Обещанных законов ждем настороженно

Монетизация льгот, растянувшаяся во времени, затормозила принятие Государственной Думой РФ пакета важнейших законов, касающихся медицины. Долго находиться в подвешенном состоянии очень неудобно,  признаются руководители органов управления здравоохранением территорий Сибирского федерального округа. Развитие системы здравоохранения в регионах сдерживается тем, что любое принятое сегодня на местном уровне решение завтра может оказаться идущим вразрез с новыми государственными законодательными актами. Вот управленцы и притормаживают те процессы в отрасли, которые объективно уже давно должны произойти.

 Впрочем, нервное ожидание перемен "сверху" не избавляет регионалов от решения массы каждодневных задач. Причем задачи во всех территориях примерно одинаковые, а вот пути их решения в каждой  свои. Во многом они определяются личной мировоззренческой позицией руководителя органа управления здравоохранением, степенью его экономической грамотности и менеджерских способностей. Все три составляющие четко прослеживаются в интервью, которое дал "Медицинской газете" начальник ГУЗО Иркутской области Михаил КОЩЕЕВ.

Пришел, увидел, оценил

 - Михаил Ефимович, часть головной боли  - финансирование лекарственного обеспечения федеральных льготников - центр у регионов забрал. Из оставшихся средств бюджета здравоохранения Иркутской области какие предусмотрены наиболее значительные траты?

 - Если говорить о стратегии вообще, то 2005 г. очень серьезный для иркутского здравоохранения. Это год перераспределения полномочий между субъектом Федерации и органами местного самоуправления. Еще это год работы над важнейшими пусковыми объектами. Мы только что завершили ремонт областной детской больницы, областного противотуберкулезного диспансера. На днях готовимся сдать в эксплуатацию операционный блок областной клинической больницы, расчетная мощность которого 13 тыс. операций в год. На очереди окончание строительства первого пускового блока Восточно-Сибирского онкологического центра.

 Траты на самом деле значительные. Общая сметная стоимость строительства оперблока ОКБ  - около 340 млн руб. плюс оборудование около 180 млн руб. Строительство финансирует областной бюджет, а оснащение  - пятьдесят на пятьдесят область и федеральный центр.

 Восточно-Сибирский онкоцентр - наш долгострой, его возведение началось в 1985 г., да так и затихло, и только за последние два года осуществился прорыв. 1 млрд 400 млн руб. - стоимость этого проекта, оснастить же его планируется самым современным медицинским оборудованием.

 - Вы сказали "прорыв осуществился". Он ведь осуществился не сам собой. Что произошло за эти два года: вы истоптали не одну пару башмаков по коридорам областной администрации и Минздрава, доказывая, что региону необходимы онкологический центр и новый операционный блок ОКБ? Или губернатор повернулся лицом к здравоохранению? Может, денег в регионе стало больше?

 - Увы, денег в регионе больше не стало, но понимание со стороны администрации области действительно пришло. С пониманием отнеслось и Министерство здравоохранения, в противном случае мы не получили бы поддержку федерального бюджета. Хотя на самом деле понять нас несложно, достаточно прийти и посмотреть, в каких условиях работали хирурги и в каких будут работать теперь. Кстати, директор Института хирургии ВСНЦ СО РАМН член-корреспондент РАМН Евгений Григорьев, посмотрев новостройку, признался: "За 30 лет своей работы я никогда не оперировал в подобных условиях". И это говорят врачи. Теперь представьте, что думают о медицине пациенты, которые лежат в палатах, стены и потолки которых проросли грибком так, что поддерживать санэпидрежим невозможно. А в онкодиспансере даже  гардероба  приличного для пациентов не было. При том, что работают здесь великолепные специалисты.

Самостоятельности нужно учить

 - Что является приоритетом в деятельности руководителя такого ранга, как вы?

 - Сложно выделить приоритеты. Назовешь строительство - значит, система экономики здравоохранения станет второй, а это, конечно, не так. Все на первом месте. Сегодня, например, я с нетерпением жду появления четких и понятных документов о повышении самостоятельности ЛПУ. Об этом много говорится, но хотелось бы реальных шагов.

 - Вы имеете в виду изменение формы собственности учреждений?

 - Пока, как минимум, предоставления главному врачу права хозяйственной самостоятельности. И наделения его соответствующей степенью ответственности. Мы же понимаем, что такое рынок и в каких уродливых формах он может реализоваться. Поэтому понятие "ответственность", на мой взгляд, непременно должно сопутствовать понятию "право".

