Приговоренные

Как слово наше отзовется...

Читательская почта - своеобразный барометр жизни общества. При всем том, что в ней много субъективного, "погоду в доме" она отражает не менее полно, чем официальные сообщения об успехах и достижениях. Потому что за частными рассказами читателей нередко просматриваются тенденции. Не стало исключением и письмо Светланы З. из Юрги. Приведем его здесь с некоторыми сокращениями и с оговоркой: фамилию врача, о котором идет речь, называть не будем. Мы не стояли рядом с участниками конфликта и не можем утверждать, что все было именно так, как описывает автор. У нас есть лишь косвенные свидетельства, но о них речь пойдет ниже.

"Добрый день, уважаемая редакция!

Написать вам меня вынудила ситуация, сложившаяся вокруг дорогих для меня людей - моих родителей. У моего отца рак легких. Когда папе поставили диагноз, заболевание достигло уже последней стадии. Для нас это стало жутким шоком. Участковый врач N, которая когда-то давала Клятву Гиппократа, выгнала его умирать, когда он пришел к ней на прием. Весь ее разговор свелся к тому, что моему отцу не место среди живых и поэтому она ему ничем помочь не может и порекомендовала заблаговременно выбрать место на Искитимке, так у нас в городе называют кладбище. Все это было выложено в присутствии моей мамы. Что творилось с мамой в тот день! В течение 20 минут она кричала мне по телефону, что покончит с собой в тот момент, когда из жизни уйдет отец. С огромным трудом мне удалось ее успокоить.

После посещения поликлиники, а это было в начале декабря, отец, человек очень терпеливый, стал таять на глазах. Какую боль он выдерживал, можно было догадываться только потому, как он чернел день ото дня. В конце концов я не выдержала, взяла все его документы и поехала в центральную больницу Юргинского района. ЦРБ обслуживает жителей деревень, и здешние медики вполне могли бы отказать мне в помощи, отослав обратно к участковому терапевту. Но они не сделали этого.

Я благодарна главному врачу ЦРБ Николаю Николаевичу Козыреву и терапевту Светлане Сергеевне Кузнецовой, которые выслушали меня, причем Светлана Сергеевна ради этого отложила плановый прием больных. Она выписала необходимые лекарства, рассказала, как могут развиваться события в ближайшее время, как себя вести в самые тяжелые моменты, чтобы помочь отцу и маме. На наше счастье, в эти дни в нашей семье появился и другой ангел-хранитель - медсестра Татьяна Григорьевна Жогина. Узнав о нашей беде, она пришла на помощь.

Но время идет, и с каждым днем отцу все хуже и хуже. Ему осталось не так уж много дней, и я хочу, чтобы он ушел из жизни Человеком! А врач N появилась у нас лишь 2 месяца спустя, причем ее приход не принес облегчения. Она сразу же начала с того, что не может посещать нашу семью раз в 10 дней, как это положено с неизлечимыми больными, потому что у нее маленький ребенок и она боится сама заразиться раком легких и заразить своего ребенка (?!).

Я понимаю, что вернуть отцу здоровье невозможно, но облегчить его и наши страдания - это под силу медикам..."

Кадры преткновения

Заместитель главного врача Юрги по амбулаторно-поликлинической части Виктор Сапожков на просьбу журналиста прокомментировать письмо читательницы, а заодно и ситуацию с оказанием помощи неизлечимым больным по городу в целом, откликнулся сразу.

- Вообще-то доктор N у нас на хорошем счету, и у меня большие сомнения, что она могла вести себя так, как здесь написано, - начал Виктор Васильевич. - Но ситуацию, когда по поводу нее приходили родственники и просили поменять доктора, я помню. И я ответил тогда, что это невозможно, потому что заменить ее мне некем.

Пациенты с последней стадией рака относятся к группе неизлечимых больных. Территориальные онкологи ими уже не занимаются, онколог в поликлинике должен наблюдать лишь больных с I-III стадией, прошедших курс специфического лечения в областном онкодиспансере и поставленных на диспансерный учет по месту жительства.

Я не случайно употребляю слово "должен": последние два года такого специалиста в Юрге нет вообще. Был молодой перспективный доктор, которого мы отправили на учебу в Кемерово, но назад он не вернулся. Так что теперь "его" пациентами у нас занимаются врачи самого разного профиля. В зависимости от локализации процесса это могут быть гинекологи, отоларингологи, офтальмологи или обычные терапевты.

