Варикозное расширение вен малого таза у женщин

Женщина с хронической болью в нижней части живота - частый, сложный и, как правило, конфликтный пациент, с которым сталкиваются врачи многих специальностей. Причины так называемых хронических тазовых болей многочисленны, и одно из ведущих мест среди них занимает варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ). Заболевание  встречается во все основные возрастно-биологические периоды жизни женщины и отличается прогредиентным течением.

Особенно важно отметить, что ВРВМТ не ограничивается только акушерством и гинекологией - это междисциплинарная проблема, так как такие пациенты часто ходят по кругу между гинекологом, урологом, хирургом, гастроэнтерологом и невропатологом. Таким образом, знание клиники, оптимального алгоритма диагностики и методов лечения заболевания необходимо широкому кругу практических врачей.

Этиология

На сегодняшний день окончательного мнения о природе заболевания нет, однако установлено, что развитие и степень ВРВМТ зависят от факторов риска, неблагоприятно влияющих на венозную гемодинамику в органах малого таза. К ним относят возраст, количество беременностей и родов, условия труда (тяжелый физический труд, длительная работа в вынужденном положении - стоя, сидя), особенности половой жизни (использование прерванного полового акта  для контрацепции, отсутствие оргазма) и диспареунию. Имеются данные о наследственном характере заболевания. В последнее время появились исследования, доказывающие роль патологии соединительной ткани в генезе ВРВМТ.

Клиника

ВРВМТ развивается уже в подростковом возрасте и отличается прогредиентным течением. В подростковом возрасте чаще встречаются бессимптомные формы заболевания, при которых органические изменения в венозной системе малого таза диагностируются при использовании дополнительных методов исследования. Частым и порой единственным симптомом ВРВМТ у подростков могут быть обильные слизистые выделения из половых путей. Именно эти жалобы нередко приводят к необоснованному лечению кольпита.

С возрастом частота болевого синдрома прогрессивно нарастает и уже в репродуктивном периоде достигает 92,1%. Болевой синдром сохраняет ведущее место в клинике ВРВМТ на протяжении всей жизни женщины, в том числе и в постменопаузе. Следует отметить, что боли при ВРВМТ разнообразные и малоспецифичные. Тем не менее при тщательном опросе можно выявить связь болей со второй фазой менструального цикла, либо с факторами, негативно влияющими на венозную гемодинамику.

Диагностика

Отсутствие специфических симптомов ВРВМТ делает необходимым обследование венозной системы малого таза у всех женщин с болевым синдромом в нижней части живота. При постановке диагноза наиболее целесообразно и эффективно применять трехэтапную систему обследования больных с ВРВМТ. На первом этапе обследования обращают внимание на правильную интерпретацию клинических симптомов заболевания, данных общего и гинекологического исследования. На втором этапе применяют скрининговые методы исследования венозной системы органов малого таза - трансвагинальная и трансабдоминальная ультрасонография и допплерография. На третьем этапе, в случае неэффективности скрининговых методов исследования, используют инвазивный метод исследования венозной системы органов малого таза - чрезматочную флебографию.

Вагинальное исследование позволяет выявить специфические симптомы ВРВМТ, которые встречаются во все основные возрастно-биологические периоды жизни. К ним относятся болезненность при пальпации внутренних стенок таза, тяжи и узелки вен, пальпируемые по внутренним стенкам таза, и цианоз влагалища. Эти симптомы заболевания обладают высокой чувствительностью. Примером служит тот факт, что, несмотря на преобладание у подростков с ВРВМТ доклинических форм заболевания, при вагинальном исследовании у многих выявляются признаки органического поражения венозной системы малого таза.

Ультразвуковое исследование предоставляет существенные возможности в диагностике нарушения венозной гемодинамики в органах малого таза у женщин, позволяя неинвазивно исследовать сосудистую систему в зоне интереса и проводить ее визуальный и количественный анализ. Высокая диагностическая ценность ультразвукового исследования заключается в возможности выявления органического поражения венозной системы малого таза уже на этапе доклинических форм заболевания. Особую актуальность это исследование приобретает у подростков, позволяя наметить пути профилактики ВРВМТ уже на начальном этапе формирования  заболевания. Таким образом, следует согласиться с мнением, что ультразвуковое исследование венозной системы в диагностике ВРВМТ является золотым стандартом. Диагностическим критерием заболевания является увеличение диаметра основных венозных коллекторов малого таза: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и аркуатных вен.

Допплерографическое исследование позволяет выявить снижение пиковой систолической скорости в маточных, яичниковых и внутренних подвздошных венах.

Ценность чрезматочной флебографии заключается в возможности оценить состояние венозной системы матки и придатков, установить функциональную способность клапанной системы, выявить особенности венозного кровотока на серийных флебограммах, определить месторасположение тромбов при тромбофлебитах и флеботромбозах, оценить состояние венозных сплетений, изучить анатомо-топографические особенности ВРВМТ, оценить протяженность и состояние венозных анастомозов. Круг противопоказаний ограничен беременностью и непереносимостью йодсодержащих препаратов. Говоря о преимуществе данной методики, нельзя не упомянуть и о ее главном недостатке. Флебография - инвазивный метод исследования, поэтому применять ее следует при неэффективности ультразвуковых методов исследования.

Лечение

Варикозная болезнь - это хроническое заболевание, существенно снижающее качество жизни больных. К сожалению, полностью вылечить его невозможно. И если при поражении поверхностных вен нижних конечностей сосудистыми хирургами разработаны эффективные методы оперативного лечения, заключающиеся в удалении варикозно расширенных вен, то в гинекологической практике оперативные методы лечения оправданы лишь при варикозном расширении овариальных вен - овариковарикоцеле. Между тем оперативные методы лечения всегда связаны с риском самой операции и послеоперационных осложнений, и не всегда эффективны.

