Нефробластома

Показатели смертности в детской онкологии еще высоки, несмотря на то, что сегодня в специализированных онкологических клиниках можно излечить более половины детей, а при некоторых опухолях (например, при опухоли Вилмса, или нефробластоме - злокачественной опухоли почек, на начальных стадиях заболевания (I и II стадии) выздоравливают не менее 90% пациентов. Основными причинами такого несоответствия между результатами лечения в онкопедиатрических клиниках и общими показателями смертности детей от злокачественных опухолей являются неинформированность населения о заболеваемости детей злокачественными опухолями, отсутствие онкологической настороженности у педиатров, детских хирургов и врачей других специальностей.

Злокачественные опухоли почек часто встречаются в детском возрасте. Они занимают четвертое место в структуре опухолей у детей после новообразований кроветворных органов (лейкозы и лимфомы), опухолей центральной нервной системы и сарком мягких тканей. Среди злокачественных новообразований почек чаще всего регистрируется нефробластома.

Существуют особенности, свойственные только опухолям у детей, знание которых помогает врачу в распознавании рака. К ним относятся врожденный характер злокачественных опухолей и связь опухолей с пороками развития.

Проведенные клинические исследования показали, что большая часть злокачественных опухолей у детей врожденные. Это новообразования почек и надпочечников, опухоли кроветворной системы (лейкозы) и опухоли ЦНС, некоторые саркомы мягких тканей, новообразования глаз и орбиты и т.д. Говоря о врожденных опухолях, мы имеем в виду то, что заболевание возникло еще в период внутриутробного развития в результате различных причин. Факторами, влияющими на возникновение опухоли у детей, могут быть ионизирующее излучение, особенно опасное во время беременности матери, вредные привычки родителей (употребление алкоголя и наркотиков, курение), работа родителей на производствах, связанных с канцерогенами (химические предприятия, аэродромы, бензоколонки, асбестовые производства и т.д.).

Важным моментом в распознавании опухолей у детей является связь новообразований с пороками развития. Онкологи знают, что нередко опухоли у детей возникают на фоне пороков развития или сопровождают их. Так, при злокачественных опухолях почек, и прежде всего при нефробластоме, могут регистрироваться пороки развития мочевой системы, скелета, глаз. Отсутствие радужной оболочки (аниридия), пороки развития мочеиспускательного канала (гипоспадия), скелета (косолапость), гипертрофия одной половины тела (гемигипертрофия) могут сопровождать нефробластому.

Существуют разные теории и гипотезы происхождения злокачественных опухолей у детей, в том числе отличающиеся от таковых у взрослых. Наибольшее распространение сегодня получили теории Конгейма и Кнудсона.

Согласно теории Конгейма, выдвинутой еще в 70-е годы ХIX столетия, опухоли у детей являются результатом нарушения эмбрионального развития. Во время внутриутробного развития плода может произойти смещение эмбриональных зачатков тканей. Оставшись неиспользованными при строительстве организма, эти клеточные комплексы могут длительное время не проявлять себя. Присоединение внутренних или внешних раздражителей определенного рода может спровоцировать опухолевый рост.

В 1971 г. Кнудсон выдвинул теорию, которая объясняет возникновение опухолей у детей генетическими нарушениями. Согласно данной теории, опухоли у детей - результат двух мутаций. Нефробластома является одним из лучших примеров, подтверждающих двухступенчатую гипотезу канцерогенеза. Опухоль Вилмса имеет наследственную и ненаследственную природу и может сочетаться с наследственными синдромами. Наследственный вариант опухоли Вилмса регистрируется в 38% случаев, в основном это вновь возникающие мутации. Семейные случаи опухоли Вилмса встречаются довольно редко и составляют, по данным разных авторов, от 1% до 3%.

Нефробластома обычно развивается у детей на фоне общего благополучия, однако в 10% случаев поражает детей с распознанными пороками развития. Клинические проявления, ассоциированные с опухолью Вилмса, можно охарактеризовать как синдром избыточного роста или же, напротив, синдром, не связанный с избыточным ростом. Синдром избыточного роста - результат чрезвычайного пре- и постнатального соматического роста, который выражается в макроглоссии, нефромегалии, гемигипертрофии. Два наиболее распространенных типа синдрома избыточного роста, связанные с опухолью Вилмса, - синдромы Беквита-Видемана (Beckwith-Wiedemann) и гемигипертрофии.

