никому и в голову не пришло, что это нужно было делать поэтапно, продуманно - на каких условиях передается больница, как ее содержать... Город оказался не готов, а я, по сути на своем авторитете, два года пытался спасти огромную больницу.

Надо сказать, что та же участь постигла многие другие медсанчасти страны. Помню, как приехала к нам главный врач из Нижнего Новгорода со знаменитого ГАЗа. Перенимать опыт. Да и не только она. А я говорил: "Не спешите уходить в одиночное плавание". Трудно это, если не сказать - опасно. Требуется серьезная готовность.

А мы уже перешли на рельсы самовыживания путем перевода на унитарный статус.

 Что такое унитарность

После того, как министр финансов Республики Татарстан (сейчас - премьер-министр) Рустам Миниханов вынес резолюцию: "в виде эксперимента", мы приступили к созданию больницы в статусе унитарного предприятия. С одной стороны, это коммерческая организация, с другой - выполняющая государственный заказ на оказание медицинских услуг в рамках госгарантии. Правила игры долго вырабатывались в горфинуправлении и других организациях, помог генеральный директор АО "Нижнекамскнефтехим". С нефтехимиками установились договорные отношения, и мы продолжали оказывать им медицинскую помощь в прежнем объеме по цеховому принципу. Каждый год заключался новый договор, расширялись задачи, увеличивалась оплата труда. Однако огромный вред нанесли  попытки платить нам по бартеру каучуком и т.д., а у нас не было коммерческого опыта, чтобы сбывать нефтехимическую продукцию. Поэтому приходилось пользоваться услугами посреднических организаций.

Но постепенно наша работа с нефтехимиками перешла в денежную плоскость, отношения стали строиться через добровольную страховую компанию, то есть появился контролирующий орган.

Беда пришла со стороны государственных контролирующих и налоговых органов. Вся прибыль, которую мы умудрялись получать, полностью изымалась Минземимуществом, а попытки возвратить ее для приобретения оборудования и т.д. не увенчались успехом. Усилий стоило нам и отсрочить налог на землю до 2006 г.

Кроме того, оказалось, что нашим сотрудникам не полагаются пенсионные льготы. Мы до сих пор пытаемся через депутатов провести ряд поправок в законодательство, чтобы в дальнейшем не страдали те, кто захочет повторить наш путь.

До 1998 г. мы жили за счет работающего населения, местные власти не стремились платить за неработающее население, а если и платили, то к концу года. Больница жила в долг в течение длительного времени. Положение нормализовалось, когда появилась территориальная больничная касса. Эта структура стала надежным посредником между нами и городскими финансовыми структурами. Больше не приходилось бегать по инстанциям, вымаливая деньги на нужды больницы.

 На исходные позиции

В 2003 г. нам предложили стать передовой базой эксперимента. Суть его заключалась в основном в трех моментах: подушевое финансирование, оплата за выздоровевшего больного, а не за койко-дни, внедрение врачей общей практики.

Вскоре мы показали, что больных можно держать в стационаре в среднем не 12, а 8-10 дней, у нас появилась экономическая заинтересованность в этом эксперименте. По всем трем пунктам мы дали положительные отзывы, стремились наладить работу.

Но не тут-то было. В 2004 г. нам было предложено прекратить эксперимент и возвратиться на прежние позиции. Деньги, которые мы заработали на лечении больных за первое полугодие 2004 г. (а это сверхбазовая программа). Реестры же за это полугодие,  представленные в больничную кассу, были рассчитаны по новым правилам, в результате чего больница потеряла около 9 млн руб.

Нам срочно пришлось перестраивать работу на пересчет по койко-дням, догонять якобы упущенное. К концу года мы еле-еле, копейка в копейку уложились в программу, в том числе благодаря реорганизации ряда отделений.

 Игра без правил

А в ноябре прошлого года нам приходит новая установка: во всероссийском масштабе больницы начинают работать через медицинское страхование. Больничная  касса как территориальная единица была ликвидирована, стала филиалом республиканской и передана соседнему городу - Набережным Челнам. Но главное, с этим филиалом мы будем работать еще через одного посредника - страховую организацию. А как заключать с ней договор, когда у нас нет государственного заказа?

Почему же страховые организации без страха идут на риск страхования? На мой взгляд, потому, что перекладывают этот риск на лечебные учреждения. Если раньше территориальная больничная касса нас за что-то штрафовала, то затем возвращала эти деньги для приобретения оргтехники и других нужд. Страховая компания вряд ли будет проявлять такую лояльность. Мы уже платим штрафы за плохой почерк врачей, а такой почерк у большинства.

Или, допустим, пациенты, которые требуют особого подхода, которых нельзя вылечить по стандартной схеме. В этих случаях мы назначаем дорогостоящие препараты, идем на перерасход, правильно заполняя документацию с тремя подписями: заместителя главного врача по экспертизе, заведующего отделением, лечащего врача. Но из страховой организации мне пишут, что этот перерасход будет компенсироваться за счет средств больницы.

Есть опасения, что при не установленных правилах игры, отсутствии контроля за работой со стороны финансовых органов мы просто-напросто не сможем получить положенных денег, и нас, похоже, опять ждет трудное время переходного периода.

 Разделять!