Больные с IV стадией онкозаболевания наблюдаются только у терапевтов. Радикально решить их проблемы уже невозможно. Задача врача - обеспечить им нормальное качество жизни, и прежде всего жизнь без боли. Для этого он должен осматривать их раз в 10 дней и, при необходимости, корректировать лечение, добавляя какие-то препараты.

В Юрге, как и везде, действует территориальный принцип медобслуживания. Город поделен на 33 участка, хотя по нормативу положено 39. Но мы не можем закрыть кадрами и меньшее количество: у нас работают всего 17 участковых терапевтов и 5 фельдшеров. Положение, как вы понимаете, катастрофическое. Участковая сеть работает с большой перегрузкой, врачи обслуживают вместо положенных 1700 пациентов в среднем 2200. При таком раскладе заставить кого-то взять к себе пациента с чужого участка я просто не могу. Хотя по законодательству пациенты действительно имеют право выбрать доктора. Но в законодательстве есть и сноска: если врач не возражает.

В тех случаях, когда больные не находят общего языка с врачом, мы стараемся разрешать конфликт следующим образом. Говорим пациентам, что на прием в поликлинику они могут записаться к любому доктору. А вызов на дом будет обслуживать только участковый.

Есть и другой вариант. Если вопросы возникают в части назначения либо дополнительного лечения или обследования, рекомендуем обращаться к заведующим отделениями, курирующим работу участковой сети. Они не отказывают родственникам: и прием ведут, и лекарства выписывают. И могут однократно отправить на дом к такому больному доктора, который дежурит на экстренных вызовах, чтобы он оценил статус этого пациента и, если нужно, добавил какие-то препараты.

Работа с тяжелыми пациентами, безусловно, накладывает отпечаток на личность самого врача. Иногда медикам самим требуется психологическая или психотерапевтическая помощь. Потому что нагрузка на тех, кто остался в здравоохранении, повторюсь, колоссальная. Есть данные о том, что 70% выпускников медицинских вузов в медицину не идут. Не знаю, насколько они достоверны, но мы в Юрге за последние 5 лет не приняли на работу ни одного молодого специалиста...

Вот такой комментарий. Не дай Бог оказаться на месте семьи Светланы З., по сути, оставленной медиками один на один со своим горем. Но ведь и медицинский чиновник прав, утверждая, что нечего взять там, где ничего не положено.

Уже после этой командировки автор письма сообщила, что проблему они в известном смысле решили. Через Интернет связались с родственниками в Израиле и получили экпресс-почтой лекарства, от которых отец в буквальном смысле ожил: стал гулять, разговаривать, улыбаться и вообще почувствовал себя человеком...

Впрочем, здесь уместно не многоточие, а продолжение разговора. И не только потому, что врач, который пока еще не ушел из медицины, элементарно должен выполнять свои обязанности. Но и потому, что давно пришло время пересмотреть всю систему оказания помощи неизлечимым пациентам.

Смерть как часть жизни

Отношение к больным с запущенными формами рака как к "медицинской неудаче", для которых ничего более не дано, сформировалось в здравоохранении не сегодня и даже не вчера, в известном смысле его можно назвать традиционным. Поскольку радикально помочь таким людям было нельзя, долгие годы вместе с семьями их как бы списывали со счетов, оставляя решать проблемы в одиночку. Нестерпимая боль, снять которую участковому терапевту зачастую было просто нечем и от которой родственники страдали не меньше, чем сам больной, потеря контроля над эмоциями, постоянный страх смерти и страх за будущее оставляемых на этом свете близких... Подобный конец опровергал все представления человека о смысле жизни. Но общество словно не замечало всего этого.

Такой подход к неизлечимым больным был пересмотрен в середине минувшего века. Первыми это сделали англичане. Признавая, что смерти не избежит никто, они доказали, что при современном уровне развития медицины избежать страданий можно и нужно.

В 1967 г. в Великобритании был основан первый в новейшей истории человечества хоспис, зафиксировавший новые направления в философии и технологии лечения умирающих пациентов. Наряду с медицинской помощью, в основе которой лежал контроль за всеми проявлениями болезни, и в первую очередь - предупреждение боли, сотрудники хосписа стали оказывать пациентам и их семьям психологическую, социальную и духовную поддержку.

До России "мода" на такие больницы дошла четверть века спустя. Первый российский хоспис был открыт в Ленинграде. Второй, в 1994 г., в Кемерове.