В клиническую картину синдрома Беквита-Видемана входят пре- и постнатальная макросомия (то есть при рождении масса новорожденного превышает 4000 г), макроглоссия, висцеромегалия, омфалоцеле, неонатальная гипогликемия, специфические изменения ушных раковин. Часто встречаются гемигипертрофия, гамартомы сердца, детские эмбриональные опухоли, в том числе опухоль Вилмса. Следует отметить, что риск развития неоплазии у больных с синдромом Беквита-Видемана в сочетании с гемигипертрофией возрастает до 20%, а в ее отсутствии равен всего 5%.

Клинические проявления синдрома гемигипертрофии включают асимметрию тела (тотальную, сегментарную, перекрестную), что может затрагивать мягкие ткани, костно-мышечную систему, а также внутренние органы. Нередко встречаются пигментные невусы, гемангиомы. Генетическая природа этого синдрома остается неясной. При данном синдроме описаны такие же эмбриональные опухоли, как и при синдроме Беквита-Видемана: нефробластома, гепатобластома, карцинома коры надпочечников. Очевидно, гиперпластические процессы роста ряда органов и тканей, присутствующие в клинике этих двух синдромов, предрасполагают к злокачественной трансформации клеток.

На материалах клиники НИИ детской онкологии и гематологии была произведена попытка выяснить влияние на заболеваемость семейного онкологического анамнеза и возраста родителей. Установлено, что чем старше мать, тем больше риск рождения ребенка с нефробластомой. Матери этих детей в момент беременности были старше 30 лет в 62% случаев, а отцы - в 48,6% случаев. В связи с этим возраст родителей должен рассматриваться как фактор риска.

Изучение генетических синдромов представляет особый интерес для клиницистов, занимающихся онкопедиатрией, так как позволяет формировать группы риска. Особое значение для урологов, педиатров и детских онкологов имеет связь между нефробластомой и пороками развития мочеполовой системы, такими как гипоспадия, крипторхизм, сращение почек. Мочеполовые аномалии обнаруживались приблизительно у 4,5-7,5% пациентов с односторонней опухолью Вилмса и у до 13,4% больных с двусторонней патологией.

Наличие аномалий развития у детей, генетических синдромов, приведенных выше, и онкологическая настороженность врача позволяют провести отбор пациентов с факторами риска в отношении детских опухолей, в том числе нефробластомы, а знание основных клинических проявлений заболевания поможет заподозрить у ребенка злокачественную опухоль почки.

Нефробластома представляет собой высокозлокачественную эмбриональную опухоль. Наиболее часто новообразование регистрируется у детей в возрасте от 2 до 5 лет (75%), реже у новорожденных, грудных и детей старшего возраста. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Поражение левой почки наблюдается несколько чаще, чем правой (соответственно, 51,4% и 42,3%). Обе почки поражаются в 6-10% случаев.

Нефробластома является истинно детской опухолью. Между тем как казуистика известны случаи заболевания нефробластомой взрослых. В литературе можно встретить описания случаев нефробластомы у пациентов 80-летнего возраста.

Клиническая картина нефробластомы складывается из общих и местных проявлений болезни.

Общие симптомы заболевания находят отражение в так называемом опухолевом синдроме, или общем опухолевом симптомокомплексе. Общие проявления опухолевого заболевания присущи и нефробластоме.

В процессе своего роста опухоль вызывает сдавление той области, где она расположена. Так, при сдавлении мочевыводящих путей наблюдаются нарушение мочеиспускания, возрастают показатели азота.

Детский организм острее, чем взрослый, реагирует на присутствие опухоли, так как в детском возрасте созидательные процессы преобладают над разрушительными, что в физиологических условиях создает необходимые условия для роста и развития ребенка. Системное воздействие опухоли на организм приводит к возрастанию созидательных процессов в опухоли и разрушительных в организме.

Общие симптомы при нефробластоме весьма разнообразны и имеют свои особенности по сравнению с общими симптомами опухолей у взрослых. Если при оценке общих симптомов опухоли у взрослых немалое значение и придается субъективным жалобам пациента (дискомфорт, потеря интереса к окружающему и т.д.), то у детей необходимо найти объективные признаки болезни, что порой бывает сделать очень непросто. Ведь речь идет о детях 2-5 лет. К сожалению, эти симптомы неспецифичны, так как наблюдаются у многих детей и с неопухолевыми заболеваниями.

Рвота нередко отмечается у детей при различных болезнях, но почти всегда сопровождает злокачественный процесс. Интенсивность рвоты зависит от степени агрессии опухоли, ее распространенности, наличия метастазов.

Кожные покровы у детей со злокачественными опухолями чаще бледные, иногда с сероватым оттенком, что особенно бросается в глаза при сравнении со здоровыми детьми.

Лабильность психики наблюдается у детей со злокачественными новообразованиями достаточно часто. Дети становятся раздражительными, плаксивыми, беспокойными, часто капризничают без видимых причин.

