По форс-мажору плачет долговая яма
Сколько отечественное здравоохранение пребывает в затяжном прыжке реформирования, столько на всех его "этажах" - федеральном, региональном, муниципальном, ведомственном идет поиск оптимального сочетания слагаемых ожидаемого результата (финансовые ресурсы, управление, медицинская помощь). На этих трех китах стоит отрасль, а потому мыслить экономическими категориями, уметь анализировать цифры главных и даже лечащих врачей заставляет сама жизнь. Еще Гёте выразился в том духе, что числа помогают править миром.
Вряд ли среди сегодняшних, экономически подкованных хабаровских педиатров найдутся сторонники поделом разруганной схемы бюджетной оплаты труда, когда по фактическому числу пролеченных больных гарантированно начислялась заработная плата. Ведь в упомянутый порядок, заведенный во всех ЛПУ, органично вписывалось потребительское отношение к жизни и совершенно не вписывалась здоровая конкуренция. Между тем будет лукавством сказать, что хабаровская модель финансирования лечебного учреждения через страховые компании - это и есть то, чего мы давно ждали.
С хорошей и давно зарекомендовавшей себя во всем мире идеей страховой медицины никто не спорит, речь идет о попустительстве несовершенству механизмов, методов и инструментов, используемых на местном страховом поле. Такое попустительство, по нашему мнению, дискредитирует саму идеологию ФОМС.
В систему обязательного медицинского страхования педиатрические ЛПУ Хабаровска были встроены в 2003 г. Но если первое время работалось путем проб и экспериментов, то следующий год - 2004-й обнаружил всю сложность взаимоотношений, особенно в механизме формирования фонда заработной платы, и больше поставил вопросов, чем дал ответов.
Коснемся, к примеру, такого экономического рычага, как стандарт качества медицинской помощи по клинико-статистическим группам (стандарт КСГ). Как он используется? Сегодня экспертная оценка сводится специалистами ОМС к "отвоевыванию" финансовых средств по одному показателю - срокам пребывания больного в стационаре.
Для максимизации прибыли, как известно, необходимо снижать себестоимость. К сожалению, она снижается территориальным фондом путем урезания зарплаты медицинским работникам. В случае пребывания пациента на больничной койке менее 15 дней число "недостающих" дней с учетом допустимых отклонений умножается на тарифы одного дня, и получается сумма, которую финансово-кредитное учреждение без разговоров вычитает из сметного фонда заработной платы врачей и медицинских сестер.
Если в 2003 г. оплата стационарной медицинской помощи проводилась без учета фактических сроков лечения, то к концу 2004-го уже многие больницы Хабаровска были внесены страховщиком в список своих должников как допустившие перерасход установленного фонда оплаты труда.
Казалось бы, чего проще - соблюдай положенные койко-дни, согласно стандартам КСГ, и не будет проблем. Но так рассуждать может только тот, кто знать не знает, что в педиатрии всегда существуют объективные ситуации - форс-мажорные. Например, карантинные мероприятия могут заставить лечащего врача выписать ребенка из больницы в нарушение стандартов. При этом бессилен экономический механизм компенсации понесенных затрат. Сомнительно, чтобы cработали штрафные санкции, будь они наложены на виновника заноса инфекции - врача поликлиники или врача скорой помощи, которые без учета эпидемиологической обстановки, случается, направляют ребенка в стационар.
По распоряжению Управления здравоохранения администрации Хабаровска в муниципальных детских больницах общесоматического профиля обследуются уличные беспризорники для передачи в детские дома. Тому есть объяснение: детская инфекционная больница, располагаясь на чужих площадях, не в силах обеспечить изоляцию малолетних бомжей на возможный инкубационный период. Время пребывания на больничной койке таких детей, кстати нередко здоровых, обычно не укладывается в прокрустово ложе принятого стандарта. Уж больно длительна процедура оформления в детдомовский коллектив...
Вынуждают врачей не выдерживать сроки госпитализации и другие особые обстоятельства. К ним можно отнести случаи, когда пациенты подросткового возраста самостоятельно покидают стационар или злостно нарушают больничный режим.
Выходит, сама жизнь подсказывает заведующему отделением и главному врачу, что они должны прогнозировать нежелательную ситуацию и, упреждая финансовые санкции территориального фонда ОМС, уметь выкрутиться из нее. Лазейки существуют. Например, можно поставить за правило, чтобы в 50-коечном отделении находилось не менее 52-53 ребятишек, а на явное нарушение санитарных норм закрыть глаза. Можно стремиться перевыполнять месячный план по объемным показателям на 5-7% ценой перераспределения ресурсов на питание, медикаменты, коммунальные платежи, хотя премия за "стахановскую" инициативу не заложена в договор.
Можно, но нужно ли? Проблему неправомерного, на наш взгляд, изъятия денег из фонда заработной платы медицинского персонала детских больниц на основании лишь одного пункта экспертизы - сроков лечения есть смысл решать только одним путем. Хирургическим. Речь идет о необходимости безусловного пересмотра краевым фондом ОМС занятой позиции, некорректность которой очевидна. Почему специалисты фонда не обращают внимания, например, на качество диагностики? А ведь полный стандарт диагностических услуг при досрочной выписке наших больных, как правило, не страдает.