Теперь позвольте перейти от общих организационных вопросов к частным. Вот ситуация, когда в больнице "вперемешку" лежат так называемые бюджетные и хозрасчетные больные. Я в какой-то момент начинаю ощущать, что резко возрастает число острых пациентов. Оказывается, у врачей есть соблазн лечить своих знакомых под видом бюджетных. Мы стараемся контролировать пути госпитализации, но врач все равно обходит эти барьеры.

Тогда мы начали разрабатывать собственную программу "Приемный покой". Посчитали, сколько необходимо коек по каждому разделу для выполнения госзаказа, а освободившиеся койки организовали в хозрасчетные подразделения. И теперь "своего" больного не спрячешь под видом бюджетного. Например, мы объединили четыре терапевтических отделения, исходя из потребностей заказа, который планирует город, а одно отделение переводим на хозрасчет. Делаем качественный, "элитный" ремонт, чтобы желающие могли получить особые условия. То есть надо стремиться отделить платных пациентов от бюджетных.

 Кому нужны тяжелобольные

Так получилось, что практически все тяжелые неотложные пациенты города лечатся в нашей больнице. Курировать их невыгодно любому стационару, поэтому вполне естественно, что у ряда руководителей ЛПУ возникают мысли переложить их на плечи других больниц.

Моя лечебная специальность - неотложный хирург, поэтому я отчетливо понимаю, что без решения вопроса о неотложной патологии никакую реформу не реализовать. Более того, как бы мы ни старались расширять частную медицину, экстренная помощь всегда останется в руках государства.

Но всех тяжелых больных мы лечим сейчас за счет своей прибыли, в убыток себе. И этот убыток нам никто не собирается возмещать. Мы из года в год терпеливо ждем, когда же государство обратит внимание на тех, кто занимается неотложной медицинской помощью. Сейчас у нас таких пациентов 50-55% от общего числа, и может так случиться, что я из-за этого сознательно разорю больницу. Обращаемся за помощью, а нам всякий раз говорят: "Вы сами так захотели".

Кроме того, мы оказываем помощь и сельским жителям, и детям. Но вот больнице недавно выделили 4,5 млн руб. на приобретение оборудования из федерального фонда, и вдруг 1,5 млн из них отправили в фонд детской больницы. Нам же заявили обычное: "Вы и так хорошо живете!" Вы видели, с каким трудом мы пытаемся получить доход, но общественное сознание не меняется, оно остается иждивенческим. Только преодолев эту пагубную психологию по отношению к тем, кто зарабатывает, мы сможем рассчитывать на достойную жизнь в целом.

Из этого следует и предположение, что при таком развитии ситуации больницы будут разоряться, закрываться или полностью переходить на хозрасчет. Неотложные пациенты не будут нужны никому. Мы будем терять специалистов, уходящих в частный сектор. А частник, между прочим, никогда не станет рисковать. Он предоставит разбираться в тяжелых неотложных случаях коллеге из государственного учреждения.

Как бы мы ни сокращали больницы, как бы на этом ни экономили, мы должны осознавать, что эти деньги не вернутся в здравоохранение. Выход из кризиса надо искать не здесь. А молчаливое согласие руководителей ЛПУ на происходящее попросту обернется в конце концов глухим саботажем с их стороны.

 Клише для эскулапа

Получается, что сейчас хороший врач нам не нужен. Нужен медик, у которого в руках трафарет, стандарт, как лечить больного. А к этому стандарту еще формуляр, ценник, в котором все по самой низкой цене.

И вот специалист, который всей своей жизнью заработал у людей авторитет, начинает комплексовать. А как же служение больному человеку? Как же Клятва Гиппократа и вся предыдущая история медицины? Вдруг он понимает, что от него требуют чего-то иного: уложиться в эти схемы, цифры...

Например, приказ № 328 по проверке качества лечения полностью входит в противоречие с работой в новых условиях. Требования-то там идеальные, врач не в состоянии их выполнить. И не его в том вина. Давайте уволим его, но кто придет на его место?

Жизнь изменилась. Я уже говорил, что мы решили навести порядок в госпитализации, поставили компьютер, ввели новую программу: кем пациент направлен, какие показания для госпитализации, в каких условиях будет лечиться... Казалось, правильные меры для наведения порядка, однако мы сразу же встретили глухое сопротивление, в первую очередь заведующих отделениями. Это задевает их интересы, и они не стесняются об этом говорить. И вся Россия такая.

 Виртуальная практика

Все последние годы на врача общей практики возлагаются огромные надежды. И Минздравсоцразвития России, и региональные министерства и департаменты здравоохранения призывают шире использовать специально подготовленных специалистов, которых уже десятки и десятки. Пытались и пытаемся работать в этом направлении и мы. Только пока ничего не получается.

Обращаюсь в городскую администрацию с просьбой выделить для трех врачей общей практики три помещения, чтобы они могли жить рядом с прикрепленным населением, вести практику. Никто не ответил. И эти специалисты работают как обычные участковые терапевты... Так что, по всей вероятности, не с нас надо начинать нововведения.

И тем не менее в продолжающихся реформах, когда врач теряет уверенность в себе, мы все-таки пытаемся идти своим путем. Чтобы продолжался нормальный процесс: больные лечатся, врачи лечат.

Подготовил Альберт ХИСАМОВ,

корр. "МГ".

Нижнекамск.