Люди в такого доктора поверят!
Возвращение к системе земского врача (теперь это врач общей практики) в условиях нынешнего состояния российского здравоохранения, безусловно, правильное и разумное решение. Ведь надо учитывать, что российский менталитет (огромная территория, с большими относительно мало заселенными "кусками") требует своеобразного возвращения земской медицины, естественно на новых организационных началах и современных достижениях.
Следует учесть, что в 30-40-е годы прошлого века организационная структура нашего здравоохранения была весьма удачной. И если просмотреть систему медицинской помощи в отдельных высоко экономически развитых странах Запада, например в Великобритании, то там и сегодня существуют ее элементы.
Своеобразный передел организационной структуры практического здравоохранения начался с приходом к руководству этой отрасли блестящих ученых, вначале хирургов, затем интернистов, не вкусивших по-настоящему его базовые основы, в первую очередь ее муниципальное звено.
Но если быть до конца откровенным, то я совсем не уверен, кто лучше может осуществить руководство этой отраслью - умный, образованный и блестяще знающий экономику немедик, но имеющий высоко эрудированных заместителей и консультантов медиков или блестящий медицинский ученый, академик.
Мое желание посвятить свою статью сугубо организационным вопросам отечественного здравоохранения мне, медику, специалисту в одном из ее диагностических разделов - лучевой диагностике, не имеющем прямого отношения к организации здравоохранения, на первый взгляд, достаточно спорно. Но это только на первый взгляд. Мой многолетний практический и научный опыт убедил меня в том, что в каждой медицинской специальности ее успехи неизбежно очень тесно увязаны с общими организационными вопросами практической медицины.
В лучевой диагностике есть много вопросов, решение которых внесет свою достаточно весомую лепту и в экономику страны в целом, и в улучшение диагностики многих заболеваний, так волнующих население страны в частности. Это и усовершенствование существующей ныне системы оснащения практического здравоохранения очень дорогостоящими технологиями лучевой диагностики без дифференцировки их на муниципальный, региональный и федеральный уровень. (Дорогостоящие технологии совсем нередко работают на 15-20%, заложенного в них КПД.) Это и раздробленность применения новых и "старых" методов лучевой диагностики, порой представленных в качестве самостоятельных специальностей. В результате отсутствие общего с организационных позиций руководства специальностью "лучевая диагностика" ведет к диагностическим и экономическим потерям, излишнему дублированию одних и тех же исследований и целому ряду других моментов. И все это при том, что были предприняты весьма серьезные усилия для устранения проблем. В 2003 г. прошла коллегия МЗ РФ, посвященная службе лучевой диагностики. Был принят подготовленный группой ведущих специалистов - лучевых диагностов проект нового приказа, регламентирующего и упорядочивающего ее работу. Утверждена концепция развития службы до 2010 г. И все как-то кануло в Лету. Вернее, застряло в многочисленных структурных подразделениях Минздравсоцразвития России. Примерно аналогичная ситуация, вероятно, ждет и создание специальности "врач общей практики".
В печати и на телевидении появились различного рода рассуждения о проблеме. Это и предложения вводить эту специальность, но только для сельской медицины. Это и попытки доказательства ее ненужности в принципе и ряд других моментов, основная мотивация которых сводилась к тому, что в ХХI веке у нас и так много "клинических" специальностей - 80. (Я умышленно взял слово "клинических" в кавычки, поскольку среди них есть так называемые специальности, которые очень трудно назвать таковыми). Ряд их - это просто блестящие методы, разнокалиберность применения которых очень тесно увязана с отдельными клиническими дисциплинами.
К специальности "общая практика" (семейный врач) следует подходить с совершенно других позиций. Надо вспомнить, что, в сущности, в ней много общего с таким серьезным разделом отечественного здравоохранения, теперь уже далекого прошлого, как система земского врача. Кто он был, земский врач? Образованный гражданин, материально обеспеченный и по тому времени хорошо знавший основы практической медицины. Конечно, он соотносился с тем временем, его деятельность в основном проходила на уровне медицины, которую сегодня принято считать муниципальной и в какой-то степени региональной.
Известно также, что в 30-е годы прошла весьма существенная реорганизация здравоохранения, одним их основных разделов которой стало создание обычной, широкого плана поликлинической службы, ставшей в те годы с организационных позиций очень важным звеном практического здравоохранения СССР. Одним из ее своеобразных стержневых фрагментов стал участковый врач. И довольно приличное время он оставался очень важным элементом этой поликлинической службы. Во всяком случае, был в числе главных представителей практической медицины того времени, осуществлявший очень важное дело - постоянное общение медицины с населением. Народ его знал, уважал, и, не побоюсь этого слова, любил, во всяком случае их весьма значительную часть. И вообще, организационная схема нашего практического здравоохранения того времени была одной из лучших. Ведь не зря же и сегодня целый ряд стран ее основы, конечно с учетом научно-технического прогресса, используют в своем здравоохранении.
