РАНЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Сосудистая травма занимает особое место в структуре скорой помощи в связи с тем, что смертность среди пациентов с сочетанной травмой и повреждением магистральных сосудов достигает 25,5%. Ранения сосудов в мирное время составляют 0,2-1,3% среди всех механических травм. Несмотря на то, что при лечении повреждений сосудов конечностей получены определенные успехи, частота ампутаций конечностей остается высокой (10-12%), что свидетельствует о больших экономических потерях общества при этом виде травмы. Повреждения магистральных сосудов сопровождаются многообразием клинических симптомов и частым сочетанием повреждений костей, мягких тканей в данной анатомической области или наличием травмы другой локализации, иногда превалирующей в общей клинической картине.

Современное хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов заключается в остановке кровотечения и восстановлении проходимости магистральной артерии или вены. Результаты оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой сосудов зависят от скорости доставки пострадавшего в стационар и качества оказания специализированной помощи. Часто бывает, что скорая помощь доставляет пострадавших, в том числе и с сосудистой травмой, в ближайший дежурный хирургический стационар, где оказать специализированную ангиохирургическую помощь в полном объеме не могут. Поэтому пациенты с сосудистой травмой попадают в специализированное отделение со значительной задержкой по времени. Результаты восстановительных операций на кровеносных сосудах во многом зависят от техники их исполнения, специальных навыков, квалификации и подготовленности хирурга. При шоке и кровопотере, особенно на фоне тяжелой сочетанной травмы, при повреждении магистральной артерии конечности риск возникновения необратимых изменений в тканях очень высок. Предотвратить эти изменения можно быстрым восстановлением кровотока в поврежденном магистральном сосуде.

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского оказывает помощь больным с сосудистой травмой более 25 лет. С 1989 по 2003 г. в отделении неотложной сосудистой хирургии было прооперировано более 700 пациентов с повреждениями магистральных артерий и вен.

Недавно в институте прошла конференция, посвященная проблеме лечения пациентов с ранением периферических кровеносных сосудов, в которой приняли участие сосудистые хирурги Москвы и области.

Обсуждались вопросы использования временного внутрисосудистого шунтирования, применения достижений эндоваскулярной хирургии, например использование внутрисосудистых стентов при наличии артериовенозных соустьев, что может стать очень перспективным в ближайшее время. Сотрудниками отделения неотложной сосудистой хирургии МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского был представлен доклад, посвященный организационно-тактическим аспектам оказания помощи больным с травмой магистральных сосудов в условиях мегаполиса и два доклада, касающихся особенностей оказания хирургической помощи пациентам с травмой магистральных сосудов шеи и нижних конечностей.

За последние 14 лет в Институте им. Н.В.Склифосовского прооперировано более 300 пациентов с травмой магистральных сосудов шеи. Хорошие результаты получены в 97% случаев. 25% всех ранений шеи сопровождаются повреждением магистральных сосудов. Это требует обязательного участия в операции сосудистого хирурга или обученного навыкам сосудистой хирургии специалиста. Ревизию поврежденных сосудов следует производить из типичных доступов вне зависимости от локализации и формы ранения. И до сих пор остаются актуальными вопросы защиты мозга при операциях на брахиоцефальных артериях.

За все время работы отделения неотложной сосудистой хирургии в институте было прооперировано более 160 пострадавших с травмой артерий нижних конечностей. На основе такого большого опыта выработана определенная тактика оказания помощи пациентам с подобного рода травмой: все пациенты должны сразу поступать в специализированные многопрофильные стационары с круглосуточной работой диагностических служб; при поступлении пострадавших в непрофильные хирургические отделения там должны проводить только реанимационные мероприятия с вызовом ангиохирурга на место или быстрейшим переводом пациента в ангиохирургическое отделение; в качестве пластического материала должна использоваться аутовена с наложением анастомозов вне зоны травмы; взятие аутовены следует производить на контрлатеральной конечности, особенно при сопутствующем повреждении глубоких вен; во время операции необходимо проводить максимально возможную некрэктомию в пределах жизнеспособных тканей; обязательно дренировать послеоперационные раны двухпросветными дренажами (ТММК) для проведения аспирационно-промывного лечения; целесообразно использовать прямое и непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков, ГБО-терапию, активные методы детоксикации.

Доктором Ф.Хамитовым из ГКБ № 81 Москвы был представлен опыт хирургического лечения ранений магистральных сосудов. С ноября 2001 г. по апрель 2004 г. в отделении хирургии сосудов было прооперировано 26 пациентов с ранениями магистральных сосудов. Во всех наблюдениях выполнено восстановление проходимости артерий. При пристеночных ранениях применяли сосудистый шов или пластику аутовенозной заплатой. При полном пересечении использовали анастомоз "конец в конец", а при протяженном повреждении (более 2 см) - аутовенозное протезирование поврежденного участка артерии или вены. Синтетические эксплантаты не использовали.

Профессором Е.Коханом (Центральный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского) было представлено два интересных доклада: сообщение, посвященное временному шунтированию артерий конечностей при огнестрельных ранениях, и обзорный доклад о лечении раненых с повреждением магистральных артерий по опыту локальных войн.

За последнее десятилетие частота боевой травмы, сопровождающейся повреждением магистральных сосудов, возросла в 2-3 раза, что связано с совершенствованием огнестрельного оружия. В общей структуре ранений особенно возросло количество минно-взрывных повреждений (до 25%). В связи с изменениями характера войн, достижениями медицинской науки и техники принципы лечения раненых изменились.

