Помни о живых!
Несмотря на усилия самих патологоанатомов, объединившихся в общероссийское общество, появление главных специалистов в федеральных округах и регионах, активно ведущейся в последнее время организационной и статистической работе, одним им накопившихся проблем не решить. В "МГ" мы начинаем большой разговор о важнейшей для практического врача службе беседой с главным патологоанатомом Минздравсоцразвития России, заведующим кафедрой патологической анатомии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, профессором Олеко МИШНЁВЫМ.
- Олеко Дмитриевич, за "новое российское" время значительно снизилось количество аутопсий. С чем это связано и как отражается на качестве диагностики?
- В целом по СССР вскрывалось до 90% умерших в лечебных учреждениях. Эта цифра не была более высокой в основном за счет религиозных обычаев. Иногда возникали серьезные трудности даже при проведении судебно-медицинских экспертиз, и существовала практика выписки родственников из стационара перед ожидаемой смертью - также из-за предстоящего вскрытия.
Сейчас по России вскрывается около 50% умерших в лечебных учреждениях. Это крайне плохо, учитывая, что речь идет и о послеоперационных пациентах и об умерших в результате инфекционных заболеваний, о молодых погибших людях. Дело в том, что порядок проведения патологоанатомических вскрытий в полной мере определяется "Основами законодательства". Однако впоследствии был принят Федеральный закон "О погребении и похоронном деле", где в ст. 5 "Волеизъявление покойного" есть два пункта: о праве проведения или не проведения патологоанатомического вскрытия и на изъятие органов для трансплантации. И эти пункты могут не всегда правомерно, на мой взгляд, использоваться для отказа от вскрытий без учета ряда важных условий, определяемых "Основами...". А ведь имеется целый перечень ситуаций, когда вскрытие необходимо проводить, исходя из интересов общества. Этот перечень определен Министерством здравоохранения РФ.
Ни для кого не секрет, что такое разночтение приобретает специфическое практическое воплощение. Еще до смерти тяжелобольного его родственников могут информировать о том, что вскрытие необязательно. Часто эта информация исходит от самих медицинских работников. Никто не находит приятным встречу со своими ошибками!
Но не все так просто. Уже после смерти родственники задумываются над "добрыми пожеланиями" врача: а, может быть, лечили неправильно? Иногда дело доходит до эксгумации. В одном периферийном городе я прочитал в газете объявление: "Если вас не устроили результаты лечения и ваш родственник умер, обращайтесь к нам. Опытные эксперты и юристы помогут установить истину".
Не в том задача патологоанатома, чтобы вскрывать всех. Цель заключается в экспертизе качества прижизненной диагностики и лечения. Мы вскрыли и определили, отчего человек умер, сравнили диагнозы. Если человек умер от инфекции, определили флору. А если это та же агрессивная флора, которая "победно" переходит из отделения в отделение? Отсюда вырастают и общемедицинские задачи: надо разобраться с пневмониями, от которых погибает большое число людей, а пневмония проходит по статистике как осложнение и не попадает в число первоначальных причин смерти. То же касается и сепсиса.
Но если диагноз был поставлен после длительного и качественного обследования, а болезнь проявлялась присущей симптоматикой? Например, при раке с четко верифицированным при жизни гистологическим диагнозом, установленным распространением метастазов или при тяжелой кардиологической, иной патологии, подтвержденной прижизненно, исходя из принципов доказательной медицины. Если все четко доказано с применением морфологических методов исследования, то может быть можно и не вскрывать. - Видимо, изменение правовой и фактической ситуации в плане вскрытий отражается на структуре различных категорий расхождения диагнозов?
- То, что происходит сейчас, вызывает серьезные опасения. Напомню, что к первой категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов относятся случаи, когда в силу кратковременности пребывания пациента в стационаре, его тяжелого состояния нельзя было провести достаточное обследование и поставить диагноз. Это настоящий форс-мажор, который трудно преодолеть. Однако и здесь не все однозначно. Больной может быть поздно госпитализирован из-за дефектов на уровне участка, поликлиники. Вторая категория: даже если бы больному поставили правильный диагноз, летального исхода не удалось бы избежать. Пример: у человека рак печени с метастазами в легкие, а врачи ставят диагноз рака легких. Принципиального значения для судьбы пациента такое расхождение диагнозов не имеет. И третья категория расхождений - когда правильно поставленный диагноз способствовал бы улучшению состояния больного вплоть до избежания летального исхода.
Что происходит сейчас? По сравнению с советскими временами выросло число расхождений по первой категории и резко снизилось по третьей. Все логично: руководители органов здравоохранения оценивают работу больницы именно по последнему показателю. Сейчас в России полноценные объективные показатели по вскрытиям в лечебных учреждениях и по расхождению диагнозов имеются не во всех регионах. Однако хочу отметить патологоанатомическую службу Челябинской области, где благодаря подвижничеству замечательного человека, главного патологоанатома Уральского федерального округа, члена-корреспондента РАМН Владимира Коваленко эти показатели являются наиболее реалистичными.
А вокруг (и Москва не исключение) жизнь заставляет "переползать" из третьей категории во вторую. Мы сами себя обманываем, а значит - увы! - не хотим иметь хорошую медицину...
