Действовать по принципу "не навреди"

Как мы уже сообщали (см. "МГ" № 14 от 25.02.05), в Государственной Думе РФ прошло заседание "круглого стола" на тему "Законодательное регулирование в сфере кадрового обеспечения здравоохранения". Не стоит лишний раз распространяться о том, насколько важна эта проблема для судьбы российского здравоохранения, для обеспечения россиян доступной и качественной медицинской помощью. Во многих выступлениях звучала тревога в связи с планами правительства по  реформированию системы высшего образования.  Мы просто не имеем права потерять тот положительный опыт, который накопила за десятилетия российская высшая медицинская школа.  Да, медицинское образование нужно адаптировать к реалиям сегодняшнего дня, но делать это следует бережно, руководствуясь очень хорошим принципом - "не навреди".

Татьяна ЯКОВЛЕВА, председатель Комитета Госдумы РФ  по охране  здоровья:

- В последние годы отмечается отток кадров из сферы здравоохранения. Особенно страдает первичное звено: участковая служба, сельское здравоохранение. Причины -  низкая заработная плата, профессиональная и социальная незащищенность медицинских работников и падение престижа профессии. Исправить ситуацию можно только путем  осуществления продуманной государственной кадровой политики.

В связи с принятием Закона о разграничении межбюджетных отношений эти проблемы легли на плечи субъектов Российской Федерации. Сейчас к нам поступает много сигналов из регионов, что сельское здравоохранение погибает. С января этого года медицинские работники лишились 25-процентной надбавки за работу в сельской местности, в бюджетах многих субъектов не заложены деньги на оплату жилищно-коммунальных услуг. Как же заставить выпускников вузов ехать работать на село? Решит ли кадровые проблемы государственный заказ, и каков механизм его реализации? Нас  волнует, будет ли положение об ординатуре и  интернатуре, нужно ли передавать медицинские вузы в систему образования или оставить их в здравоохранении? Хотелось бы услышать мнение на этот счет участников "круглого стола".

Николай ВОЛОДИН, руководитель Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Минздравсоцразвития России:

- В настоящее время подготовка и повышение квалификации специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в Российской Федерации осуществляется в 47 вузах, 4 медицинских академиях последипломного образования, 4 институтах усовершенствования врачей и более чем на 20 медицинских факультетах в государственных университетах Минобразования России. С целью оптимизации кадровых ресурсов отрасли с 1993 г. контрольные цифры приема абитуриентов в высшие медицинские и фармацевтические образовательные учреждения утверждаются по согласованию с территориальными органами управления здравоохранением, фармацевтической службой, центрами госсанэпиднадзора. Это позволило сократить прием в подведомственные вузы с 32 тыс. абитуриентов в 1991 г. до 19 тыс. в 1995 г. В последующем объемы подготовки кадров возросли до 20-22 тыс. в связи с открытием новых специальностей.

Проблема кадрового обеспечения здравоохранения остается крайне напряженной, о чем свидетельствует диспропорция обеспечения медицинскими кадрами учреждений здравоохранения крупных населенных городов и сельской местности. Соотношение врач - средний медицинский работник в нашей стране значительно ниже, чем в зарубежных странах. Сохраняется убыль врачебного и среднего медицинского персонала  как в городе, так и в селе. Отсутствие материальных стимулов в работе снижает эффективность труда медицинского персонала, не способствует повышению качества медицинского обслуживания, тормозит инновационные процессы.

Одной из основных причин сложившейся ситуации в кадровом обеспечении отрасли является несоответствие действующей нормативно-правовой базы и ряда положений законодательства Федерации глубоким изменениям в обществе, произошедшим за последнее десятилетие. Необходимо обсудить и принять взвешенное решение о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации, регламентирующие кадровую политику в здравоохранении.

Целевой прием абитуриентов является одним из путей решения проблемы кадрового обеспечения отрасли. Суть его заключается в привлечении руководства заинтересованного субъекта Российской Федерации к подготовке требуемого количества специалистов с высшим образованием для указанного региона. Юридически указанные взаимоотношения оформляются трехсторонними договорами между абитуриентом, вузом и органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Подготовка указанных специалистов осуществляется за счет средств федерального бюджета, однако для привлечения к своему региону руководство может предусматривать ряд социальных доплат или тех или иных поощрений для студентов. Там, где есть дополнительное внимание со стороны субъекта к студенту,  эффективность этой целевой подготовки значительно выше.

