Надо сойти с мертвой точки
Генерального директора Центра эндохирургии и литотрипсии, руководителя курса новых медицинских технологий Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова профессора Александра БРОНШТЕЙНА читателям "МГ" представлять не надо - он не раз выступал на наших страницах. В сегодняшней беседе с ним разговор идет не только о его клинике, которая за 12 непростых лет стала одним из ведущих медицинских учреждений страны, но и о путях реформирования здравоохранения в России.
- Мы решили, что в нашей клинике будут использоваться все высокие технологии, которые есть в настоящее время в России, - говорит профессор А.Бронштейн. - Наши главные направления - эндоскопическая хирургия, эндоваскулярная кардиология и клиника боли. В том направлении, с которого начинался наш центр - эндоскопической хирургии - за последнее время большого прорыва ни в России, ни за рубежом не произошло, и мы занимаемся совершенствованием техники оперативного лечения (лапароскопическая холецистэктомия, удаление опухолей толстой кишки, эндоскопические операции на почках, органах малого таза у женщин, симультанные операции с сочетанием открытого и эндоскопического доступа).
- Александр Семенович, расскажите о новых направлениях работы вашего центра.
- Очень активно в последние годы мы начали заниматься проблемой морбидного ожирения. Наши пациенты, да и большинство медиков не понимают меры бедствия, которое оно несет. Ожирение - это настоящая чума ХХI века, оно все чаще встречается среди малообеспеченных слоев населения из-за преобладания в питании картофеля, мучных продуктов. Это отнюдь не косметическая проблема, прямым следствием ожирения является гибель пациентов от тяжелой гипертонии, осложнений сахарного диабета, инфаркта миокарда, инсульта. Патологическое ожирение, когда индекс массы тела превышает 40 кг/м2, можно лечить только хирургическим путем - инвазией внутрь желудка баллонов для сокращения его объема, резекцией желудка, наложением билио-панкреатических анастомозов. Эти операции показали свою высокую эффективность, предотвращая у больных ожирением прогрессирование гипертонической болезни, сахарного диабета 2-го типа, инсульт, инфаркт миокарда. Больные теряют большую массу тела, купируются связанные с ожирением патологические симптомы. Руководит этим направлением у нас доктор медицинских наук Юрий Яшков, президент Общества бариатрических хирургов.
Несколько лет назад в нашем центре появилась клиника боли - идея, которая давно реализована на Западе. Сначала мы хотели организовать ее в виде отдельного структурного подразделения, но дело в том, что это проблема мультидисциплинарная, зубную боль человек лечит у стоматолога, боль в спине - у невролога или нейрохирурга, боль в суставе - у травматолога. Мы решили сконцентрировать основное внимание на такой актуальной сегодня патологии, как боль в спине. Вокруг нее много спекуляций - всюду можно встретить рекламу мануальных терапевтов, которые уверяют, что только они могут избавить от боли. Это блеф. В клинике боли должны работать вертебролог, невролог, мануальный терапевт, нейрохирург, специалист по лучевой диагностике - именно это сделано у нас. Только имея такой состав специалистов, человеку можно реально помочь. Мы занимаемся лечением грыж межпозвонковых дисков, медикаментозными блокадами при лечении плекситов, радикулитов.
- А что с эндоваскулярной кардиологией, которая также считается "визитной карточкой" вашего центра?
- В этой области в мире происходят весьма знаменательные перемены. Когда-то шла борьба за то, чтобы больным делали аортокоронарное шунтирование, а эндоваскулярная кардиология находилась на втором плане (соотношение между аортокоронарным шунтированием и баллонной ангиопластикой составляло приблизительно 4:1). Теперь все наоборот - 80% операций на сердце делают методом баллонной ангиопластики, летальность при которой существенно ниже, чем при АКШ. Появились новые стенты с лекарственным покрытием и, что особенно важно, больных можно оперировать в остром периоде, при развитии инфаркта миокарда. Если происходит ишемия миокарда, связанная с закупоркой артерии, то это прямое показание к проведению эндоваскулярной операции, которая моментально восстанавливает кровоток в пораженной зоне путем постановки стента.
- Но не лучше ли делать такие операции с профилактической целью?
