Почему мы опытные, но вечно побитые?
В нашем здравоохранении вновь грядут реформы. Вроде бы, это и понятно, ведь введение системы обязательного медицинского страхования в рамках бюджетно-страховой модели здравоохранения на сегодняшний день не оправдало всех надежд, которые на него возлагались. Во многом, на мой взгляд, это связано с нарушением принципов осуществления любых реформ, то есть управлением инновационным процессом, который предусматривает сначала изучение предлагаемого нововведения, прогноз его эффективности, необходимое правовое, ресурсное, кадровое, организационное, информационное обеспечение, обучение персонала и т.д., а потом, уже по мере готовности, поэтапное осуществление перехода к предложенной новации.
При этом, очевидно, нельзя сразу ждать от реформ принципиального изменения ситуации. Ведь приставка "ре-" в слове "реформа" подразумевает прежде всего изменение формы при сохранении содержания, то есть процесс эволюционный... А содержание остается прежним. Революционные изменения требуют изменения не только формы, но и содержания. Форма же может остаться прежней. Например, не вводили бы ОМС, а сохранили государственную систему здравоохранения, основанную на бюджетном финансировании, но средств из бюджета выделяли бы в 5 раз больше, с достойной зарплатой медицинским работникам, развитием соответствующей материально-технической базы, хорошей кадровой политикой и т.п. Тогда бы у нас, как говаривал Аркадий Райкин, не голуби дурные, а индюки на заборе бы сидели. Но у государства денег нет. Поэтому оно проводит так называемую реформу, направленную на перекладывание финансовых забот на другие плечи. Например, на систему ОМС, но и та ничего не может сделать, поскольку состояние экономики в стране отражается на ней так же, как и на бюджете. И тогда все кончается тем, что во главу угла ставится старая истина: спасение утопающих - дело рук самих утопающих. И народ затягивает пояса и лезет в карман, поскольку медицинская помощь относится к товарам первой необходимости и чуть ли не повседневного спроса.
А что государство? Государство дает гарантии. Правда, объем их, да и гарантийный срок все время уменьшаются. Раньше нам гарантировали и счастливое детство, и достойную старость, не говоря уже о бесплатной и общедоступной медицинской помощи. Теперь речь все чаще идет о гарантированном минимуме. Лекарственный минимум, прожиточный минимум, минимум затрат...
А если мы хотим не минимум, а максимум или хотя бы оптимум, то есть то, что обеспечит нам соответствующее качество жизни. Чтобы заболевший человек не испытывал унижения от того, что у него не хватает денег на лечение, или хватает, но их надо "дать", а делать это бывает неприятно, не говоря уже о том, что и незаконно.
Ясно, что необходимо искать выход из сложившейся ситуации, но нужны не только новые идеи, но и тщательная их апробация.
Кстати, в течение многих лет в нашем здравоохранении проводились различные, зачастую весьма крупномасштабные эксперименты, в которых отрабатывались те или иные механизмы, организационные формы, методы и т.д. Можно вспомнить эксперименты по расширению прав главного врача, по более рациональному использованию коечного фонда, новому хозяйственному механизму и другое.
При этом следует отметить, что проведение этих экспериментов позволяло наряду с положительными моментами выявить и ошибочные позиции, которые при внедрении тех или иных предложений в практику могли привести и к неблагоприятным последствиям.
Так, например, основной идеей эксперимента по более рациональному использованию коечного фонда, проводившегося в 80-е годы, было материальное стимулирование интенсификации работы медицинского персонала больниц с целью сокращения пребывания больного на койке, увеличения ее оборота и большего числа пролеченных больных. Казалось бы, все логично. Но в результате стал развиваться затратный тип функционирования экспериментальных больниц, поскольку чем больше объем работы да выше заработная плата, тем больше затрачивается средств. При этом учреждения заинтересованы в как можно большем числе больных, которое позволяет получать дивиденды, а заинтересованность в устойчивом сохранении здоровья как конечном результате, мягко выражаясь, уходит на второй план.
Подобные примеры были и в других экспериментах.
Что касается обязательного медицинского страхования, то мы обошлись вроде бы без эксперимента, приняв закон и введя его в масштабах всей страны. Но по сути своей это и был эксперимент, результаты которого мы только теперь начинаем анализировать и осмысливать. Отсюда и то количество различных моделей, обусловленных тем, что на каждой территории экспериментировали по-своему, действовали зачастую чисто эмпирически, методом проб и ошибок.
Анализ накопленного опыта убедительно свидетельствует, что изменения нужны, и с этой целью в настоящее время подготовлен целый ряд новых законопроектов. Но не приведет ли принятие их без достаточной апробации к повторению пройденного и новому витку экспериментов над населением и здравоохранением всей страны сразу. Да, изменения необходимы, но вносить их, наверное, надо по всем правилам науки. Я имею в виду управление инновационной деятельностью.