Опыт, накопленный вузами Минздравсоцразвития России позволяет сделать вывод о необходимости введения договорных отношений со студентами, обучающимися в рамках государственного задания на подготовку специалистов. Необходим четкий государственный механизм, позволяющий обязать, с одной стороны, выпускника отработать определенный срок в соответствии с потребностью государственной системы здравоохранения, а с другой - обязать органы исполнительной власти субъекта Федерации обеспечить необходимые условия для работы этих специалистов в учреждениях здравоохранения.

Необходимо повышение роли территориальных органов управления здравоохранением как на этапе обучения, так и по решению социально-бытовых проблем молодых специалистов после получения высшего образования. Такие отношения сторон приобретают цивилизованный деловой характер и строятся на взаимных и общих интересах. За новыми договорными отношениями следует видеть прежде всего главную их суть - обеспечение потребности здравоохранения страны и повышение качества медицинской помощи российским гражданам.

Нелли РОЗИНА, начальник отдела стандартов и программ Министерства образования и науки РФ:

- Министерства образования и здравоохранения уже на протяжении многих лет работают в тесном сотрудничестве по реализации программ медицинского образования на разных уровнях. Бакалавриат и магистратура в Российской Федерации введены в 1992 г., и лицензии на подготовку бакалавров и магистров имеют около половины всех высших учебных заведений Российской Федерации. Однако с 1992 г., вводя эти новые виды подготовки, мы прислушивались к мнению специалистов Минздрава России, и в перечне специальностей высшего профессионального образования не содержалось направление подготовки в области здравоохранения бакалавров и магистров.

Интернатура внесена в Закон "О высшем и послевузовском профессиональном образовании". И это может привести к совершенно неожиданной реакции со стороны Минфина. Поэтому нужно четко прописать статус интернатуры и ординатуры как послевузовского профессионального образования. Кроме того, нужно четко прописать и статус интерна и ординатора, который никак не звучит в Законе "О высшем и послевузовском профессиональном образовании" никак.

Сергей КОЛЕСНИКОВ, заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по науке и образованию:

- Вызывает опасения концепция, которая бродит в недрах Министерства образования и науки, о том, чтобы разделить вузы на категории. Вузы второго и третьего "сорта" затем могут быть приватизированы  так же, как и учреждения науки. Из Закона "Об образовании" исключено упоминание о федеральной программе развития образования, которое косвенно отражается и на медицинском образовании. Я думаю, что это не совсем правильное  решение. Целевые программы остаются наиболее эффективным методом решения задач, которые ставятся на ближайший период.

Отменены льготы многим образовательным учреждениям, в частности по привлечению сторонних средств для развития образовательной деятельность,  и ряд льгот, которые касались налога на имущество, налога на землю. Я не очень понимаю, почему реформа начинается с этого, ведь модернизация требует денег. Либо вы даете деньги из бюджетных источников, либо вы даете какие-то возможности эти деньги заработать, не резко нарушая права человека, который учится в данном учреждении, потому что иначе цена за обучение будет резко возрастать.

Нужны изменения в Налоговом кодексе, потому что во всем мире образовательные учреждения имеют льготы. Наряду с церквями и организациями инвалидов, научным и образовательным учреждениям отдается земля в безвозмездное и бессрочное пользование с определенными ограничениями. Есть также достаточно серьезные льготы по имуществу и по доходам, которые имеют эти образовательные учреждения. Сегодня, к сожалению, эти предложения встречают абсолютно жесткое сопротивление со стороны Министерства финансов, Министерства экономического развития и торговли.

Если мы постепенно будем переводить вузы  в статус автономных некоммерческих организаций или автономных учреждений, то мы тем самым лишаем их государственной поддержки, пускаем в вольное плавание. Это очень опасный процесс, который нанесет серьезнейший удар по качеству медицинской помощи и медицинского образования. Я, с одной стороны, сторонник того, чтобы давали больше свободы руководителям. С другой стороны, нужен очень жесткий контроль, который бы не позволил резко понизить планку медицинского образования в нашей стране.

Игорь ДЕНИСОВ, проректор Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова:

- Наша система медицинского образования соответствует  международным стандартам, которые предложены Всемирной федерацией медицинского образования. Они предусматривают базовое медицинское образование - 6 лет. Последипломное медицинское образование на Западе  называется резидентурой. Оно продолжается  от 1 года до 5-6 лет в зависимости от специальности. И наконец, третий этап - непрерывное профессиональное образование. Мы с гордостью показываем  зарубежным партнерам нашу систему непрерывного профессионального развития врача, а сегодня предлагается отдать профессиональную аттестацию врачей каким-то ООО, ТОО. В Основах законодательства об охране здоровья граждан написано, что профессиональной деятельностью по подготовке врачей могут заниматься только три вида учреждений:  вузы, научно-исследовательские институты и профессиональные ассоциации, имеющие лицензию на образовательную деятельность.  Ведь речь идет о подготовке  врача,  отвечающего за  жизнь человека. Этим должны заниматься только профессионалы.

