Российские заботы ВОЗ
ВОЗ - для каждого врача - организация весьма уважаемая и авторитетная в мире. Не исключение и врачи российские. Я почти не помню, чтобы кто-то из наших функционеров здравоохранения подвергал ВОЗ серьезной критике. Зато сплошь и рядом приходится встречать аргументы в свою пользу из практики этой организации. Однако, положа руку на сердце, представления о том, чем конкретно занимается ВОЗ, например в России, даже у наших специалистов довольно туманны. Так узнаем об этом, что называется, из первых уст, от специального представителя генерального секретаря ВОЗ в России доктора Микко ВИЕНОНЕНА.
- В широком смысле, финансовое и техническое содействие России в сфере здравоохранения можно определить как борьба с инфекционными заболеваниями (как, например, туберкулез, ВИЧ/СПИД и др.) и развитие системы здравоохранения. Как раньше, так и в настоящее время, основное оказываемое в этой сфере содействие заключается в большей степени во внедрении новых механизмов финансирования и схем платежей, а также в реструктуризации работы учреждений здравоохранения, которая имеет целью рационализировать больничный сектор, укрепить первичную медико-санитарную помощь и повысить качество базового здравоохранения. Здесь главный упор делается на улучшение медицинского обслуживания, терапевтической помощи и повышение эффективности деятельности органов управления и руководства.
Кроме того, Всемирный Банк выдал самую большую в своей истории ссуду на приобретение медицинского оборудования, в размере 270 млн долл. США, с целью повысить доступность и качество медицинского обслуживания и поддержать тенденцию на децентрализацию капиталовложений. В рамках этого проекта Россия стала пытаться решать свои проблемы в сфере здравоохранения самостоятельно. Производятся вложения также и в фармацевтический сектор, где основное внимание уделяется отраслевой политике и рациональному использованию лекарственных препаратов.
- Любопытно, а каков вклад России в бюджет ВОЗ? Вероятно, многие думают, что ее она отчасти содержит, будучи мировой державой. Так ли это?
- Хороший вопрос. Тем более, что в "Медицинской газете" появляются разные публикации о неадекватном сотрудничестве. Но все ли ваши читатели знают, что взнос Мексики больше российского? Про более развитые страны я не говорю. Ведь взнос определяется не территорией или численностью населения, а долей ВВП на душу населения. Увы, пока вклад России в ВОЗ не соответствует ее величию.
С момента распада Советского Союза в 1991 г. международные организации и доноры по двусторонним соглашениям своей финансовой поддержкой стремились облегчить переход России к рыночной экономике и реальной демократии. С 1992 и до конца 2000 г. такие международные организации, как Международный Валютный Фонд (МВФ), Всемирный Банк, Европейский банк реконструкции и развития (ЕБРР), а также Европейский Союз, в рамках своей программы TACИС, потратили на оказание содействия России около 34 млрд долл. США в виде займов и безвозмездных субсидий. Полный размер поддержки, оказанной России мировым сообществом за последнее десятилетие, без учета ссуд на продовольственные товары, коммерческих кредитов и пересмотра сроков выплаты долгов, приближается к 66 млрд долл. США. Размеры денежных поступлений в Россию составляют одну треть от общих учтенных поступлений в страны Центральной и Восточной Европы и новые независимые государства, образовавшиеся после распада СССР. Среди стран-доноров самыми крупными являются Соединенные Штаты Америки, Германия, Великобритания, Франция, Нидерланды и Скандинавские страны.
В настоящее время Россия только начинает играть роль страны-донора, какую прежде играл СССР для более чем 40 развивающихся стран, в основном, за счет сдачи под ключ строительных объектов медицинского назначения и предоставления специалистов. Сейчас достаточно большое число российских врачей работает только в Тунисе и Йемене в рамках межправительственных соглашений. Однако вновь стали появляться признаки возвращения к старой роли. В июне 2003 г. Россия взяла на себя обязательство и выплатила ВОЗ 4 млн долл. США в качестве добровольного пожертвования на Глобальную программу повсеместного искоренения полиомиелита. Кроме того, Россия заявила о благотворительном взносе в размере 20 млн долл. США в Глобальный фонд борьбы с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией, из которых 10 млн долл. США будут выплачены до конца текущего года. Россия оказывает также помощь на двусторонней основе отдельным странам, пострадавшим от цунами и землетрясений.