- Чрезвычайно важный вопрос. Профилактически такие операции можно проводить после обследования на компьютерном томографе, который делает 64 кадра в секунду и позволяет без коронарографии визуализировать просвет коронарных артерий. Это медицина XXI века. У нас в России такого аппарата, к сожалению, нет, но мы предпринимаем шаги, чтобы первый такой томограф появился в нашей клинике. Тогда мы получим возможность заняться проблемой физиологии миокарда и профилактикой ишемической болезни сердца. О том, насколько это важно, свидетельствует статистика: в прошлом году 960 тыс. человек в России умерли из-за заболеваний сердца и сосудов, что почти в четыре раза больше, чем при онкологических заболеваниях.
Но есть серьезная проблема, связанная с невозможностью проведения в нашей стране необходимого количества операций на сердце. В США делают около 1,5 млн операций на сердце в год, а в России - всего 22-25 тыс., то есть раз в 30 меньше, если учитывать численность населения. Те 400-500 ангиопластик в год, которые делаем мы, - это колоссальная цифра для России, но обычный показатель для типичной американской клиники. В итоге в США смертность от ИБС в несколько раз меньше, чем в нашей стране. Все дело в том, что в Америке такие операции оплачиваются в основном за счет медицинской страховки, да и сама система медицинской помощи опирается в первую очередь на профилактику.
- Есть ли шанс если не ликвидировать, то хотя бы сократить это отставание?
- В сегодняшних условиях я его не вижу по той простой причине, что если коронарографию за 200-300 долл. может сделать почти каждый, то стент стоит на порядок больше. Но в нашей стране нет минмедпрома, который должен организовать выпуск дешевых отечественных стентов не за 1,5-2 тыс. долл., а за 1,5-2 тыс. руб., которые и были бы доступными для всех нуждающихся. То же самое касается медикаментов, контрастных веществ. Должна быть государственная политика по развитию медицинской промышленности, льготное налогообложение для таких предприятий. Но вместо этого мы видим плохо замаскированное стремление как можно шире развивать платную медицину. Так получилось, что большинство московских клиник официально или неофициально оказывают платную медицинскую помощь.
- Но одно дело частные клиники, как ваш центр, и совсем другое - государственные, которые закупают за бюджетные деньги оборудование и медикаменты, освобождены от арендной платы и при этом берут деньги с пациентов. Причем предложение платных медицинских услуг опережает спрос - многие федеральные медицинские центры работают с нагрузкой, едва превышающей 50%, а на лето вовсе закрываются. Но они получают вливания из бюджета, а вы выживаете в одиночку.
- Да, все, что мы имеем, зарабатываем сами и вкладываем в развитие нашего центра, ни копейки не получая от государства. Есть лишь небольшие льготы по аренде, за которые мы благодарны правительству Москвы. Налоги мы платим так же, как и другие предприятия. А вообще ни в одной стране мира, кроме России, частная медицина не работает самостоятельно, она часть системы медицинского страхования. До тех пор, пока страховая медицина хотя бы частично не будет функционировать так, как за рубежом, ничего у нас не получится. В системе ОМС с ее расценками нам нет никакого смысла работать, добровольное медицинское страхование находится в зачаточном состоянии - подавляющее большинство полисов ДМС не гарантирует дорогостоящее лечение по жизненным показаниям. Выход в том, чтобы сделать такую же схему, как за рубежом, где основная нагрузка финансирования здравоохранения переложена на страховую медицину, которая полностью защищает человека от всех несчастий, за исключением пластической хирургии лица, эстетической стоматологии.
Еще одна специфическая особенность нашей страны в том, что частная медицина у нас альтернативна государственной: в нашем центре есть такие новые медицинские технологии, которыми не обладают муниципальные клиники. А на Западе частная медицина - это хорошее питание, хорошая палата, хороший сервис, но уровень медицинской помощи не отличается от муниципальных клиник. В частной клинике за рубежом на постоянной основе работают единицы - 15-20 врачей, не больше. А более 90% специалистов - приглашенные, они приезжают на операции из муниципальных клиник. У нас всё по-другому...
- Александр Семенович, какой шаг по выводу здравоохранения из тупика, в котором оно находится последние лет 10-12, вы бы предложили сделать в первую очередь?
