Жизнь без боли?

Трудно представить себе человека, который бы никогда в жизни не испытывал  боль. Можно с большой долей вероятности полагать, что боль - это первое, с чем один человек обратился однажды к другому, прося о помощи. Можно полагать также, что история медицины начинается с попыток лечить боль.

Боль стоит на страже здоровья. Нередко это первый сигнал неблагополучия в организме. В этом ее большая охранная роль. Не скоро люди поняли, что не всякую боль и не сразу надо гасить. Сначала надо разобраться в ее причине, узнать, на какую болезнь она указывает. Иногда только излечение болезни побеждает боль. Это понимает врач.

Но человек всегда и всячески старается избавиться от боли, если она возникла, потому что она отягчает жизнь, ограничивает работоспособность, заставляет впадать в уныние. Чтобы победить ее,  мужчины пьют алкоголь или принимают наркотики. Женщины, современные, чтобы избавить себя от мук рождения, прибегают к кесареву сечению. Увлечение им стало поветрием в богатых странах.

Деловой человек не терпит боль, потому что она мешает бизнесу или карьере. Он хочет здесь и сейчас от нее избавиться. И плох тот врач, считает он, который не может сию минуту ликвидировать боль. Если на пути такого человека встречается думающий и ответственный врач, который не спешит безоглядно избавить его от боли, не разобравшись в причине, он делает это сам. Благо, реклама услужливо подсказывает, что есть лекарства, здесь и немедленно убивающие боль.

Но есть боль, доставляющая каждодневное, длительное страдание, причина которой неустранима или постоянно возобновляющаяся - далеко зашедшие случаи рака, радикулит, невралгии, другие болезни и состояния.

Как быть в этих случаях? Как вообще относиться к боли? Каково ее значение в жизни человека, возможна ли жизнь без боли? И если взрослый человек иногда "заслуживает" свою боль, то как быть с болью у ребенка?

Если не ошибаюсь, именно на XII конгрессе "Человек и лекарство" впервые были подняты вопросы, касающиеся помощи при боли. Вот отчет об одном из таких симпозиумов, называющемся "Новое в терапии боли".

Где болит

Патофизиологи указывают, что боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей организма. Это неприятное ощущение и эмоциональное переживание имеет сложную этиологическую структуру. Боль может возникнуть из-за воздействия какого-либо повреждающего фактора - механическая травма, воспаление, отек, ожог и т.д. Это воздействие воспринимают специальные рецепторы, называемые ноцицептивными (ноцицептор - болевой рецептор). При этом все отделы нервной системы - от периферических до центральных - интактны. Если повреждаются мягкие ткани, кости, кожные покровы, такую боль называют соматической. При перерастяжении капсулы полых или паренхиматозных органов, асците, гидротораксе и т.д. возникающая боль называется висцеральной.

Другая разновидность боли - нейропатическая. Она возникает при органических повреждениях или нарушении функции различных отделов нервной системы, начиная от  периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий. Нейропатическая боль возникает при нарушении взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем, что может быть связано с местным органным процессом (например, воспаление в органе) или нарушениями на различных уровнях нервной системы. Наиболее изученной представляется роль периферических нервов, корешков.

Бывает боль, обусловленная нарушением восприятия. Она может быть спровоцирована тяжелым эмоциональным или психологическим стрессом, истерией, астенизацией, может проявляться бредом боли. Такая боль называется психогенной.

Такова патофизиологическая структура боли, знать которую врачу следует в плане выбора не только мер купирования, но и тактики их применения. При ноцицептивной боли важно сначала уяснить диагноз, а потом прибегать к мерам ее облегчения или купирования. Например, при аппендиците аналгезия до выявления причины боли может привести к грубым диагностическим ошибкам.

Установление происхождения боли - ноцицептивная, нейропатическая или психогенная - определит и выбор аналгезирующей терапии.

Например, при соматической боли - применение препаратов, подавляющих синтез медиаторов воспаления, ограничение поступления болевых импульсов из очага повреждения (покой больному органу, например иммобилизация при травме конечности), снижение мышечного напряжения и т.д. Иного подхода будут требовать нейропатическая боль или психогенная.