Не может не вызывать досаду и щекотливое положение врачей, отправляющих раньше срока ребенка домой. Лечащие врачи оказываются заложниками ситуации, невольно инициируя "секвестрирование" заработной платы младшему и сестринскому персоналу, при том, что те свою работу выполнили в полной мере.
В условиях кадрового голода на средний и особенно на младший персонал (к примеру, в детской больнице им. Истомина укомплектованность санитарками составляет 30% от потребности, медицинскими сестрами - 54%) руководители предоставляют возможность выполнять дополнительные объемы работ на проценты совместительства за счет интенсификации труда. Но поскольку санитарка, принятая на ставку, получает на руки всего 1030 руб., то работа на две и даже на три ставки не покрывает минимальный прожиточный минимум. Какая тут мотивация на качество производимой медицинской услуги...
Что уж говорить о внутрибольничных "разборах полетов", когда приходится не без стыда объяснять санитарке, почему из ее копеечной зарплаты вычли проценты за совмещение.
Интересно, что в самом лечебном учреждении, в той же детской больнице им. Истомина, ведется трехступенчатый контроль за качеством лечения пациентов. А лишить недобросовестного работника процентов за совмещение полномочен только экономический совет, действующий в больнице.
Поиски более тонких индикаторов взаимосвязи качества работы и финансового результата в экономическом механизме привели нас к разработке собственных нормативных моделей, а также к расчету экономистом натуральных производственных показателей. Улучшение этих показателей налицо, но, увы, оно не влечет за собой дополнительный приток финансов, которые могли бы быть направлены на развитие больницы, поощрение сотрудников и т.д.
Другое дело - платные услуги. Широко их развивать в педиатрии, как в других разделах медицины, пожалуй, некорректно. Поэтому, принимая-таки во внимание расслоение населения по достатку, мы у себя в больнице предоставляем всего единственную услугу за деньги - пребывание в палате с комфортными бытовыми удобствами. Такая возможность ограничена всего одной палатой в каждом отделении. Для узких служб существует возможность амбулаторных платных услуг по определенным методам обследования, в которых мы являемся монополистами.
Оказание услуг через больничную кассу, спонсорская помощь - пусть это небольшие финансовые вливания, но они стабильные, и разумное их размещение не может не отражаться на качестве медицинской помощи, планку которой коллектив детской больницы им. Истомина старается держать высоко. И на объемах, в общем-то, тоже. В минувшем году план по пролеченным больным был выполнен на 103%.
Между тем в конце 2004 г. при расчете общего сальдо больница имела отрицательные результаты по фонду заработной платы.
А ведь выйти на превышение плана оказалось непросто. В стационаре на два летних месяца было перепрофилировано гастроэнтерологическое отделение под лечение пациентов с инфекционных патологией ввиду ремонта помещений городской инфекционной больницы. Объемы гастроэнтерологической помощи не были скорригированы, и истоминская больница работала с повышенной нагрузкой весь четвертый квартал, чтобы выполнить годовой план. Но наш "маленький подвиг" страховщик не заметил...
Суммируя опыт работы детских лечебных учреждений Хабаровска в системе ОМС, приходишь к выводу о необходимости более широкого государственного участия в урегулировании спорных вопросов при несовершенных отношениях ЛПУ и страховых компаний.
Главным инструментом взаимодействия сторон является договор с приложениями. Вряд ли его сегодняшняя форма безупречна. Договор должен быть не двусторонним, а трехсторонним: страховщик - лечебное учреждение - орган здравоохранения; последний нужен как гарант обязательств по финансовой поддержке управляющих решений.
Теперь о сроках подписания. Они должны быть достаточными, чтобы руководители ЛПУ не ограничивались беглым знакомством с текстом договора, как это обычно происходит, а успели проконсультироваться со специалистами - экономистами, юристами, собрать "круглые столы" по однотипности учреждений. И уже после, имея перед глазами выработанный протокол разногласий, брались подписывать документ.
Важным нам представляется откровенный ответ на откровенный вопрос, кто сегодня призван страховыми организациями проводить вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи. Вне сомнения, это опытные доктора. Однако нельзя сбрасывать со счетов очевидный факт: в стремлении к большим доходам они поставили себя в полную зависимость от страховых компаний.
В таком случае, совершенно оправданна главенствующая роль органа здравоохранения по определению персонального состава экспертов. Резон и в том, что, привлекая к этой работе не только главных специалистов, но и заведующих, сотрудников кафедр медицинских вузов, чиновники снимут проблему так называемых ножниц, когда кафедральные консультанты рекомендуют врачебные назначения без учета их стоимостной альтернативы и финансового ресурса практического здравоохранения, выходя за рамки стандарта КСГ, льготных категорий, перечня жизненно необходимых медикаментов.
Поскольку ЛПУ - это экономически хозяйствующий субъект, то и в его смету, по нашему мнению, должны входить расчеты на экономические риски (капитальный ремонт, текущий ремонт и т.п.). Следует также взять за правило определять "точку безубыточности" и оптимальный процент отчислений от прибыли по линии фонда ОМС на развитие лечебного учреждения и финансовую заинтересованность сотрудников.
Если, конечно, всерьез говорить о равноправном со страховой компанией партнерстве...
Елена ГАНДУРОВА,
главный врач МУЗ "Детская больница им. В.М.Истомина".
Зинаида СИРОТИНА,
заведующая кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФУВ ДВГМУ, профессор.
Хабаровск.