Несмотря на кажущуюся простоту и доступность постановки диагноза, повреждения магистральных сосудов и врачебные ошибки достигали 18-25%, что приводило к тяжелым последствиям, потере конечности или жизни раненого. Проведен анализ лечения раненых в хирургическом отделении прифронтового госпиталя с повреждением артерий конечностей с использованием временного шунта за 10 месяцев (1999-2000 гг.) ведения боевых действий в Чечне. Были сделаны выводы о необходимости более скорой доставки раненых с временным артериальным шунтом на этап специализированной помощи (не более 6-8 часов), более оптимальным считается использование линейного шунта.

Основными препятствиями к применению сосудистого шва на этапе квалифицированной помощи являются: явные признаки нежизнеспособности тканей конечности, инфицированность ран, массовость потока раненых, недостаток квалифицированных хирургов.

Можно сделать вывод о том, что в наше время необходимо в "гражданской" практике в условиях мегаполиса внедрять принципы современной военно-полевой хирургии.

Как уже отмечалось, в настоящее время скорая помощь часто доставляет пострадавших, в том числе и с сосудистой травмой, в ближайший дежурный хирургический стационар. Негативные последствия такого подхода демонстрируют следующие данные. У 92% больных, поступивших первично непосредственно в МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, время от получения травмы до госпитализации составило от 30 минут до 3 часов, в то время как в группе пациентов, переведенных из других медицинских учреждений, в 61,3% случаев догоспитальное время составило более 6 часов. В 1/3 наблюдений больным, госпитализированным первично в другие стационары, осуществлялась первичная хирургическая обработка ран без ревизии сосудистого пучка, то есть у врачей не было настороженности в отношении возможного повреждения сосудистых структур. Часть пациентов после выполнения хирургической обработки были отпущены домой и госпитализированы в институт на фоне повторного кровотечения (через несколько часов после выписки) или поступили уже с декомпенсированной ишемией конечности.

Это же подтверждается данными профессора Е.Кохана: при оказании помощи сосудистыми хирургами ампутации конечностей были сокращены до 3,7%, восстановлены кровообращение и функция конечности у 89% раненых при летальности 2%. При оказании хирургической помощи общими хирургами ампутации составили 18%, летальность - 5,8%.

Опыт локальных войн показал, что причинами неблагоприятных исходов при оказании помощи раненым с травматическими повреждениями сосудов являются: поздняя диагностика и поздняя операция, неполноценная первичная хирургическая обработка ран, ошибки в лечении раненых с сочетанной травмой, неправильная оценка тяжести ишемических нарушений, дефекты техники сосудистого шва, недостаточно радикально выполненная фасциотомия, недостаточная квалификация общих хирургов в вопросах сосудистой хирургии и несоблюдение правил оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации больных с сосудистой травмой.

На этапе первой медицинской помощи, предусматривающем лечение пострадавших медицинскими работниками скорой помощи, выполняются временная остановка кровотечения, противошоковые мероприятия. Важнейшая задача этого этапа - неотложная транспортировка пациента в многопрофильную больницу неотложной помощи, включающую отделение экстренной ангиохирургии.

Этап квалифицированной помощи. В настоящее время не вызывает сомнения необходимость ограничить объем лечения, выполняемый хирургами общего профиля у пациентов с сосудистой травмой, и свести его к мероприятиям, направленным только на обеспечение жизненно важных функций. Сюда следует отнести временную остановку кровотечения путем наложения атравматичных сосудистых зажимов на магистральные сосуды и тугую тампонаду ран при изолированном ранении крупных вен. Окончательное решение вопроса о дальнейшей тактике лечения сосудистой травмы должно приниматься прибывшим к больному по вызову ангиохирургом.

По данным профессора Е.Кохана, у 17% раненых при хирургической обработке ран на этапе квалифицированной помощи применено временное протезирование подручными средствами. Показания к применению временного протезирования основываются на оценке степени ишемии конечности, локализации ранения, тяжести состояния раненого, боевой, медицинской обстановки и наличия хирурга, умеющего выполнить временное протезирование или сосудистый шов. Как правило, повсеместно используют силиконовую трубку от системы переливания крови.

В условиях крупного города целесообразно исключить этап квалифицированной хирургической помощи.

Этап специализированной помощи должен осуществляться только в многопрофильном хирургическом стационаре. Специализированное хирургическое лечение раненых с тяжелой сосудистой травмой должно производится в двух-трех отделениях неотложной хирургии сосудов, входящих организационно в структуру многопрофильного стационара скорой помощи, имеющих круглосуточно работающие диагностические службы. Кроме того, необходимо наличие в городе нескольких выездных ангиохирургических бригад, способных оказывать полноценную специализированную помощь тяжелым пациентам на месте.

По данным академика РАМН А.В.Покровского, за 2003 г. в Москве 93% всех пострадавших с травмой магистральных сосудов поступили и были прооперированы в МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и городской клинической больнице № 1. В С.-Петербурге помощь таким больным оказывается также преимущественно в трех стационарах - НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, С.-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и областной клинической больнице № 1 (89,3% от общего числа пострадавших). Опыт организации оказания помощи больным с травмой магистральных сосудов в крупных городах показывает, что для получения хороших результатов таких пациентов необходимо госпитализировать в одно-два многопрофильных лечебных учреждения с круглосуточным режимом работы различных диагностических и лечебных служб.

Таким образом, несмотря на тяжесть сосудистой травмы, сопровождающейся большим числом осложнений, комплексный подход к решению данной проблемы, четкая организация оказания медицинской помощи на всех этапах дают возможность улучшить непосредственные результаты лечения этой категории больных и снизить процент инвалидизации и летальности.

Владимир ЛЕМЕНЕВ, профессор.

Игорь МИХАЙЛОВ, доктор медицинских наук.

Георгий ИСАЕВ.

Московский НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.