Мы многие годы бились за увеличение количества учебных часов. Сегодня мир пошел по другому пути. Сегодня важно не время, затраченное на обучение, а приобретенные профессиональные компетенции.  Качество оказываемой медицинской помощи во многом зависит от уровня образования. И пока она у нас стоит прочно на ногах с учетом того опыта, которым располагает Россия, давайте его не терять, а приумножать.

Лариса МОШЕТОВА, ректор Российской медицинской академии последипломного образования:

- Российскому последипломному медицинскому образованию уже более 150 лет. Сформировалась совершенно четкая система, которую можно усовершенствовать, но  без кардинальной ломки. Наша система послевузовского и дополнительного образования адаптирована к требованиям Болонского соглашения. 180 тыс.  - ежегодный выпуск наших государственных и муниципальных образовательных учреждений. В России 603 тыс. врачей. Получается, что почти раз в четыре года врач может пройти повышение квалификации. Это чисто  математический расчет, хотя есть проблемы в доступности и  качестве.

Каковы проблемы кадрового обеспечения отрасли и системы последипломного образования? Это дефицит медицинских кадров, в первую очередь первичного звена. Знаю и как ректор образовательного учреждения и как главный специалист Департамента здравоохранения  Москвы: в поликлиниках с кадрами  действительно беда. Отсутствует четкая нормативная база должного контроля сертификации специалистов. Необходимо два года практической работы после обязательной интернатуры, в соответствии с перечнем специальностей, и только по решению ученого совета - ординатура. Интернатуру можно поставить как условие поступления на следующий этап подготовки - в ординатуру и аспирантуру.

Приказ Минздрава о номенклатуре врачебных специальностей, который был утвержден в 1999 г., - хороший приказ. Надо сохранить его принципы и основные положения, но при этом сократить количество основных специальностей, чтобы войти в международное русло. 53 специальности - это нереально! На сегодняшний день надо жестко объявить мораторий на введение новых специальностей. Ведь специальности появляются быстрее, чем развиваются новые медицинские технологии.

С учетом социальной значимости нашей отрасли, особенностей, сложности и длительности подготовки медицинских специалистов, обязательного непрерывного повышения квалификации и сертификации, мы предлагаем сохранить додипломную подготовку врача как дипломированного специалиста. Мы просим сохранить статус государственного образовательного учреждения, государственную аттестацию и государственную аккредитацию учреждений дополнительного профессионального образования, подведомственных Росздраву.

Перечень дополнительных образовательных программ, устанавливаемый Правительством Российской Федерации (речь идет о медиках, военных, может быть, работниках культуры), должен быть безотлагательно разработан и включен в пакет документов, определяющих механизм реализации нового федерального закона.

Борис КОГУТ, ректор Дальневосточного государственного медицинского университета, представитель Минздравсоцразвития России в Дальневосточном федеральном округе:

- Я хотел остановиться на законодательном регулировании взаимоотношений между вузом и лечебными учреждениями, которые являются сегодня учебными базами. У нас возникли серьезнейшие проблемы с этим, так как бывший  министр здравоохранения края  своеобразно понимала эти взаимоотношения. Сегодня другое руководство, другие отношения, проблем у нас сегодня нет. Но мы  видим на этом примере, как непринятие законодательных актов приводит к тому, что целый вуз, целая система, готовящая сотрудников для региона, зависят от психологических особенностей руководителей.

Например, в городе имеется лечебное учреждение, в котором сосредоточены специализированные отделения. И оно  отказывается подписать договор с вузом. В этом случае вузу нужно закрываться, поскольку он не выполняет программу, образовательный стандарт. Конечно же, эти вопросы решаются в рабочем порядке. Но мне представляется, что сегодня это возможно лишь потому, что  мы пока еще являемся учреждением. Как только мы станем некоммерческой организацией, эти проблемы решить будет невозможно. Ведь главный врач кадры не готовит. И как рачительному хозяину, ему совершенно неинтересно присутствие вузовских кафедр в больнице.

