Туберкулезное бремя
Как долго Российская Федерация будет выглядеть перед всей планетой "туберкулезной страной"? Какие меры следует предпринять, дабы избавиться наконец от этой тяжкой ноши? Своими взглядами на противотуберкулезную работу в стране мы попросили поделиться заместителя директора Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития России Екатерину КАКОРИНУ.
- Екатерина Петровна, сегодняшняя ситуация по туберкулезу в нашей стране - это отражение общемировой тенденции или же, несмотря на более-менее сдерживаемый рост показателей, мы по-прежнему впереди планеты всей?
- К закономерному ухудшению эпидситуации привели резкий социально-экономический спад и ослабление государственной поддержки противотуберкулезной работы в первой половине 90-х годов. Напомню, что рост показателя заболеваемости туберкулезом начался в 1991 г., тогда он составлял 34 на 100 тыс. населения, а в 2000-м этот показатель достигал уже 90,7... Число впервые инфицированных детей за последнее десятилетие ХХ века увеличилось более чем в 2 раза. По основным эпидемиологическим показателям туберкулеза наша страна была отброшена на 30 лет назад, к середине 60-х годов. Особенно тяжелая ситуация сложилась в учреждениях уголовно-исполнительной системы Минюста России, где заболеваемость в 1999 г. составила 3447 на 100 тыс. подследственных и осужденных, что превысило средний показатель по России в 40 раз. Почти четверть всех выявленных в стране больных находились в заключении.
ВОЗ относит Россию к 22 странам мира, где население особенно страдает от туберкулеза. Обусловлено это в первую очередь тем, что ежегодно им заболевает значительное число наших соотечественников. В 2002 г. - 123 340 человек, в 2003-м - 118 564. Однако говорить о "ведущей роли" России во всемирной эпидемии туберкулеза неправомочно - на долю нашей страны приходится менее 1% от всех случаев заболеваний туберкулезом на Земле. Тем более что выявление и регистрация больных у нас поставлены гораздо лучше, чем, скажем, в Индии, Индонезии, на Филиппинах, в Пакистане, Китае, Нигерии и иных развивающихся странах Азии и Африки, где показатели заболеваемости превышают российские в 2-3 раза и более. Разумеется, это не может быть утешением для России - страны с высоким культурным и научным потенциалом. К нам неприменимы мерки, годные для государств, в которых никогда не было не только противотуберкулезной службы, но и вообще системы общественного здравоохранения.
- Национальная фтизиослужба имеет давние традиции, но, согласитесь, длительное время она была обособленной. Как идет процесс интеграции нашей фтизиатрии в мировое медицинское сообщество?
- Резкое ухудшение ситуации из-за ослабления внимания государства и общества к туберкулезу всего лишь на несколько лет явилось печальным, но поучительным примером для всего мира. Это стало мощным стимулом развития международного сотрудничества. Исторически сложившаяся обособленность отечественной противотуберкулезной службы, долголетняя изоляция от мировой медицинской общественности и недоступность информации по проблеме туберкулеза наложили отпечаток на образ работы и мышление наших фтизиатров.
Сегодня основным органом по развитию международного сотрудничества в борьбе с туберкулезом, обеспечению эффективного взаимодействия российских и зарубежных организаций и специалистов, координации их деятельности является созданная по инициативе Минздравсоцразвития и Минюста России, РАМН и ВОЗ рабочая группа высокого уровня (РГВУ) по проблемам туберкулеза. Уже проделан большой объем работы по согласованию российских принципов организации и содержания противотуберкулезных мероприятий с международными, подготовлены материалы, которые положены в основу новых методических документов Минздравсоцразвития.
Основным итогом этой деятельности стало создание пятилетнего плана "Обеспечение гарантированных лечебно-диагностических мероприятий и развитие системы противотуберкулезной помощи населению России". Он содержит перечень согласованных с ВОЗ и иными международными организациями приоритетных противотуберкулезных мер и стал основой дальнейшего международного сотрудничества по борьбе с туберкулезом в России, в частности по привлечению средств Глобального фонда по борьбе с туберкулезом, СПИДом и малярией.