- Расхождение диагнозов и врачебная ошибка связаны неразрывно. И "ошибка" в юридическом плане, а вы уже упоминали экспертов, - понятие, отличающееся от врачебного...
- В отечественной медицине так сложилось, что понятие "врачебная ошибка" определяется по И.В.Давыдовскому как добросовестное заблуждение врача. Не преступное, заметьте. Учитывая все возрастающее значение правовых вопросов, я предлагаю использовать понятие "расхождение диагнозов", а также "ятрогения".
А право на ошибку должно быть, особенно во врачебной деятельности. Мы, врачи, должны быть защищены, застрахованы и на этот случай. У патологоанатома также есть риск ошибки, например при работе с "живым", операционным материалом. Это может возникнуть и из-за несовершенства нашей техники при заливке и приготовлении препарата и отсутствия возможности для проведения современных методик.
- Получается, что слова из песни "Патанатом - лучший диагност" в этом случае неверны?
- С этими словами я никогда не был согласен. Наши учителя Ипполит Васильевич Давыдовский и Донат Семенович Саркисов всегда говорили, что патологоанатомы должны работать в теснейшей связи с клиницистами, великий Рудольф Вирхов подчеркивал: "Все время вместе". И когда хирург, терапевт, врач другой специальности обсуждает вместе с патологоанатомом симптоматику, результаты лечения, особые формы течения заболевания - только тогда идет нормальная работа больницы по качеству клинической диагностики.
- И мы почувствовали этот возрождающийся союз хирургов, патологоанатомов, микробиологов и т.д. в этом году, в частности летом на совместной конференции в Калуге...
- Это благодаря академикам Виктору Савельеву, Владимиру Фёдорову. Есть же у нас мудрые клиницисты. Тем не менее и они скажут, что патологоанатом для лечащего врача - человек неудобный, однако очень нужный.
- Вернемся к "переползанию" из третьей категории во вторую при расхождении диагнозов. Получается, что это "выгодно" не только лечащим врачам, но и главным врачам? А от последних зависит, в том числе и финансово, патологоанатом...
- Разумеется, для ретивого и правдивого патологоанатома есть очень хорошая узда, он полностью зависим от главного врача. Но в некоторых городах России, например в Смоленске, наши коллеги вышли из-под такого контроля, они подчиняются непосредственно департаментам здравоохранения, финансируются отдельной строкой. Это помогает им работать более независимо и лучше выживать.
- Продолжает возрастать хирургическая активность. Как это отражается на нагрузке ваших коллег?
- Она тоже возрастает. Сейчас патологоанатом - это "доктор живых" на 70% своей работы. Информация о биопсии, в том числе дооперационной, операционной крайне необходима в первую очередь для больных, она определяет дальнейшую тактику лечащего врача. Настоящая доказательная медицина не может существовать без прижизненного патологоанатомического диагноза, как это ни странно звучит.
- По-моему, мы приближаемся к особо "болевой точке" - оснащенности патологоанатомических отделений.
- Это большая беда отечественной медицины в целом. И совершенно не правы некоторые руководители здравоохранения, которые, отмахиваясь от нас, говорят: "Тут на живых денег не хватает..." В интересах живого человека морфологические исследования должны проходить на самом высоком уровне, а это очень дорогие технологии.
Хирург хочет получить наше заключение быстро. И нам, чтобы удовлетворить его, надо взятые кусочки не повредить, четко залить, сделать тончайшим образом срезы и окрасить их по стандартным методикам. А мы до сих пор сидим и точим ножи, изобретаем машины для их заточки вместо использования современного оборудования. Где электронная микроскопия, иммунохимические и полимеразные цепные реакции?
- И с кадрами, похоже, у вас такая проблема, что вспоминается традиционный ироничный лозунг патологоанатомов: "За дело наше мертвое и абсолютно безнадежное"...
- Действительно, пора кричать: укомплектованность наполовину, до 40% - пенсионеры! Наша специальность не была престижной, но всегда - интересной. И шли в нее обычно хорошо успевающие студенты. На последней нашей конференции в Магнитогорске на меня смотрело много умных глаз наших молодых сотрудников. Но их недостаточно.
Я, кроме всего прочего, декан факультета последипломного образования. Знаю: вот выделит министерство места патологоанатомам для регионов, а оттуда в ответ письма: "Просим заменить специальность "патанатомия" на "акушерство-гинекология"...
- И все-таки в стране уже создана централизованная патологоанатомическая структура, готовятся инструктивные материалы, на прошедшем недавно I пленуме президиума Российского общества патологоанатомов царил неподдельный энтузиазм.
- Много предложений, много работы впереди. Нужно, в частности, дать определенную свободу нашей службе на местах, создавать объединенные прозектуры - институты патологии, вместе с тем определив перечень необходимых должностных обязанностей, функций, оборудования. Мириться с существующим положением патологоанатомической службы больше нельзя. Иначе дело наше станет окончательно безнадежным.
Беседу вел Альберт ХИСАМОВ,
корр. "МГ".
Фото Александра ХУДАСОВА.