Мы  готовим врачей не только для одного субъекта Федерации, но и для  всей территории Дальнего Востока. А интересы субъекта Федерации игнорируются под видом того, что это государственная программа. Поэтому я  предлагаю разработать механизм, обеспечивающий реальную возможность государственным аккредитованным медицинским вузам использовать материально-техническую базу лечебных учреждений субъектов Федерации муниципального уровня для реализации образовательных программ в части клинической подготовки.

При переходе наших образовательных учреждений   в другой статус возникает и проблема политического характера. Такой опыт был, в  частности,  в Швейцарии. Правительство под дамокловым мечом финансовых издержек  отдало вузы в кантоны, но не прошло и 6 лет, как, почувствовав центробежные механизмы, оно снова возвратило их на государственный уровень. Вузы имеют огромное значение как интегратор общества. И если мы переведем их на уровень субъекта Федерации, то через некоторое время почувствуем, что сделали ошибку.

Леонид РОШАЛЬ, директор МНИИ неотложной детской хирургии и травматологии:

- Я не могу сегодня оправдать деятельность Министерства экономического развития, Министерства финансов, которые отвечают за то, что мы сегодня имеем. Будь моя воля, я бы вернул административную реформу и 122-й закон обратно в Думу на доработку и новое рассмотрение, потому что они для социальной сферы несут много негативного. Нам надо более активно сейчас работать в законодательном плане, чтобы исправить те недостатки, которые там есть.

В целом  отечественная система подготовки кадров является одной из лучших в мире, как и система здравоохранения. Что-то  надо усовершенствовать,  но ломать, выдумывать, переделывать не нужно ничего. Конечно, проблемы есть. Первая из них - это финансирование образовательных учреждений. Если педагог получает зарплату около  2,5-3 тыс., как мы можем вообще проходить мимо этого и молчать? О каком качестве мы можем говорить? Я преклоняюсь перед теми, кто продолжает работать.

Финансирование  последипломного образования идет за счет медицинских учреждений, которые направляют специалистов на повышение квалификации. Но это порочная практика, ведь одни учреждения могут себе позволить такие расходы, а другие нет. Государство должно быть заинтересовано в высокой квалификации врачей и создавать для этого все условия. Президент правильно говорит о качестве и доступности медицинской помощи, которые  невозможны без подготовки хороших специалистов, но те, кто планирует реформы, все делают наоборот. Я  надеюсь, что совместными усилиями мы все же вернемся на нормальный путь.

Вячеслав ПРОХОРОВ, руководитель Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию:

- Поддержка материально-технической базы - это ключевой момент,  без нее очень сложно учить медиков. Прежде всего это касается средних специальных учебных заведений. У нас  осталось всего 27 базовых колледжей, которые сегодня одни выжить не могут. С большим трудом их удалось оставить в федеральной собственности, на 2005 г. у них вообще нет финансирования, Минфин отказался их финансировать, мотивируя тем, что они должны быть переданы субъектам Федерации. Но постановлением правительства они закреплены за агентством. Мы ищем возможности для их финансирования, но дефицит 48 млн руб., тем не менее, есть.

На мой взгляд, необходимо провести их реорганизацию. В основном эти колледжи находятся в тех городах, где есть медицинские вузы,  поэтому средние медицинские учебные заведения надо переводить    в статус их факультетов с возможным сохранением юридического лица.  Это позволит улучшить их  клиническую базу,  повысить квалификацию преподавательского состава. Такие колледжи должны готовить  медсестер, которые смогут работать на высокотехнологичных видах лечения, где нужны и медицинские, и  технические знания.  Думаю, что эту реорганизацию нам нужно провести в этом году,  чтобы в 2006 г. медицинские колледжи уже работали в системе вузов.

Если посмотреть показатели финансирования, то здравоохранению более-менее можно прожить, в учреждениях науки и  образования, в основном осуществляется только текущее финансирование.  Хотя в этом году с помощью Комитета Госдумы РФ по охране здоровья удалось более чем в четыре раза увеличить средства на ремонт помещений, но по статье "Образование" купить какое-то оборудование практически невозможно. Поэтому при формировании бюджета на 2006 г. нужно на это обратить особое внимание.

Следующий вопрос  касается формирования контрольных цифр по поступлению в вузы. К этому надо более внимательно подходить. По  специальности,  которая сегодня фактически работает в условиях рынка (я имею в виду стоматологию), надо снижать государственные квоты, и переводить их на педиатрию, где сегодня  врачей не хватает.