Есть и клинические отличия. Ноцицептивная боль чаще бывает острой. Нейропатическая - хронической. Для нейропатической боли характерна аллодиния - появление боли или неприятного ощущения в ответ на стимул, который в норме не вызывает боли. Боль в таких случаях возникает от прикосновения к коже белья, дуновения воздуха. При нейропатической боли часто имеют место гиперестезия, парестезия, гипералгезия, гиперпатия (извращение чувствительности,  характеризующееся повышением порога восприятия, отсутствием точной локализации ощущений, имеющих неприятный характер, длительным последействием). Типичным примером нейропатической боли является невралгия - тригеминальная, постгерпетическая.

Нейропатическую боль больные описывают как мучительную, длительную, характеризуют определениями "жгучая", "стреляющая", "пронизывающая", "как удар электрическим током". Иногда возникает ощущение боли при отсутствии какого-либо внешнего воздействия. В патогенезе нейропатической боли имеют значение нарушение периферических нервов, корешков, заднего рога спинного мозга, нейротрансмиттеры боли, глютаминовые рецепторы, натриевые и кальциевые каналы.

Знание патофизиологии боли определяет и выбор лечебных мероприятий. При соматической боли большую роль играют подавление синтеза медиаторов воспаления (НПВП), ограничение поступления болевых импульсов в центр, активация антиноцицепции, снижение мышечного напряжения. При нейропатической же решающее значение имеют трициклические антидепрессанты, противосудорожные и антиаритмические препараты. Психогенные боли лечат психиатры. (профессор М.Кукушкин, НИИ общей патологии и патофизиологии).

Нейропатическая боль - трудная проблема

Целый доклад был посвящен лечению нейропатической боли (профессор А.Данилов, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова). Сложный генез этого вида боли обусловливает и комплексный характер ее лечения. Применяют как медикаментозные, так и не медикаментозные методы. К последним относятся меры, усиливающие активность антиноцицептивных систем, - акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, физиотерапия, методика биологической обратной связи и психотерапия. Реже применяют блокады нервов и нейрохирургические методы - разрушение зоны вхождения заднего корешка, которые способны блокировать поступление афферентных ноцицептивных стимулов.  Фармакотерапия этого вида боли включает разнообразные по механизму действия препараты - местные анестетики (лидокаина 5% крем или пластыри), опиоидные средства, центральные миорелаксанты, антиаритмические препараты, а также антидепрессанты и антиконвульсанты. Докладчик особо подчеркнул, что при нейропатической боли не следует применять простые аналгетики (аспирин, парацетамол) и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.), так как эта боль возникает не от воспаления, а от нейрональных и рецепторных нарушений, периферических или центральных.

Главное внимание в докладе было посвящено новому препарату, созданному на основе гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и относящемуся к антиконвульсантам, нейронтину. По данным автора, он купирует все виды нейропатической боли, связанные как с периферическими, так и с центральными повреждениями. Ценным его качеством является способность облегчать боль у онкологических больных. Препарат усиливает синтез ГАМК, оказывает модулирующее действие на NMDA-рецепторы, блокирует кальциевые каналы, снижает высвобождение моноаминов, уменьшает синтез и транспорт глутамата, уменьшает частоты потенциалов действия периферических нервов. Из побочных действий препарата крайне редко отмечают головокружение, сонливость. Нейронтин применяется при периферической полинейропатии, постгерпетической и тригеминальной невралгиях, при рассеянном склерозе, боли в пояснице, при синдроме запястного канала и головной боли.

Профессор А.Данилов отметил, что мужчины и женщины по-разному ощущают и реагируют на боль, и высказал предположение, что в будущем, наверное, следует создавать аналгезирующие средства отдельно для мужчин и для женщин.       

Упущенная возможность

Помимо указанных выше причин нейропатическая боль может возникать при онкологических заболеваниях. Или, точнее, боль, которую испытывают онкологические больные, чаще имеет нейропатический характер. Боли при онкологической патологии был посвящен доклад кандидата медицинских наук Г.Абузаровой (Научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена). 

