Диалектика конгресса

Очередной, XII конгресс "Человек и лекарство", как и предыдущие, стал одним из самых, пожалуй, главных событий года в жизни врачебного сообщества нашей страны. Грандиозная программа, многочисленные участники и гости, лавина информации и неиссякаемый интерес врачей и ученых характеризуют это мероприятие.

И как всякое большое событие, оно вызывает, и это естественно, противоречивые чувства и мысли. В самом названии конгресса, по-моему, заложена диалектика. Человек для лекарства или лекарство для человека? Всегда ли лекарство - благо? Всегда ли - только лекарство? Есть ли альтернатива лекарству?

Информационные мифы и парадоксы

Эти и другие вопросы невольно возникали при прослушивании ряда докладов, но, пожалуй, чаще всего - во время самого интересного и оригинального, сделанного в первый день конгресса академиком РАМН Т.Дмитриевой.

Представляя свой доклад "Отношение населения к здоровью и лекарственным средствам как фактор, определяющий продолжительность жизни", Татьяна Борисовна сказала, что проведенное ею и ее помощниками исследование выявило целый ряд информационных мифов и парадоксов. Было опрошено 800 москвичей (увы, только жителей столицы) в возрасте от 25 до 55 лет. Выбор не случаен, он определялся стремлением узнать, что думают о своем здоровье и как к нему относятся самые социально активные и трудоспособные люди, от которых во многом зависит благосостояние и будущее общества. Поскольку среди москвичей есть бедные и богатые, авторы разделили респондентов в зависимости от дохода на три группы - 250, 350 и 850 руб. на человека в семье. Богатых и сверхбогатых справедливо исключили из рассмотрения, наверное потому, что, как считал американский писатель Скот Фицджеральд, "очень богатые - особенные люди".

Парадокс первый. Как ни странно, москвичи не знают, что продолжительность жизни у нас одна из самых коротких среди развитых стран. Но знают, от чего она, продолжительность, зависит: от образа жизни, системы здравоохранения. Ставя на первое место образ жизни, тем не менее ничего не делают, чтобы этот образ оздоровить. Более половины (55%) считают, что здоровье у них на "хор.". "Богатые" (так называют авторы исследования тех, у кого на душу приходится 850 руб. в месяц) чаще бедных (250 и 350 руб. на душу) отвечают, что у них со здоровьем все в порядке. К врачу обращаются только тогда, когда заболеют, и крайне редко с профилактической целью. Особенно мужчины. А своевременно к врачу обращается только 25%. Некогда. Особенно богатым. Ответы обычно формулируются так: "я стараюсь не думать о своем здоровье", "когда заболеваю, я обращаюсь к врачу, но не раньше".

Миф - медицинская помощь в нашей стране доступна. Респонденты указывают, что одной из главных причин необращения за медицинской помощью является затруднительный доступ к врачу - очереди в поликлиниках. Поэтому основной поликлинический контингент больных - это дети и старики.

Парадокс второй. Основные причины смертности располагают в следующем порядке: сердечно-сосудистые заболевания, алкоголизм, хронический стресс-депрессия. Хотя на самом деле на первом месте травма (которая нередко является следствием алкогольного опьянения). Парадоксально то, что знают, но не лечатся. Гипертоники редко измеряют давление - 1/2 мужчин и 1/4 часть женщин. Четверть всех мужчин страдают хроническими заболеваниями органов пищеварения, но только половина из них принимают лечение.

Парадокс третий. У респондентов не обнаружено наличие "идеала здоровья" как смысла жизни. Нет желания знать параметры своего здоровья. Здоровье не расценивается как способ достижения успеха в жизни, построения собственной карьеры, как способ сохранить, не потерять работу. То есть присутствует менталитет "совка" (правда, это слово не прозвучало из уст докладчика), когда человек считает, что о нем должны заботиться другие - государство, партия, врачи, а не он сам.

Миф - врач представитель самой благородной профессии. Он внимателен к больному, больной уважает представителей врачебного сословия. Нет, оказывается. Рейтинг врача падает. Он был невысок и в советские времена, отмечает докладчик. Сейчас только 39% респондентов испытывают доверие к врачу. Кстати в странах Европейского союза только 1/5 врачей считают, что отношение к профессии врача улучшилась, но 1/2 считают наоборот - ухудшилось. 