И сначала надо изучить, есть ли в мировой практике аналоги предлагаемой модели? Если есть, подходят ли они нам? Если нет, то, тем более, нужно очень скрупулезно и точно спрогнозировать ее эффективность. Но я пока ни в одном документе, интервью, публикации не увидел элементарных расчетов - что мы получим и какой ценой. Или опять по принципу: главное - ввязаться в драку?
Когда начинался уже упоминавшийся не до конца продуманный и подготовленный эксперимент по внедрению в здравоохранение нового хозяйственного механизма, одно высокое должностное лицо сказало: "Да, мы понимаем, что набьем синяки и шишки, но зато приобретем бесценный опыт". С тех пор у меня все время стоит перед глазами образ нашего народа: опытный, но вечно побитый. Может, стоит поучиться на опыте, и не только на своем? Ну и совсем уж необязательно наступать на грабли, тем более, на одни и те же.
Кстати, если говорить о граблях, то их роль играет, зачастую, игнорирование диалектического противоречия между макро- и микроэкономическими интересами различных субъектов, имеющих отношение к охране здоровья населения. И, на мой взгляд, успех будущих реформ во многом будет зависеть от решения в первую очередь этой проблемы. Дело в том, что готовятся реформы на федеральном уровне с учетом, прежде всего, макроэкономических интересов, а реализовываться они должны на уровне отдельных территорий и учреждений, где интересы нередко прямо противоположные.
За примерами далеко ходить не надо. Не секрет, что после введения обязательного медицинского страхования знаменитое профилактическое направление отечественного здравоохранения стало сходить на нет. Да это и неудивительно. С позиций макроэкономики профилактика выгодна, ведь предупредить болезнь дешевле, чем лечить. А с позиций ЛПУ - с точностью до наоборот, но по той же причине - дешевле. А какому же производителю выгодно торговать дешевым (а то и бесплатным) товаром? Ведь у нас теперь деньги следуют за пациентом. Значит, нужен пациент, а заниматься профилактикой - себе в убыток. Примерно то же самое происходит и со стационарозамещающими формами оказания медицинской помощи. Они вроде бы менее затратны, а значит, более выгодны. Но кому? Если тариф за больного, пролеченного в дневном стационаре, значительно ниже, чем в круглосуточном, главный врач тысячу раз подумает о целесообразности той самой реструктуризации. А общее число врачей в стране и штатное расписание учреждения? Этот список легко продолжить.
Кстати, вот где могли бы пригодиться научные коллективы с их опытом научного анализа различных форм организации медицинской помощи, имеющимися данными о мировом опыте, наличием различных методик. Однако к их экспертизе прибегают крайне редко и зачастую достаточно формально. Я уж не говорю о том, чтобы поручить научному институту разработку той или иной реформы. По крайней мере, хотя бы авторство какое-нибудь бы появилось и соответствующая ответственность.
Не мешало бы также, на мой взгляд, вспомнить о таких организационно-управленческих методах, как натурное моделирование, проведение деловых игр и т.д. Ну почему бы не собрать вместе для решения конкретной задачи представителей Минздравсоцразвития, Фонда ОМС, юриста, главного врача и участкового, ученого, экономиста, финансиста, психолога, страховщика, фармацевта и, самое главное, пациента, хотя его функции могут выполнять и все вышеперечисленные лица, особенно если они получают медицинскую помощь по месту жительства. И отработать соответствующий проект. И направить его на экспертизу в соответствующие организации. И после этого, еще раз поправив, апробировать в эксперименте. А потом опять поправить и организовать внедрение, зная уже, кого, чего и сколько для этого надо, а главное, каковы будут результаты, то есть стоит ли овчинка выделки.
Необходимо при этом помнить и еще об одном очень важном аспекте. Смысл любых реформ должен быть обязательно доведен до всех, кого они касаются. И не после их осуществления, а в процессе подготовки. Ведь не секрет, например, что до сих пор далеко не все медицинские работники, не говоря уже о населении, в полной мере понимают, что собой представляет механизм обязательного медицинского страхования. Навязывание же непонятных новаций вызывает соответствующее сопротивление, препятствующее внедрению даже хороших идей.
Долго? Да, но лучше потратить время один раз, чем без конца проводить реформы, убеждаясь каждый раз, что опять что-то недоучли. В конце концов, принцип "не навреди" пока еще никто не отменял.
В общем, как говорил один из персонажей уже упоминавшегося мною Аркадия Райкина: "Думать надо, соображать". Кстати, не могу не вспомнить по этому поводу фразу, услышанную мной на одном из совещаний, когда на предложение не торопиться и подумать один ответственный работник резко возразил: "Вам, ученым, хорошо сидеть и думать, а нам думать некогда, нам работать надо!" Вот так и работаем.
Александр ЛИНДЕНБРАТЕН,
профессор.