Затем Великая Отечественная война. Послевоенный период, связанный с бурным восстановлением разрушенной страны, как-то отодвинул на задний план действующую до войны организационную схему нашего здравоохранения. Далее период по существу реформирования отрасли, в основу которого был взят принцип узкой специализации, с отдачей приоритетов вначале хирургии, затем созданию целой серии различных НИИ очень узкого профиля.
Здесь не могу не отметить, что такой подход в значительной степени отличает нас от западной медицины, где одним из основных научно-практических комплексов являются многопрофильные медицинские учреждения научно-практической направленности, полезность которых теперь уже подтверждена временем. Не зря же, очевидно, постоянное медицинское наблюдение президенты США проходят именно в таких медицинских комплексах. К сожалению, у нас целесообразность таких комплексов можно найти лишь при серьезном анализе работы МОНИКИ - многопрофильного клинического НИИ, одновременно выполняющего функции областной клинической больницы для почти 7-миллионного населения Подмосковья. В этом медицинском учреждении работает много высокоэрудированных известных специалистов, возглавляющих клиники самого разного профиля, что, кстати, и позволяет в одном медицинском учреждении нередко осуществлять необходимые консультации со коллегами по самым различным клиническим специальностям.
Конечно, существующие сегодня в нашей отрасли установки нужно было вводить, но не забывать при этом, что одна из главных основ нашего здравоохранения - муниципальная и региональная медицина. А между тем, к сожалению, работа участкового врача стала другой. Это огромная, бумажного характера деятельность на фоне продвинутых к тому времени узких специальностей со своеобразными элементами их элитности и взятой во главу угла стационарной помощью. Лицо участкового врача, в том числе и среди населения, было низведено до самого минимума. Это прежде всего выдача больничных листков и проявление активности в переводе лечения на стационарный уровень, естественно, если так считал врач. Место участкового стало просто непрестижным ни по каким показателям - ни материальным, ни профессиональным. Он стал чувствовать свою профессиональную ненужность.
А сегодня, когда на участкового возложены функции различного рода действий, связанных с новыми подходами к обеспечению льготными лекарствами больших групп населения, он, в сущности, просто лишился сугубо врачебных отношений с пациентом. Говоря об этом, нельзя не спросить: почему это очень нужное и полезное дело в организационном плане не возложить на аптечную сеть, как это практикуется в других странах, в том числе с высоким уровнем экономики? Почему врач должен тратить на каждого пациента до 30-40 минут, чтобы решить проблемы, которые имеют, скорее, фармацевтическую направленность? В результате имеем очень много вакансий участковых врачей, и по существу, забыта идея, для чего вообще создавалась эта система. Между тем уже известно, что грядут очередные реформы здравоохранения. Известно, что они требуют больших материальных вложений, резко затрудняющих их полновесное исполнение.
Вероятно, в свете всего вышесказанного следует искать различные пути и подходы, дающие возможность фрагментарного выполнения этой реформы. Очень важно при этом, чтобы они сочетали в себе уже существующие основы нашего здравоохранения, объединяющие в себе экономическую рентабельность и достижения медицинской науки и практики.
Мне представляется, что к проблеме внедрения системы врача общей практики (семейного врача), в какой-то степени являющейся своеобразным продолжением в нашем здравоохранении системы земского врача, следует подходить именно на базе приведенных предложений, а не выдумывать (искать) какие-то доказательства его ненужности.
Мы полагаем, что такой основой должна стать система участкового врача, сделавшая в свое время очень много полезного, а к настоящему времени, по существу, низведенная до абсолютно не свойственной сугубо врачебной практике деятельности. Но для этого необходимо подойти к решению проблемы со всей серьезностью. Во-первых, весьма существенно поднять уровень материальной обеспеченности врача общей практики. Во-вторых, подготовить мудрую и грамотную унифицированную программу его последипломной подготовки.