Необходимо отметить, что иностранные партнеры также помогают российским неправительственным организациям в деле формирования навыков управления и руководства. Это делается путем прямой поддержки таких организаций (примером здесь могут служить канадское агентство международного развития СИДА, оказывающее помощь Российской Ассоциации общественного здравоохранения, и Департамент Международного развития Посольства Великобритании, поддерживающее Российскую Ассоциацию планирования семьи) или посредством тесного сотрудничества с неправительственными организациями в ходе выполнения программы, когда знания и навыки передаются в процессе совместной работы. Так действует на территории России Институт Открытого Общества, работающий со многими российскими неправительственными организациями (НПО) (в 2002 г. он был переведен в статус неправительственной организации под названием Открытого Института Здоровья), и те международные агентства, которые совместно с местными неправительственными организациями заняты проблемами вынужденных переселенцев из Чечни.
- Наверняка, есть и проблемы.
- Конечно. Так, в большинстве случаев помощь оказывалась и оказывается по классическому образцу через большое количество программ разного масштаба на региональном, а иногда - на федеральном уровне. Программы, как правило, не были скоординированы между собой, отсутствовала также должная координация между региональными программами и Минздравсоцразвития России. Иной раз программы выполнялись на основе прямых договоренностей между донором и региональными или местными властями, и тогда о целях и задачах этих программ на федеральном уровне знали очень немногие, а иногда и вовсе не подозревали. Более того, по мнению Минздравсоцразвития России, многие из этих проектов не просто выпали из контекста национальных интересов, а вошли в острое противоречие с национальной политикой и стратегией в той или иной области.
Часто доноры отдают предпочтение программам регионального и местного значения, и такая тенденция прослеживается во всех секторах, не только в сфере здравоохранения. Объяснение состоит в том, что так гораздо легче достичь хороших результатов при наличии ограниченных ресурсов, которые могут просто раствориться в такой огромной стране, как Россия, да и бюрократических препон выполнению программы меньше. Кроме того, имеет место и желание вознаградить региональные органы управления, которые более других нацелены на реформы и на своем примере показывают необходимость и реальность проведения реформ. Однако это может привести к высокой концентрации донорских проектов в одних регионах за счет других.
Итак, можно сделать следующий вывод: хотя для пилотных районов выгода от выполнения подобных проектов не оспаривается, и были достигнуты хорошие положительные результаты, все же они имели очень малое влияние на политику федерального уровня, и очень редко положительный опыт переносился на другие регионы России. И даже в регионах проведения программ достигнутые результаты часто постепенно сходили на нет, и эффективная работа учреждений здравоохранения редко оставалась на должном уровне длительное время.
- Наше здравоохранение лихорадит от реформ. А вы считаете, что они вялые?
- В России теперь хорошо знают, "как это делается" на Западе. В нынешней ситуации ей нужнее помощь в разработке специфических решений, которые работали бы на российской почве, и нужнее знать, как выйти на эти решения и как их выполнять, чем зависеть от доноров. Пилотные проекты также должны содержать по определению Минздравсоцразвития России "федеральный компонент" с отработанным четким механизмом обеспечения обратной связи, распространения и применения полученных уроков.
Представляется вполне естественным, что Минздравсоцразвития России должно возглавить эту работу, однако у него нет достаточного потенциала для осуществления четкой координации всех международных поступлений, сведения воедино, согласования, обработки и претворения в жизнь в более масштабном виде. Вот почему все доноры и само министерство обратились за технической поддержкой в ВОЗ, чтобы эта организация совместно с министерством, а также международными и национальными партнерами провела оценку результатов многочисленных пилотных проектов и определила возможность их применения в других регионах страны, а также при разработке политики.