Здесь хочется  сделать некоторое отступление. Когда речь идет об онкологических больных, тему борьбы с болью следует рассматривать не только в сугубо фармацевтическом плане. Эти больные  обречены на длительное страдание, которое в далеко зашедших случаях часто не может быть прекращено, когда излечить от причины боли - собственно ракового заболевания - уже невозможно. Кажется, на конгрессах "Человек и лекарство" еще ни разу не обсуждались вопросы паллиативной помощи. На прошедшем, XII конгрессе это, на мой взгляд, было бы весьма уместно, поскольку в его работе принимали участие служители культа, в частности православные священники и иерархи. Одной из главных целей паллиативной  помощи как раз и является облегчение и, по возможности, купирование боли, которая может сопровождать онкологического больного до летального исхода. Если для лечения нейропатической боли применяется психотерапия, то для верующего больного такой психотерапией, несомненно действенной, будет слово священника. В европейской и американской медицинской практике для оказания паллиативной помощи широко применяются не только медикаменты, но привлекается целая "мультипрофессиональная" команда, в которую входит, в том числе, и служитель культа с учетом конфессиональной принадлежности пациента. Осознание болезни и боли как следствия прегрешения и последующее раскаяние перед священником может произвести сильный психотерапевтический эффект. Выражаясь научным языком, усилия священника могут в значительной степени потенцировать усилия врача. В России, как следует из доклада Г.Абузаровой, насчитывается более 2 млн онкологических больных и их число каждый год пополняется на 455 тыс. Из них от 15 до 35% - это больные с IV, терминальной, стадией ракового процесса, то есть люди, нуждающиеся в паллиативной помощи.

Причины боли при онкологической патологии разнообразны: травма нервных структур, сдавление опухолью нервных стволов, осложнения хирургических вмешательств, химио- и фотодинамической терапии. Поэтому боль может быть и соматической (висцеральной), и нейропатической. Отсюда и более разнообразен спектр лекарственных препаратов. Это могут быть и метамизол натрия, и парацетамол, и их производные, НПВП. Вопрос о показаниях к применению опиоидов решается с учетом тяжести болевого синдрома. Для оценки степени тяжести может быть использована шкала вербальных оценок в баллах: О - отсутствие боли, 1 - слабая боль, 2 - умеренная, 3 - сильная, 4 - нестерпимая. При слабой и умеренной боли автор рекомендует применять зарегистрированный в России залдиар (325 мг парацетамола и 37,5 мг трамадола). При тяжелой боли применяют сильнодействующие наркотические средства - бупренорфин, морфин и фентанил. Продолжительность лечения этими препаратами не имеет ограничений, их применяют так долго, сколько требуется для облегчения страдания больного.

При раковом заболевании может иметь место и нейропатическая боль, поэтому могут быть показания к применению выше названных групп лекарственных средств (антидепрессанты, местные анестетики и т.д.). Применение нейронтина может уменьшить потребность больного в опиоидах. При комплексной терапии можно добиться уменьшения не только интенсивности боли, но и площади сенсорных расстройств.

ВОЗ рекомендует руководствоваться следующими принципами при оказании онкологическим больным противоболевой помощи:

- немедленное начало лечения при первых признаках боли, даже незначительной;

- прием аналгетиков должен опережать появление боли;

- подбор индивидуально эффективного препарата;

- подробное информирование больного о назначаемых аналгетиках и схеме их приема;

- предоставление больному и его родственникам  возможности доступа к врачу.

О культуре применения лекарств

Задуматься о том, когда и как применять лекарства, заставил доклад профессора Г.Габаевой (ММА им. И.М.Сеченова) о лечении мигрени. Докладчик определила мигрень как хроническую (то есть рецидивирующую) головную боль, каждый приступ которой имеет длительность от 4 до 72 часов. Только 1/6 часть больных, страдающих мигренью, по данным докладчика, обращается за помощью к врачу. При частых приступах головной боли (более 2 раз в месяц) усилия врача должны быть направлены на их предотвращение. Основная же задача состоит в купировании боли. Наиболее эффективным средством являются селективные агонисты 5НТ-рецепторов - триптаны. Из неселективных агонистов названных рецепторов для купирования приступа применяют эрготамин. К сожалению, ничего не было сказано, как отличить головную боль при мигрени от немигренозной боли. А у кого же из нас не бывает головной боли?

* * *

Услышанное на этом симпозиуме напомнило один из блестящих афоризмов великой актрисы Фаины Раневской: "Здоровье? Здоровье -  это когда у вас каждый день болит в другом месте". Жизнь без боли не бывает. Но есть боль и боль. Можно предложить следующую антитезу приведенному определению здоровья: болезнь - это когда болит всегда в одном и том же месте. Искусство врача состоит не только в умении назначить лекарство, но и в умении его не назначить. И у врача, и у больного надо воспитывать культуру применения лекарств. Тогда лекарство не станет непременным спутником жизни каждого из нас.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.