- Нам прежде всего надо понять, в какую сторону двигаться. А для этого просто необходимо создание совета по охране здоровья нации при Президенте России. Я вхожу в состав такого совета при партии "Единая Россия", но результативность работы возрастет многократно, если его статус повысится до президентского. Тогда, возможно, ситуация в здравоохранении сдвинется с мертвой точки. Ведь у нас президентская республика, и только глава государства может оказать серьезное влияние на будущее нашего здравоохранения. Сегодня к нему имеют доступ только два человека, которые могут влиять на мнение президента по реформе здравоохранения, - министр здравоохранения и социального развития М.Зурабов и профессор Л.Рошаль. Министр - очень грамотный и умный человек, очень убедительно говорит, но он не врач. А у нас есть и другие грамотные люди, представляющие медицину, - академики РАН и РАМН М.Пальцев, А.Воробьев, М.Давыдов, академики РАМН Т.Дмитриева, В.Кулаков, Л.Бокерия. Каждый из нас может сказать президенту очень важные вещи, от которых зависит принятие решений, затрагивающих, без преувеличения, интересы каждого гражданина России. А вот министр здравоохранения не должен входить в совет по охране здоровья нации. Его функции должны быть консультативными, а не решающими. Напротив, решения совета по охране здоровья нации должны определять пути развития здравоохранения.
Пусть этот совет собирается два раза в год, но каждый из его членов сможет высказать свою точку зрения лично президенту. Пусть он выслушает второе мнение - second opinion. Оно важно в лечении сложных больных, но не менее важно в лечении тяжелого больного - российского здравоохранения. Вся беда его состоит в хроническом недофинансировании. У нас две страны. Одна - Москва, вторая - остальная Россия, где есть несколько крупных городов с приличной медицинской инфраструктурой - С.-Петербург, Самара, Екатеринбург, Новосибирск, Саратов. Но таких городов и десятка не наберется, а у нас 89 субъектов Федерации. Почему в одном федеральном медицинском центре установлено 8 томографов, а где-то в глубинке нет не только томографов, но и инсулиновых шприцев? Что происходит со здравоохранением в России? Это требует обсуждения на заседаниях совета по охране здоровья.
Туда же надо вынести и другие важнейшие вопросы, например будущее амбулаторно-поликлинической службы в России. Я, например, против института семейного врача. Нельзя ликвидировать институт узких специалистов. Как можно прожить без женской консультации? Почему один и тот же врач должен смотреть горло и половые органы? Как может семейный врач решать вопрос о проведении тонзиллэктомии ребенку и тут же ставить диагноз "ревматический порок сердца" у пожилого пациента? Медицина специализируется все больше, и один врач не может лечить все болезни.
Изменение организационно-правовых форм медицинских учреждений - тоже тема для дискуссии. Может, это и неплохо, но для начала хорошо бы провести эксперимент в одном-двух регионах, потом всем вместе на том же совете проанализировать его результаты.
В чем я совершенно согласен с нашим министром, так это в том, что в наших больницах у нас слишком много коек, и человек не должен там находиться долго. Чего греха таить, больницы борются за план по койко-дням, пациентов госпитализируют, например, с диагнозом "обострение хронического гастрита", а у кого нет хронического гастрита? И без того скудные средства распыляются, в результате больные, которые требуют неотложной помощи, часто ее не получают.
Пока отрасль, как и прежде, продолжает финансироваться по остаточному принципу. Да, где-то финансирование увеличивается, например, это относится к санаторно-курортному лечению, льготному лекарственному обеспечению, но давайте посмотрим правде в глаза - разве можно на выделяемые 350 руб. в месяц обеспечить эффективными медикаментами страдающих артериальной гипертонией, ИБС, не говоря уже об онкологических заболеваниях? Возьмем для примера меня, немолодого, хотя и не слишком больного человека. Я принимаю бета-блокатор для профилактики гипертонической болезни, статин для борьбы с атеросклерозом и аспирин-кардио как антитромботическое средство. Все это стоит около 4 тыс. руб. в месяц.
Когда же наконец государство повернется лицом к нашим людям? Может быть, этому будет способствовать совет по охране здоровья при Президенте России. Если президент на это пойдет... Я не понимаю, почему при нем есть совет по науке, технологиям и образованию, совет по физкультуре и спорту, и нет совета по охране здоровья.
- Мне кажется, это свидетельствует об отношении власти к здравоохранению.
- Это отношение не к здравоохранению, а к нашему народу. Россияне вымирают, мы стоим на пороге национальной катастрофы. И в этих условиях недопустимо обсуждать реформу здравоохранения только с сотрудниками Минздравсоцразвития России. Люди, которые каждый день лечат больных, тоже должны иметь право быть услышанными.
Беседу вел Федор СМИРНОВ.