Сегодня по количеству учреждений подобного профиля Кузбасс уступает только Ленинградской области. Помимо двух самостоятельных хосписов в Кемерове (один имеет статус городского, второй - областной), в Новокузнецке и Прокопьевске на базе городских больниц созданы отделения паллиативной помощи. Кроме того, в 7 районах и 8 городах действуют больницы или отделения сестринского ухода, где также предусмотрены места для онкологических пациентов. Общая коечная сеть этих учреждений в прошлом году превысила 700 единиц. Казалось бы, подвижки, и какие!

- Но при этом система оказания паллиативной помощи в Кузбассе по-прежнему далека от идеала, - считает главный врач областного хосписа Ольга Березикова. - Не только население, но и сами медики зачастую боятся обращаться в наши больницы, считая их "домами смерти". А между тем никто здесь и не думает ускорять смерть пациентов. Наша задача - подобрать дозы лекарств, чтобы компенсировать их состояние и улучшить качество жизни в последние дни. Но большая часть пациентов из глубинки умирают, так и не получив достойной помощи. И это не голословное утверждение.

С 2003 г. специалисты хосписа выезжают в города и районы Кузбасса. Факты, с которыми они там сталкиваются, удручают. Адекватное обезболивание в лучшем случае получает треть пациентов с последней стадией рака. А на одной территории из 22 больных наркотики были назначены вообще только одному. Врачи на местах зачастую имеют весьма смутное представление о принципах паллиативной медицины и боятся назначать наркотики, хотя на этот счет есть соответствующие приказы медицинского ведомства. Недооценивая болевой синдром, они и не стремятся облегчить его, а просто ведут статистику пациентов...

К минусам существующей в Кузбассе системы хосписов и отделений можно отнести и то, что нередко они расположены на окраинах, в малоприспособленных помещениях. В той же Юрге отделение сестринского ухода находится в микрорайоне "40 домиков", известном как обиталище бомжей и наркоманов. И занимает оно бывший детский садик, который был эвакуирован отсюда 7 лет назад по причине... крайней ветхости здания.

Год назад специалисты областного хосписа обратились в Департамент здравоохранения с предложением открыть во всех городах и районах Кузбасса противоболевые кабинеты, которые бы взяли под контроль оказание помощи умирающим пациентам. Потому что для участковых терапевтов они зачастую становятся обузой. Сегодня такой кабинет открыт только в Кемерове, на базе поликлиники № 5.

По-прежнему не решен вопрос о создании на местах выездных патронажных бригад, которые обслуживали бы неизлечимых больных на дому (исключение - Кемерово). Остается проблемой и разнообразие обезболивающих препаратов. Таблетированные наркотики, позволяющие отказаться от 6-кратных инъекций и связанной с ними дополнительной боли, - это редкость даже для областного хосписа. Не говоря уже о специальных наркотических пластырях, которые действуют в течение 72 часов. Даже те больные, которые могли бы приобрести их за деньги, такой возможности лишены, потому что наркотики идут в Кузбасс по целевой закупке. А закупать такие лекарства на средства казны дорого...

Когда нет времени на ожидание

Организаторы кузбасского здравоохранения пытаются решать все эти проблемы по мере сил и финансовых возможностей. Но беда в том, что у неизлечимых больных нет времени на ожидание. В 2003 г. списки онкологических пациентов пополнили 8302 жителя Кемеровской области. 1399 из них был выставлен диагноз рака IV стадии...

Можно, конечно, решать их проблемы с помощью заграничных родственников, если таковые имеются. Можно звонить ближе, в Кемеровский областной хоспис, по круглосуточному телефону 61-09-05. Дежурные доктора хосписа обязательно подскажут родным и близким пациента, как себя вести и куда обращаться за помощью. Но думается, и это не лучший выход.

Видимо, назрела уже необходимость наряду с имеющимися целевыми программами (охрана здоровья матери и ребенка, граждан старшего поколения и т.д.) принять еще одну - по оказанию паллиативной помощи населению Кузбасса. В ней нуждаются не только онкологические больные, но и пациенты с переломами шейки бедра, с застойной сердечной недостаточностью, с последней стадией СПИДа...

- По тому, как общество относится к умирающим, можно судить о степени его развития, - считает Ольга Березикова.

Спорить с ней трудно.

Валентина АКИМОВА, соб. корр. "МГ".

Юрга - Кемерово.