В 2002 г. в силу вступило соглашение между Россией и МБРР о займе в размере 150 млн долл. для финансирования проекта "Профилактика, диагностика и лечение туберкулеза и СПИДа". Дополнительное финансирование позволит укрепить материально-техническую базу диагностической службы (оборудование бактериологических лабораторий и рентгенологических кабинетов), развивать кадровый потенциал и систему мониторинга туберкулеза, повысить образовательный уровень населения. Сейчас завершается этап оценки потребностей регионов и подготовки планов обучения медицинских сотрудников.
- Туберкулез - проблема не только медицинская, но и социальная. Как ныне она решается?
- Туберкулез - сложное явление, в котором тесно связаны биологические и социальные аспекты. Это заболевание очень четко и жестко выявляет слабые места и в организации медицинской помощи и профилактике, и в социальной политике государства. Можно сказать, что туберкулез - болезнь не только отдельного человека, но и всего общества. Решить эту проблему можно только при уменьшении числа социально дезадаптированных лиц, повышении уровня жизни всех слоев населения, формировании у людей и органов управления страной представления о здоровье как об одной из высших ценностей государства и общества.
Аналогичный путь, кстати, был пройден в достигших больших успехов в борьбе с туберкулезом странах Западной Европы и США еще в середине прошлого века. Мы пока еще не так далеко продвинулись в этом направлении, и потому проблемы социальной поддержки больных, их семей и ближайшего окружения и шире, малообеспеченных слоев населения, имеющих наибольший риск заболевания туберкулезом, решены далеко не полностью. Очень многое тут зависит от местных органов власти, принимающих региональные программы борьбы с инфекцией, учитывающие местные финансовые возможности и ресурсы. В ряде территорий при участии международных организаций реализуются проекты социальной поддержки и поощрения больных при условии строгого соблюдения режима лечения. Этот опыт требует распространения, но вначале надо более точно определить, какие меры наиболее эффективны, поддержка каких групп пациентов более всего эффективна и целесообразна.
Основные принципы оказания противотуберкулезной помощи - гарантированный государством комплекс мер, предоставляемый всему населению бесплатно, должны быть сохранены при любых реформах российского здравоохранения.
- По сей день многие полагают, что система сдерживания распространения инфекции должна быть карательной. Ваше мнение?
- Туберкулез - инфекционное заболевание, и основным источником заражения является больной человек. Поэтому, как и при остальных инфекциях, прерывание цепи передачи инфекции от больного к здоровым является обязательным условием предотвращения распространения болезни. Этого нельзя достигнуть исключительно за счет лечения - необходимы широкие мероприятия санитарно-противоэпидемического характера, часть из которых может ограничивать больного. Далеко не все осознают необходимость длительного регулярного лечения, выполнения всех врачебных предписаний. Значительная доля больных - социально дезадаптированные люди, лишенные общественных и личных связей и чувства ответственности. Вполне закономерно, что досрочное прекращение лечения - основная причина неудачной терапии. Естественно, у медиков периодически возникают идеи о принудительном или, как принято сейчас говорить, недобровольном лечении. Однако это не может быть широкой практикой. Вряд ли создание больниц с полутюремным режимом способно решить проблему туберкулеза. Нельзя насильно сделать человека здоровым и счастливым. Основным принципом работы фтизиатров должно стать сотрудничество с больными, исцеление которых важно не только для них, но и для всего общества в целом. Это непросто, но иного пути уже не будет.
- Фтизиатрическая специальность по-прежнему непрестижна среди медиков. Сегодня в службе в основном трудятся люди очень зрелого возраста. Удается ли снять столь острый кадровый вопрос?
- Привлекательность той или иной медицинской специальности определяется многими обстоятельствами. При исключительно прагматичном подходе - да, специальность фтизиатра не предоставляет столь быстрых возможностей для достижения материального благополучия, как некоторые иные врачебные специальности. Но, с другой стороны, эта специальность требует сочетания клинических навыков и организаторских способностей, знания эпидемиологии, умения использовать статистические методы анализа. Большие перспективы открывают и реализация во многих регионах России международных проектов, работа по проектам Всемирного банка, Глобального фонда. Поэтому реальная возможность привлечения во фтизиатрию молодых инициативных специалистов, готовых самостоятельно принимать решения, существует. Основами повышения привлекательности этой медицинской специальности являются повышение качества обучения студентов, последипломной подготовки специалистов, развитие научных исследований по туберкулезу, широкая связь фтизиатрии с иными дисциплинами.