Однако наиболее важными общими проявления злокачественной опухоли у детей являются вялость, снижение аппетита и похудание.

Данная совокупность симптомов обнаруживается практически при всех злокачественных новообразованиях детского возраста, занимает важное место в диагностике нефробластомы и тем более выражена, чем более распространен или запущен опухолевый процесс.

Знание общих симптомов опухолевого заболевания, их разнообразных проявлений позволяет улучшить результаты ранней диагностики злокачественных опухолей у детей в тех случаях, когда при первичном осмотре больного врачу не удается распознать новообразование с помощью обычных клинических методов обследования. Иными словами, появление общих симптомов заболевания заставляет врача подумать о наличии у больного злокачественного новообразования, даже если осмотр пациента внешних признаков опухоли не обнаруживает.

Местные симптомы нефробластомы связаны в первую очередь с увеличением размеров пораженной опухолью почки. Уже при наружном осмотре ребенка можно увидеть увеличение живота, асимметрию и выбухание одной из половин живота вперед и кнаружи. При сдавлении опухолью окружающих тканей, в том числе магистральных сосудов (аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды), могут появиться расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке, свободная жидкость в брюшной полости - асцит.

Основным местным симптомом заболевания является наличие прощупываемой в животе ребенка опухоли. Нефробластома определяется чаще в виде округлого, плотноэластической консистенции новообразования, имеющего обычно гладкую поверхность, четкие контуры. Иногда опухоль принимают за селезенку или увеличенную печень. При росте опухоли поверхность ее может изменяться, становиться крупнобугристой, дольчатой, иметь неправильные очертания. Подвижность новообразования зависит от степени распространенности патологического процесса. При локализации опухоли в пределах почки последняя достаточно подвижна. В тех случаях, когда нефробластома прорастает капсулу, выходит за пределы органа, прорастает окружающие органы и ткани, почка становится неподвижной. Иногда новообразование достигает очень больших размеров, занимает всю левую или правую половину живота, может распространяться за среднюю линию, спускаться в полость малого таза. При расположении нефробластомы в верхнем полюсе почки и при достижении опухолью больших размеров нижние отделы грудной клетки могут деформироваться: появляется видимое на глаз выбухание вперед и в сторону.

Как правило, опухоль в животе впервые обнаруживают родители во время купания ребенка, поглаживании его живота при беспокойстве. Среди жалоб особого внимания заслуживают боли в животе разной степени интенсивности, которые появляются и начинают нарастать на фоне общего относительно удовлетворительного состояния ребенка. В перерыве между болями, которые, как правило, проходят самостоятельно, его самочувствие остается вполне удовлетворительным. Боли в животе послужили причиной первого обращения к врачу 20% детей с нефробластомой.

Иногда причиной болей в животе является разрыв капсулы опухоли. На фоне сильных и продолжительных болей в животе состояние ребенка резко ухудшается. Боли становятся стабильными, возникают явления шока - резкая бледность, падение артериального давления.

Появление крови в моче (макрогематурия) при нефробластоме встречается приблизительно в 20% случаев. Моча приобретает интенсивно темную, бордовую окраску, багровый цвет (цвет "мясных помоев"). Кровь в моче ребенка может быть единичным эпизодом, который купируется самостоятельно, без приема медикаментов. Вот почему мочеиспускание с примесью крови не всегда регистрируется родителями. Иногда макрогематурию обнаруживают воспитатели яслей или детского сада. Стойкая гематурия, не купирующаяся медикаментозно, является показанием для выполнения экстренного хирургического вмешательства при нефробластоме.

Диагностика

Трудности, возникающие при обследовании ребенка с подозрением на опухоль почки, обусловлены следующими причинами:

возраст ребенка (2-5 лет), когда сам пациент не может предъявить жалобы врачу (в силу этого врач должен активно расспрашивать родителей и родственников малыша, предположить болезнь);
расположение нефробластомы в труднодоступной для диагностики анатомической области, требующей помимо врачебных знаний применения специальной диагностической аппаратуры (УЗИ, КТ, МРТ и т.д.);
необходимость применения медикаментов, которые успокоят малыша, снимут беспокойство и страх перед медицинскими процедурами, анестезиологического пособия (наркоз) при некоторых исследованиях с целью обездвиживания ребенка.

Такое обследование возможно только в условиях больницы. Между тем заподозрить опухоль, а следовательно, вовремя диагностировать болезнь, нужно уже в условиях районной поликлиники. Для этого врач любой специальности должен помнить о том, что ребенок может заболеть злокачественной опухолью, знать основные проявления детских опухолей и руководствоваться важнейшим правилом: при неясности диагноза думай о раке!