 Теперь о самом праве. Сегодня ведь в страховой медицине нужно на каждом шагу обращаться в правление территориального фонда ОМС, чтобы получить разрешение и купить, например, оборудование, которое необходимо учреждению. И средства-то на покупку есть, а самостоятельно, без согласования, потратить их главный врач не имеет права. Перебросить деньги со статьи на статью или совершить какой-то иной маневр, чтобы решить важные для ЛПУ вопросы, руководитель не может без риска пойти под суд по статьям УК "Нецелевое использование средств" и "Превышение должностных полномочий". Для этого он должен бежать к чиновникам, которые могут сказать: "Я хочу" или "Я не хочу".

 - Готовы ли чиновники ГУЗО и руководство фонда ОМС отказаться от этих полномочий? Ведь разрешительно-запретительная функция так греет душу...

 - Конечно, такая проблема есть, и она очень серьезна. Повторю, сегодня и оборот лекарственных средств, и рынок медицинского оборудования -сфера активных коммерческих интересов. И в этом ключе, конечно, предоставление руководителям ЛПУ права финансовой самостоятельности - очень болезненный шаг для чиновников.

 Что касается меня,  я отношусь к идее расширить финансово-хозяйственные права главных врачей положительно и от разрешительно-запретительной функции откажусь легко. Единственное мое требование, как уже сказано, - система должна быть максимально прозрачной и максимально ответственной.

 - А сами-то главные врачи готовы к самостоятельности?

 - Не все, их надо учить. Мы ведь, когда говорим "главный", все равно добавляем слово "врач". Иной главный врач может искусно написать историю болезни, провести клинический разбор и составить прекрасный статистический отчет, но, когда начинаешь говорить с ним о менеджменте, об экономике здравоохранения,  возникает масса вопросов, и готовность к финансовой самостоятельности приобретает весьма расплывчатые формы. Учить надо руководителей немедицинским проблемам. По признанию одного иркутского главного врача, который пришел на эту должность из активно практикующих сосудистых хирургов, он лучше бы 10 часов простоял у операционного стола, чем один день просидел в кресле руководителя больницы.

 Плюс свобода, минус гарантии

 - Михаил Ефимович, вы признались, что настороженно ждете обещанных Думой законов. Имеете в виду закон об обязательном медицинском страховании?

 - Не только. Закон о здравоохранении, о государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи, об автономных некоммерческих медицинских организациях.

 - Кстати, а как все-таки вы относитесь к идее изменения форм собственности лечебных учреждений? Есть  в Иркутской области ЛПУ, которые вы с легким сердцем отпустили бы из госсобственности в акционерные общества, некоммерческие фонды и т.д.?

 - Откуда может происходить многообразие форм собственности? Да только одним путем - это передача из государственной или муниципальной собственности частному лицу или группе лиц. Что получим в итоге?

 Перед глазами пример АО "Российские железные дороги", где после акционирования ведомственное здравоохранение также приобрело другую форму собственности. На днях мы получили письмо, в котором  руководство медицинской службы АО "РЖД" доводит до нашего сведения, что  тарифы на медицинские услуги не покрывают реальные затраты на лечение. В связи с этим предлагается либо заключить договоры с муниципалитетами на оказание медицинской помощи местному населению в дорожных больницах и компенсировать разницу в деньгах, либо открепить население и прекратить бесплатное оказание в дорожных больницах экстренной помощи и высокотехнологичных видов помощи лицам, не относящимся к категории железнодорожников. Вот модель, которая может быть реализована в случае, если пойдет свободная, не просчитанная система реорганизации форм собственности в здравоохранении.

 Что в этой конкретной ситуации делать населению, которое испокон веку территориально было прикреплено к дорожным больницам? Хорошо, у нас есть ОКБ, есть больницы в Иркутске, куда людей возьмут. Но представьте, мы смоделируем такую ситуацию в муниципальном здравоохранении, переведем ЛПУ в статус автономных организаций. А смогут ли пациенты оплачивать лечение здесь? Вряд ли кто-то способен заплатить 150-160 тыс. руб. за высокотехнологичную операцию и даже за банальную аппендэктомию.

 Открыть стоматологический кабинет на собственные средства может даже частное лицо. Аптеку тоже можно открыть, если поднатужиться, кредитоваться. Но появление различных форм собственности в таких крупных направлениях, как хирургия, акушерство и гинекология, где требуются высочайшая квалификация врачей и наличие современного медицинского оборудования, где внедряются высокие технологии, вряд ли возможно. Никто в России, за исключением десятка человек, не в состоянии построить и оснастить частную больницу хирургического профиля.