Таким образом, еще одним важным вопросом стало усиление роли Минздравсоцразвития России в деле координации донорской помощи. До весны 1999 г. в России координация и обмен информацией между международными партнерами были очень слабыми, и министерство владело крайне ограниченной информацией о размерах международной помощи в сфере здравоохранения, особенно оказываемой неправительственными организациями.
- Теперь положение другое?
- За последние 4 года, с тех пор как офис ВОЗ в Москве организовал межведомственную группу по координации помощи в области здравоохранения, поступающей из разных источников, ситуация значительно изменилась. Эта группа, в которой ВОЗ является своего рода секретариатом, выполняет функцию сбора и распространения информации о текущих и планируемых проектах, чтобы избежать их дублирования, обеспечить лучшее понимание ключевых проблем и использовать полученные уроки. ВОЗ содействует Министерству здравоохранения и социального развития РФ в улучшении базы данных всей международной и конкретной помощи, оказываемой России в сфере здравоохранения, и уже создан механизм по сбору, классификации информации и содержания базы данных о текущих проектах на базе ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения.
Однако и здесь еще предстоит многое сделать. ВОЗ помогает Минздравсоцразвития России запустить соответствующие механизмы на местах и заставить их действовать, выступая в большей степени в качестве "катализатора" процесса и нейтрального посредника в политике и технических обсуждениях и обеспечивая министерство и доноров необходимой информацией. Одним из наиболее действенных способов улучшить координирование и углубить взаимопонимание между всеми вовлеченными в процесс сторонами является создание таких же донорских рабочих групп в главных областях, как, например, в программе борьбы с туберкулезом и ВИЧ/СПИД (с августа 2003 г. предложение находится в стадии подготовки). Еще по крайней мере две таких группы - по проблемам систем здравоохранения и формирования нового здорового поколения - ВОЗ предполагает создать в тесном сотрудничестве с правительством и внедрить их непосредственно в национальные институты.
- Каковы ваши общие прогнозы относительно состояния нашего здравоохранения?
- Добиться быстрых положительных результатов, принимая во внимание окружающую обстановку, в России сложно. Это огромная страна с множеством проблем, давними и сильными научными и технологическими традициями, с нередко консервативным взглядом на процессы развития общества.
Чтобы применить новые подходы на практике, ВОЗ наладила тесное взаимодействие с правительствами и другими ключевыми органами по всему миру для разработки Национальных стратегий сотрудничества в странах. Это делается в целях определения стратегического плана работы ВОЗ на среднесрочной основе, чтобы понять, что мы должны делать (содержание деятельности) и как это делать (функции и методы работы). Процесс предполагает тщательную оценку проблем и потребностей страны, ознакомление с деятельностью и подходами других действующих в стране агентств, определение собственных корпоративных целей и направлений, а также выявление перспективных партнеров по работе с ВОЗ. Мы также ищем возможности для нового и более эффективного партнерства. Как только Национальная стратегия сотрудничества будет разработана и одобрена, она станет основным базовым документом для работы в стране с ВОЗ, обеспечивая более правильные и гибкие подходы.
Проблемы России нельзя решить средствами только традиционной технической помощи, до тех пор, пока отсутствует четкая приверженность реформам, согласие с национальными партнерами в отношении целей, объема и результатов инвестиций, их собственное участие в процессе и не выработано чувство права собственности. Добиться широкого и тесного сотрудничества со всеми ключевыми национальными фигурами, как внутри, так и вне правительства, очень важно и крайне трудно для международного сообщества, если необходимо достичь планируемой эффективности программ технической помощи по оздоровлению населения и создания системы здравоохранения, более отвечающей меняющимся потребностям населения.
Беседу вел Юрий БЛИЕВ, обозреватель "МГ".