Существует альтернатива операции - консервативное лечение ВРВМТ, которое лишено многих недостатков оперативных методов лечения. Для лечения заболевания необходимо решить следующие задачи:

1. Нормализовать венозный тонус.
2. Улучшить венозную гемодинамику в малом тазу, крово- и лимфоотток.
3. Улучшить течение трофических процессов в тканях малого таза.

Для решения поставленных задач общий комплекс лечения должен включать в себя лекарственную терапию и лечебную физкультуру. Лечебная физкультура является базисным лечением, которое применяется с профилактической и противорецидивной целью. Лекарственную терапию целесообразно применять лишь в период обострения ВРВМТ.

 Основой модели курации пациентов с ВРВМТ является многоуровневая система профилактики заболевания, способной предупредить прогрессирование варикозной болезни. Залогом успешного лечения ВРВМТ у женщин служит формирование установки на здоровый образ жизни, включающий в себя правильный режим труда и отдыха, адекватную физическую активность, разумную контрацепцию. Следует еще раз подчеркнуть, что основной задачей профилактики обострения ВРВМТ является формирование у пациентки установки на пожизненное соблюдение рекомендаций для поддержания физического тонуса (выполнение предложенного комплекса лечебной физкультуры), так как это служит залогом ее хорошего самочувствия.

В лекарственной терапии ВРВМТ используются препараты различных фармакологических групп. В основном применяется сочетание одного из венотропных препаратов с антиагрегантом. Применение венотропных средств в комплексе лечения ВРВМТ может заметно варьировать. Можно использовать высокоэффективные поливалентные флеботоники (детралекс, гинкор форт, эндотелон и др.), препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим). В лечении ВРВМТ используются стандартные терапевтические дозировки препаратов. Основным принципом, которого необходимо придерживаться при лечении ВРВМТ, является периодический курсовой прием препаратов. При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалентный механизм действия большинства современных препаратов обеспечивает возможность проведения монотерапии.

С целью улучшения микроциркуляции и нормализации гемореологии в органах малого таза целесообразно использовать пентоксифиллин.

Комплекс лечебной физкультуры

Движение является естественным и биологическим стимулятором всех физиологических процессов, ликвидирующих функциональные нарушения в различных системах организма. Комплекс лечебной гимнастики разработан на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Кемеровской государственной медицинской академии и основан на применении упражнений, влияющих на экстракардиальные факторы кровообращения. К ним относятся мышечный насос нижних конечностей, перепад внутрибрюшного давления и присасывающее действие грудной клетки. При выполнении данного комплекса в основном задействованы мышечные группы бедер, тазового дна, передней брюшной стенки и спины. Большинство упражнений выполняется в исходном положении лежа на спине и в коленно-локтевом положении.

Комплекс упражнений:

* Ходьба по кругу в среднем темпе 1-2 мин.

* Ходьба с высоким подниманием бедра 1 мин.

* Исходное положение - стоя, ноги вместе. Присесть, колени вместе, руки вперед - выдох, вернуться в исходное положение - вдох, 4-6 раз.

* Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч. Руки в стороны - вдох, наклон вперед, достать кистями рук стопы - выдох, 4-6 раз в среднем темпе.

* Исходное положение - лежа на спине. Руки на животе - диафрагмальное дыхание 1 мин.

* Исходное положение - лежа на спине. Согнуть ноги в коленях - выдох, развести колени - вдох, соединить колени - выдох, исходное положение - вдох, 5-6 раз в среднем темпе.

* Исходное положение - лежа на спине. Ноги согнуты в коленях, поднять таз - выдох, исходное положение - вдох, в медленном темпе 5-6 раз.

* Исходное положение - лежа на спине, руки вдоль туловища. Перенести прямую правую ногу через левую, вернуть в исходное положение. То же с левой ногой, 5-6 раз в среднем темпе.

* Исходное положение - лежа на спине, "ходьба" лежа 1-2 мин.

* Исходное положение - лежа на спине. Поднять ноги вверх, развести в стороны - вдох, свести ноги - выдох, исходное положение - вдох, 4 раза в медленном темпе.

* Исходное положение - лежа на спине. Имитация езды на велосипеде 1-2 мин.

* Исходное положение - лежа на спине. Одновременное поднимание прямых ног, 5-6 раз в медленном темпе.

* Исходное положение - лежа на спине. Руки в стороны, ноги разведены. Опираясь пятками, повернуться, доставая левой ладонью до правой - выдох, исходное положение - вдох, 5-6 раз в среднем темпе.

* Исходное положение - коленно-локтевое. На счет "раз" - выгнуть спину вверх, голову вниз, втянуть живот; на счет "два" - прогнуть спину, 5-6 раз в среднем темпе.

* Исходное положение - лежа на спине. Из положения лежа сесть без помощи рук - выдох, исходное положение - выдох, 4-5 раз в медленном темпе.

* Исходное положение - лежа на животе. Свободные маховые движения ногами, 5 раз в среднем темпе.

* Спокойная ходьба 1-2 минуты.

* Исходное положение - стоя. Руки за спину в "замок". Поднимаясь на носках, руки вверх - вдох, исходное положение - выдох, 4-5 раз в среднем темпе.

Критерии эффективности лечебно-профилактических мероприятий:

- купирование клинических симптомов ВРВМТ;

- уменьшение степени ВРВМТ и улучшение венозного дренирования из малого таза (по данным ультразвукового, допплерографического флебографического исследования и результатам радиоизотопного клиренса);

- длительная ремиссия заболевания и улучшение качества жизни.

Вадим МОЗЕС, кандидат медицинских наук.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Кемеровской государственной медицинской академии.