Большое значение имеет и воссоздание профессионального объединения - Российского общества фтизиатров, президентом которого избран академик РАМН М. Перельман, вице-президентом - член-корреспондент РАМН В. Ерохин. В 2003 г. состоялся 7-й съезд общества, одной из целей которого было привлечение интереса профессионалов и всего социума к проблеме туберкулеза.
- Какие, пусть скромные, достижения в обуздании туберкулеза можно записать в актив Минздрава и всей противотуберкулезной службы? Отметьте, пожалуйста, позитивные процессы и тенденции современной отечественной фтизиатрии.
- В последние годы в стране начат новый этап борьбы с туберкулезом. Он связан с возвращением к реальной государственной поддержке всех противотуберкулезных мероприятий в национальном масштабе и закреплен Федеральным законом № 77 от 18.06.01 "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и постановлением правительства № 892 от 25.12.01 о реализации этого закона. Постановлением утверждены порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения для выявления туберкулеза, установлены правила диспансерного наблюдения за больными, порядок ведения государственного статистического наблюдения по предупреждению распространения инфекции.
Постановлением правительства РФ № 790 от 13.11.01 принята новая Федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера", включившая подпрограмму "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России". Экономическую эффективность от ее реализации мы ожидаем в виде снижения потерь в результате преждевременной смертности и инвалидизации населения, повышения качества диагностики, лечения и реабилитации больных.
В 2001 г. произошло коренное изменение государственного подхода к финансированию противотуберкулезных мероприятий, которое возросло до 890,96 млн руб. В 2002 г. и 2003 г. финансирование увеличилось до 1304,2 млн руб. и 1304,5 млн руб. На основе данной подпрограммы в субъектах РФ разработаны и реализуются территориальные целевые программы. Объемы софинансирования по ним ежегодно возрастают и составляют около 3,9 млрд руб. Постоянное и полноценное финансирование позволяет проводить целенаправленную работу по строительству и реконструкции противотуберкулезных учреждений, укреплять их лечебно-диагностическую базу.
Восстановление системы централизованных закупок противотуберкулезных препаратов и медтехники в рамках подпрограммы обеспечивает приемлемый уровень лечебно-диагностической работы во всех субъектах РФ - сегодня полностью обеспечен необходимый объем противотуберкулезных лекарственных средств первого ряда, ведется закупка препаратов "резерва".
Укреплены федеральные НИИ фтизиопульмонологии и туберкулеза, которые возвращают себе роль высококвалифицированных центров противотуберкулезной работы. Восстановление единства фтизиослужбы позволило провести идеологическую модернизацию, обновить нормативную и инструктивную базу борьбы с инфекцией. Итогом стал приказ Минздрава "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", объединивший достижения отечественной фтизиатрии и международный опыт.
Появилась возможность обеспечить организационно-методическую помощь и контроль со стороны федеральных НИИ по организации и проведению профилактических противотуберкулезных мер, внедрению новых форм и методов диагностики и лечения. Модернизирована система статистического наблюдения для предупреждения распространения инфекции, успешно формируется эпидемиологический мониторинг.
С 2002 г. в полном объеме осуществляются меры по проведению обязательных профилактических противотуберкулезных мероприятий в очагах инфекции, среди групп повышенного риска заболевания и инфицированных детей. Для этого закуплено малодозовое цифровое флюорооборудование. Реализация предусмотренных подпрограммой мер позволила в 2001-2002 гг. переломить эпидемиологическую ситуацию. Многолетнее ухудшение всех эпидпоказателей сначала стабилизировалось, а затем появилась явная тенденция к улучшению.
Однако до коренного перелома ситуации еще далеко. Эпидемиологическая обстановка остается достаточно напряженной. Международный опыт и те драматические изменения, которые пережила Россия в начале 90-х годов, убедительно показывают, что успешная борьба возможна только при постоянной политической и финансовой поддержке государства. Достигнутые положительные изменения эпидемиологии туберкулеза в нашей стране, восстановленная вертикаль управления мероприятиями по предупреждению распространения инфекции требуют продолжения объединенных усилий министерств и ведомств на основе выполнения Федеральной целевой программы.
Беседу вел Александр ИВАНОВ,
корр. "МГ".
Фото Александра ХУДАСОВА.