 - Зачем строить? Есть же готовые. По аналогии с приватизацией в добывающих отраслях - скважина принадлежит всему народу, а пользуются ею три олигарха. То же самое здесь: строилась и оснащалась больница на государственные средства, а владеть ею и получать деньги от платных услуг будет коллектив из 15 человек.

 - Вы сказали слово, которое уже произносят, хотя и шепотом. Я не думаю, что сейчас или завтра так уж необходимо приватизировать объекты здравоохранения. К приватизации нужно подходить продуманно. И главное, желающие приватизировать должны отдавать себе отчет в том, что  в здравоохранении государственных-то денег не хватает, а уж населению компенсировать эту разницу за свой счет будет тем более сложно.

 Когда пошли разговоры об изменении статуса лечебных учреждений, один из иркутских главных врачей заявил следующее: как только закон будет принят, мы уйдем в другую форму собственности, мы готовы. Зачем, спрашиваю? Чтобы быть финансово самостоятельными, уйти от сметы расходов, уйти от Единой тарифной сетки, короче, стать полноправным хозяином. Вопросов нет, говорю, мы готовы рассмотреть ваши предложения, надо только все посчитать внимательно. И когда мы начали считать, разговоры стихли. Потому что люди поняли, что на смете-то гораздо комфортнее сидеть, это минимум ответственности при определенной гарантированности и системности финансирования.

 - И все-таки, закон примут, к вам придут желающие, и что вы будете делать?

 - Придут, вместе сядем и посмотрим, что в результате этой реорганизации произойдет с нашими пациентами и что произойдет с самими лечебными учреждениями. Останутся ли они в принципе лечебными, то есть сохранят ли свой профиль? Хотя, я очень надеюсь, что пакет законов выйдет целостным, в нем будут прописаны и государственные гарантии медицинской помощи населению, и развитие здравоохранения в многообразии форм собственности ЛПУ. Если этого пакета не окажется, а будет превалировать что-то одно  - государственные гарантии без экономики либо экономика без государственных гарантий, тогда получим соответствующий результат.

Койка преткновения

 - Денег в бюджете здравоохранения всегда не хватает. Как и в семейном бюджете. Вы какой позиции придерживаетесь: надо стараться больше зарабатывать или больше экономить?

 - Мне ближе третий вариант - грамотнее расходовать. В начале года академик РАН Абел Аганбегян прочел в Иркутске цикл лекций по экономике здравоохранения. В частности, мы изучали мировой опыт оценки деятельности лечебных учреждений по принципу диагностически связанных групп. В России давно существует деление на больницы острого лечения, больницы долечивания, хосписы. Но разница в реальной оценке их работы очень условна, и те и другие подчиняются одной смете. Между тем существуют методики, которые позволяют оценивать сложность лечебных манипуляций и на этой основе определять вклад какого-то отделения и каждого сотрудника внутри отделений в лечебный процесс. Мы планируем в нынешнем году провести такой эксперимент в ряде муниципальных образований.

 Это схематичное обозначение сложной схемы, благодаря которой меняются система построения бюджета, все построение экономики здравоохранения. Речь идет не о том, что денег в здравоохранении сразу станет меньше или больше. Здравоохранение в Приангарье было и будет дефицитно, но есть такое понятие - повышение структурной эффективности. Нужно думать о рациональном, более эффективном использовании тех финансовых ресурсов, которые сегодня направляются в отрасль. И на оплату работы врача, и на организацию лечебного процесса.

 - Но как "структурно эффективно" перераспределить деньги, если не путем сокращения коечного фонда и, соответственно,  численности персонала?

 - Действительно, ничего иного пока не предложено. В Иркутской области постоянно сокращается коечный фонд, например в Усольском районе за последние годы с 1,5 тыс. коек он сократился до 989. Такие же темпы в самом Иркутске. Но давайте посмотрим, какова модель сокращения этих коек? Да административная. Нет механизма, нет мотивации. Словом, не включены экономические рычаги, которые позволили бы стимулировать это как самостоятельный процесс с соответствующим результатом. Мы с удовольствием изучим и будем отрабатывать не только вариант диагностически связанных групп, но и другие экономические модели. В этом смысле наш регион открыт для сотрудничества.

Елена БУШ,

 соб. корр. "МГ".

Иркутск.