Парадокс четвертый. Благородный образ врача из сознания пациента все более вытесняется фармацевтом. Фармацевт лучше, чем теперешний врач, осведомлен о новых лекарствах. Пациент чаще с ним, а не с врачом обсуждает, какой препарат ему больше подходит. Врач выписывает одно лекарство, провизор советует другое, и больной внемлет именно его совету.

Да, врачи хуже знают фармацевтический рынок. У них не хватает времени знать его во всех необходимых подробностях. У врача голова другим занята.

Позволю себе небольшое отступление от изложения доклада.

Как раз во время конгресса в редакцию пришло письмо из Краснодарского края от читателя "МГ" Угрюмова Леонида Николаевича, участкового терапевта сельской райполиклиники, как он называет это учреждение,  со стажем работы 41 год. Оно по теме конгресса.

Выбранные места из переписки с читателем

"Непонятно, как за 12 минут можно принять больного, расспросить, осмотреть тщательно, записать подробно. Знаете ли Вы (письмо адресовано министру М.Зурабову, в редакцию прислана копия), сколько времени требуется для оформления посыльного листа на медико-социальную комиссию для установления больному группы инвалидности? 50 минут. Какое улучшение в обслуживании больных усматривает Минздрав  в замене привычных названий лекарств непатентованными? Знают ли Ваши консультанты, как разместить на рецепте "химическое", как у нас говорят, название противовирусного препарата арбидола? Оно состоит из 88 букв! В каком справочнике есть греко-латинские многокорневые прописи на латинице? Например, кто видел латинское название для выписки рецепта инсулина человеческого генно-инженерного двухразового? Все импортные препараты, а их в нашем арсенале большинство, теперь пишутся в английской транскрипции. Кто об это где говорил? Пусть реформаторы объяснят, зачем в рецепте на противоаритмический препарат Ethacyzin теперь по их указанию нужно написать такую абракадабру: carbaetoxyaminodiaethylaminopropionilphenotiazine. Вы уверены, что фармацевт в аптеке будет это читать?  Да они просят написать на рецепте простым карандашом, что больному дать: "этацизин". А зачем теперь писать в рецепте на аллохол или, скажем, на корвалол названия всех компонентов, в них входящих?"

Кажется, это письмо как нельзя лучше объясняет, почему врачи поставлены в весьма невыгодное положение по сравнению с фармацевтами. У тех и компьютеры, и современные, постоянно обновляющиеся справочники, а у врача, да еще сельского, кроме памяти да старых, затрепанных от долгого употребления книжек по медицине, порой ничего нет.

Мы еще вернемся к процитированному письму.

Лекарство плюс...

Парадокс пятый. Пациенты предпочитают новые, а следовательно, дорогие лекарства дешевым, старым. По данным исследования, 2/3 населения жаждет получить пусть дорогие, но эффективные препараты. Естественно, 85% пациентов, покупающих дорогие препараты, это богатые люди. Да и врачи стараются выписывать современные и дорогие препараты. Докладчик считает, что на приеме врач должен информировать больного о лекарствах, применяемых при его заболевании, и предоставить ему право выбора одного или нескольких из предлагаемых. При этом учесть и финансовый достаток (или недостаток) пациента. В этом видится партнерство в отношениях между больным и врачом, которое, по убеждению многих, должно прийти на смену патернализму, господствующему у нас и несоответствующему уже духу времени.

Сложная ситуация. Во-первых, пациенты, бывает, уже наслышаны о том или ином препарате от своих "друзей по несчастью" - лиц с таким же диагнозом. Во-вторых, сам больной (или его внучек) может иметь доступ к Интернету и его осведомленность о новых препаратах может превышать таковую "безкомпьютерного" врача. Так что диспут между врачом и пациентом о том, какое лекарство выписать, может затянуться на непредсказуемо долгое время, а то и выйти за пределы корректности. Ведь врач находится в стесненных обстоятельствах относительно времени приема больного. Норматив существует на этот счет, из которого выходить не рекомендуется. И опять врач останется крайним, с низким рейтингом.

Кто составляет основной контингент поликлинических больных? По данным докладчика, пожилые люди. Почитаем опять письмо доктора Л.Угрюмова. "Намного ли проще работать с другими (не "льготниками" - Р.А.) больными? Ведь большую часть больных на приеме составляют пожилые люди и крестьяне, которые даже при умелом расспросе медленно и долго излагают жалобы, с трудом раздеваются-одеваются... Какой умник справится с этим за 12 минут?" Так кто находится в лучшем положении и может в большей степени рассчитывать на благосклонное отношение больного - врач или фармацевт?