- Нелли НАЙГОЗИНА, заместитель начальника Экспертного управления Президента РФ:

- Тема, заявленная сегодня на "круглом столе", очень остро задевает интересы различных специалистов. Это подтверждается и тем, что одни и те же вещи экспертами понимаются и оцениваются по-разному. Поэтому мне кажется, что этот "круглый стол" должен стать постоянно действующим и отрабатывать вопрос за вопросом  в этой сложной комплексной проблеме кадрового обеспечения здравоохранения.

Текст законопроекта  о двухуровневом образовании меняется  очень быстро  в сторону развития. И позиция по этому законопроекту Министерства образования такова: устанавливается двухуровневое образование, но остается моноспециализация по ряду специальностей. Перечень этих специальностей будет утверждаться правительством. Это сейчас согласованное решение, и законопроект дорабатывается.

Здесь говорилось о том, что вузы передаются на уровень субъектов Федерации. Наоборот, 95-й закон установил, что высшее образование относится к компетенции федерального уровня. Когда принимался 122-й закон, в 2 часа ночи была внесена поправка по 16 вузам, что в переходный период они будут относиться к компетенции субъектов Федерации до 1 января 2007 г., но это временная норма.

Что касается автономных учреждений и автономных некоммерческих организаций, то я чувствую по  выступлениям, что звучит критика  тех вариантов законопроектов, которые уже сейчас ушли в историю. Автономные учреждения - это тип учреждения с большей хозяйственной самостоятельностью. Учредитель передает особо ценное оборудование здания учреждению и контролирует его в этой части. Учреждения самостоятельно хозяйствуют, самостоятельно зарабатывают деньги сверх государственного задания.

Автономные некоммерческие организации тоже сохраняют статус государственных и муниципальных, но с большей хозяйственной самостоятельностью. Государство от них не отказывается, государственный статус сохраняется. Это не частная структура,  она  может взять государственное задание. Переход  к  новым формам будет происходить только по инициативе и с согласия учреждений. Никто не будет толкать их в эти новые формы.

В здравоохранении просто крик души - это сестринское образование и сестринская специальность вообще. Мне кажется, настало время переходить на двухуровневую систему медицинского обслуживания. Не должно быть санитарок, должны быть уборщицы, должны быть некие бригады, которые убирают больницы. А сестра должна выполнять свои непосредственные обязанности и получать  адекватные ее труду деньги.

Владимир СТАРОДУБОВ, заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ:

- При реализации Болонской конвенции мы должны исходить из одного принципа - "не навреди". Предстоит тщательно обдумать, как вписать в болонский  процесс ту систему подготовки врачей, которая сложилась в России. Мы, похоже, самая богатая страна в мире, которая позволяет себе за государственный счет готовить специалистов неизвестно для кого. У нас 80% обучающихся в медицинских вузах - бюджетные студенты. Распределение отменено, но нужны механизмы, которые бы позволяли бы нам направить человека, подготовленного за государственный счет, поработать на это государство.

В Советском Союзе была  неплохая система подготовки врачей и сестринского персонала. Ее нужно  адаптировать к сегодняшнему дню, к сегодняшним экономическим реалиям, но это не всегда получается. Например, проблема клинических баз обсуждается с 1991 г., но до сих пор не получила законодательного или какого-то другого нормативного решения.

Самый тяжелый вопрос -  заработная плата в здравоохранении. На сегодняшний день подавляющее большинство субъектов Федерации ввело 20-процентную надбавку, но некоторые отложили до апреля - мая. Надо быть готовым к тому, что в субъектах Российской Федерации будет разная ситуация  в связи с разделением полномочий, и это решено на сегодняшний день законодательно.

Сейчас только ленивый не пинает Министерство здравоохранения и социального развития в отношении того, что называется реформированием здравоохранения. Но проблема не в том, что мы реформируем здравоохранение, а в том, что мы ничего не делаем. После 1993 г.  не было принято ни одного закона, направленного на какие-то изменения в здравоохранении. Мы отстали от Налогового, Бюджетного,  Трудового кодекса. И  за это время отношение населения к здравоохранению изменилось в худшую сторону. Ничего не сдвинется с места, пока не будет прописанных в законах механизмов, которые бы позволили  создать нормальную финансовую базу здравоохранения, не зависящую от воли того или иного человека.

Без изменений в кадровой политике все наши действия, связанные с модернизацией и реформированием здравоохранения, успеха не принесут. Поэтому  решения, которые связаны с кадровой политикой, для нас очень важны. Нужно создать рабочие группы по этим направлениям, готовить предложения. Наше министерство будет за это только благодарно.

Подготовил Федор СМИРНОВ.