Задача, стоящая перед врачом районной детской поликлиники, сводится к тому, чтобы заподозрить у ребенка злокачественную опухоль почки и направить его для уточнения диагноза в специализированную онкологическую поликлинику или онкологический детский стационар. Перед врачом неонкологической поликлиники не стоит задача уточнения природы опухоли, степени ее распространения (связь с окружающими органами, наличие метастазов и т.д.).

Методами диагностики для нефробластомы в условиях районной поликлиники являются клинический осмотр (оценка внешнего состояния больного, данные пальпации живота и т.д.), лабораторное исследование крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое обследование органов живота.

Перечисленные методы диагностики позволят обнаружить опухоль почки, заподозрить злокачественный процесс. Вот почему в подавляющем большинстве случаев нет необходимости при подозрении на опухоль почки направлять ребенка в неспециализированный стационар, так как обследование в полном объеме может быть проведено только в условиях специализированного онкопедиатрического отделения. Врач, имеющий онкологическую настороженность, уже в условиях районной поликлиники может заподозрить у ребенка злокачественную опухоль почки и направить его в специализированную онкологическую поликлинику или стационар, где пациенту будет оказана своевременная диагностическая и лечебная помощь. Следовательно, предлагаемый путь страдающего нефробластомой к детскому онкологу будет максимально коротким, что положительно скажется на результатах терапии.

Ребенок А., родился от здоровых родителей в срок, вес 3850 г, рост 52 см. В возрасте 1 года во время профилактического осмотра невропатолог обратил внимание на увеличение живота малыша. Мать также замечала, что живот у мальчика увеличен в объеме, но родители связывали это с хорошим аппетитом и прибавкой веса. Педиатр районной поликлиники оценивал увеличение живота как проявление слабости передней брюшной стенки и явления рахита. При ощупывании живота выявлено увеличение почек. Сделано ультразвуковое исследование органов живота. Обнаружено увеличение печени, селезенки и почек. Нижние границы почек доходили до малого таза. Однако со стороны структуры и функции почек патология не выявлена. Было рекомендовано наблюдение за ребенком с контрольными ультразвуковыми исследованиями 1 раз в 3 месяца. Через год (в возрасте 2 лет) мальчик получил травму живота - упал во время игры и ударился. Появилась моча цвета "мясных помоев". Спустя 3 суток моча самостоятельно приняла обычный цвет. Родители обратились к участковому педиатру, который направил малыша в больницу для обследования по поводу резко увеличенных почек. В стационаре при обследовании заподозрено опухолевое поражение обеих почек. Дальнейшее обследование в условиях детской онкологической поликлиники НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН выявило нефробластому обеих почек.

Лечение

Нефробластома относится к хорошо изученным опухолям. Сегодня достигнуты хорошие результаты терапии при всех стадиях заболевания.

Для лечения нефробластомы применяются хирургический, лучевой и лекарственный методы. При локализованных стадиях, когда поражается только почка (I и II стадии), применяется комбинация хирургического и лекарственного метода лечения. При распространенном опухолевом процессе, когда помимо почки поражаются лимфатические узлы, прилежащие и отдаленные органы и ткани (лимфатические узлы вдоль крупных сосудов, околопочечная жировая клетчатка, печень, легкие), больному назначают комплексное лечение - комбинацию всех трех перечисленных методов.

Развитие лекарственного метода лечения изменило течение опухолевого процесса. Появилась возможность терапии ранее обреченных пациентов с распространенными стадиями заболевания.

В сложных, запущенных случаях, при наличии множественных метастазов больному проводят лечение в специализированном отделении высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга.

Эффективно проведенная химиотерапия приводит к уменьшению размеров нефробластомы, иногда настолько, что появляется возможность выполнить у ребенка органосохраняющую операцию - удалить часть почки вместе с опухолью, сохранив при этом функционирующий орган. Спустя некоторое время (2-3 года), оперированная (сохраненная) почка благодаря способности к регенерации восстанавливается до обычных размеров. Изучение функции органа демонстрирует его нормальную работу.

Таким образом, успехи лечения нефробластомы находятся в прямой зависимости от стадии (степени распространенности) злокачественной опухоли, своевременно поставленного диагноза и проведенной терапии. Адекватное лечение больного в условиях специализированного детского онкологического стационара позволяют не только излечить ребенка от злокачественной опухоли, но и провести полную физическую и психологическую реабилитацию - вернуть обществу здорового, полноценного в физическом и психическом отношении человека.

Лев ДУРНОВ,

директор НИИ детской онкологии и гематологии

академик РАМН.

Тимур ШАРОЕВ,

профессор.

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Кафедра детской онкологии РМАПО.