Сразу же хочу ответить на возражения, которые неизбежно последуют на эти предложения. Как можно сегодня, дескать, при всей многоликости и многогранности нынешней медицины подготовить семейного доктора, который был бы в курсе всех новаций? Можно и нужно. Будем откровенны: именно отсутствие врача, который бы знал основы сегодняшних диагностических и лечебных возможностей нашей медицины, и создает всю нынешнюю сумятицу, от которой в первую очередь страдает больной и в значительной степени не по делу расходуются материальные ресурсы здравоохранения. Ведь семейной доктору не обязательно досконально знать все особенности медицины. Он должен знать лишь основы как ее диагностических, так и лечебных аспектов. Сегодня мало таких врачей, например, в лучевой диагностике, которые бы при наличии таких ее новых технологий, как КТ, МРТ, не стремились бы использовать ту, которая появилась позже. Дескать, она лучше. Что в корне неверно. Каждая из них имеет свои точки приложения. Абсолютно аналогичная ситуация и в сугубо лечебных разделах медицинской практики. Вот семейный врач и должен знать такого общего характера особенности нашей сегодняшней медицины, в которых, к сожалению, не всегда правильно сориентированы многие так называемые узкие специалисты. Конечно, ему важно уметь оказать помощь при целом ряде болезней, имеющих отношение к узким специальностям. Однако самое ценное, в чем он обязан хорошо разбираться, - это выбрать в таких случаях наиболее правильный и разумный путь дальнейших врачебных действий в оказании помощи больному.
Огромная роль врача общей практики в том, что он должен знать своих пациентов. Не нужно, чтобы их было много, тогда нарушится сама идея, заложенная в основе создания этого института. Его пациенты, видя образованность, медицинскую компетентность своего врача, конечно же, в него поверят.
Все это вместе взятое намного упорядочит ныне существующую неразбериху и безалаберность в отношениях между медициной и населением.
Конечно же, для этого необходима хорошая полновесная подготовка, избавленная от бюрократических бумажных дел. Я убежден, что для такой подготовки не нужны очень длительные сроки, важно дать ее грамотную программу. Все затраты на создание врача общей практики (семейного врача) в очень короткое время с лихвой окупятся резким сокращением дорогостоящих и в значительной степени не всегда обоснованных даже только диагностических исследований, не говоря уже об экономии стационарной койки.
Да и вообще, создание системы врача общей практики - это значительный "кусок" намеченных реформ нашего здравоохранения. Очень важно, чтобы был обеспечен его соответственный имидж, ведь сегодня все молодые доктора хотят быть узкими специалистами. Все это потому, что потеряно чувство главного, что должно быть в основе, - уважение к своей профессии и ощущение того, что врач - это высокий статус в нашем современном обществе.
Когда мы говорим о враче общей практики, конечно же, понимаем, что в первую очередь он нужен на уровне муниципального здравоохранения. (Вряд ли целесообразна попытка оценить деятельность такого доктора только с позиций сельского здравоохранения. Я вообще считаю, что это просто раздел муниципальной системы.) Если мы хотим по-настоящему, а не на популистских началах улучшить медицинское обеспечение наших сограждан, то во главу угла мы должны взять муниципальное здравоохранение. Именно оно особенно требует реформирования.
Мне не импонируют постоянно ведущиеся разговоры о необходимости возвращения к руководству отраслью только Минздравом с отделением функций Министерства социального развития. Лично я не вижу в таком объединении ничего противоречивого. Наоборот, мне кажется, что оно несет ряд положительных моментов. Разве мы не знаем медицинских проблем, когда они в силу своей распространенности или других причин переходили в разряд проблем социальных. Вспомним, например, послевоенный туберкулез, да и целый ряд других ситуаций.
Для улучшения деятельности наших здравоохраненческих структур необходимо, чтобы главные медицинские чиновники, курирующие здравоохранение, были более конкретными в своих решениях и доводили их до логического конца. Иначе как объяснить, что усилия многих специалистов в подготовке так необходимого нового приказа по службе лучевой диагностике ушли впустую. Решение коллегии по его принятию, подготовленная концепция ее развития до 2010 г. были сброшены в корзину ненужных бумаг. А сколько теряет наше здравоохранение от этого, как с сугубо профессиональных, так и с чисто экономических позиций, уже никого не интересует. Важно, чтобы они видели главное, требующее кардинального исправления в отрасли.
Конечно, я отлично понимаю, что, к сожалению, мало кто из них прислушивается к выступлениям на страницах "Медицинской газеты", что, вероятно, произойдет и с этой публикацией. Все это весьма печально. Но мне бы очень хотелось, чтобы эту статью при всей своей занятости все-таки прочел наш министр М.Зурабов.
Лев ПОРТНОЙ,
руководитель отдела лучевой диагностики МОНИКИ,
заведующий кафедрой лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ,
главный рентгенолог Московской области, профессор.