Кажется, что наряду с существующими создается еще одни миф. И, на мой взгляд, тревожный. Почему в беседе с пациентом о лечении врачу вменяется в обязанность говорить только о лекарствах? Следует ли ограничиваться только этим? После конгресса врачу надлежит теперь беседовать с больным только о лекарствах? Почти не говорится или очень мало о моделях здорового образа жизни, о рациональном питании. Может быть, потому, что конгресс о лекарствах? Но в его названии присутствует еще и слово "человек". Скажут, стоит ли говорить о здоровом образе жизни с пожилыми людьми. Жизнь прожита, здоровье утеряно. Однако пожилые люди - пенсионеры имеют больше возможностей - времени, досуга - для того, чтобы последовать советам врача, как без лекарств или с минимально необходимым их количеством сохранить и укрепить остатки здоровья.

С другой стороны, вняв врачам, что главная их задача  - обеспечить больных лекарствами, власти забудут о том, что надо еще и создавать условия, инфраструктуру для осуществления здорового образа жизни. Идеал здоровья, о котором говорила Татьяна Борисовна,  не на основе лекарственной терапии создается.

Такой патернализм нам не нужен

И миф последний, который, конечно, следует развенчать. В странах Евросоюза и у нас на вопрос, кто в ответе за состояние здравоохранения, отвечают по-разному. Мы, по данным докладчика,  однозначно - правительство, власти федеральные. Они, по данным литературы, считают, что ответственность за состояние здравоохранения на 36% лежит на врачах, на 15%  - на больницах и других медицинских учреждениях, включая медицинские вузы, на 10% - на фармацевтических фирмах и только на 17% на правительстве.

Такие ответы оттого, что мы, российские врачи, воспринимаемся населением как проводники патернализма советских времен. По законам патернализма, власти, а не мы сами, врачи, преподаватели вузов, фармацевты и пр., как в странах Евросоюза,  можем и должны улучшать систему здравоохранения в своей стране. А вот что делают власти. Еще одна цитата из письма доктора Л.Угрюмова: "В конце января краевое начальство проводило селекторные совещания с районами по выписке льготных рецептов. Лучшими объявлялись те, кто выписывал меньше. И вот на планерке уже требуют выписывать один, от силы два рецепта больному, невзирая на полиморбидность жалоб. А именно таковыми являются наши ветераны, пожилые и престарелые люди. Получалось что-то вроде социалистического соревнования: кто меньше выпишет. Через несколько дней уже другая команда: пишите столько рецептов, сколько необходимо. Что это? Как это назвать?" Думаю, что каждый из врачей, работающих в практическом здравоохранении, знает, как это назвать, да только из профессиональной интеллигентности не сделает это вслух. Перефразируя знаменитую фразу известного спортивного комментатора Николая Озерова, хочется сказать: такой патернализм нам не нужен!

По силам ли российскому врачу улучшать отечественную систему здравоохранения? Может ли он в одиночку улучшить свои отношения с пациентом, поднять в его глазах и в глазах всего общества свой рейтинг?

Докладчик считает, что для этого недостаточно хорошо знать только клинику (в этих словах Татьяны Борисовны слышался оттенок упрека), надо еще хорошо знать современные, новые лекарства, надо повысить уровень обучения студентов лекарственной терапии в медицинских вузах. Подкрепляет свои слова цифрами: благодаря новым лекарствам на 72% снизилась смертность от язвенной болезни желудка, на 42% - госпитализация больных артериальной гипертензией, на 51% их повторная госпитализация и т.д. Все так. Кто бы сомневался в том, что знать лекарства нужно. Но когда в заслугу министру М.Зурабову ставилось то, что он, как ни один другой министр со времен Е.Чазова, больше других "выбил" денег на льготные лекарства, думалось, как бы не забыли, что не лекарством единым жив больной, не им только приобретается и укрепляется здоровье. Что в здравоохранении больше социального, чем медицинского. Что за лекарством нельзя терять больного.

Исследование, послужившее материалом для доклада, как уже отмечалось, было ограничено жителями Москвы. Считать выборку репрезентативной вряд ли можно. Но этим исследованием создан хороший прецедент. Изучением следует охватить различные регионы и контингенты населения, включая и сельское, чтобы получить правдивую и научно достоверную картину отношения населения и больных к лекарствам и определить роль лекарства в жизни человека, чтобы выявить больше "парадоксов" и развенчать ненужные мифы.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.