Избавить больных от болей можно и нужно!
С момента публикации в "МГ" статьи "На краю жизни" (см. № 28 от 15.04.05) прошло немного времени, но мы вновь возвращаемся к затронутой теме. В том материале генеральный директор Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН академик РАН и РАМН М.Давыдов, выражая единое мнение руководителей четырех ведущих российских онкологических центров, говорил о необходимости коренного изменения к лучшему ситуации с использованием наркотических средств для обезболивающих целей. В первую очередь у инкурабельных онкобольных. Приводились поразительно несоизмеримые цифры: в развитых странах для медицинских целей ежегодно используется 54-56 кг наркотических средств на 1 млн жителей. В России же - всего 0,5 кг! Наше государство должно уделить решению этой проблемы достойное внимание, ведь усиление борьбы с наркоманией не должно быть барьером для медиков, пытающихся уменьшить страдания как обреченных людей, так и тех, кто испытывает боль, находясь в пред- или постоперационной стадии лечения.
После выхода нашей публикации произошло одно важное событие - был образован общественный совет по боли, членами которого стали ведущие российские специалисты в данной сфере. С пятью из них мы встретились для продолжения обсуждения этой актуальной темы. Каждому мы задали два одинаковых вопроса: "Как вы оцениваете сегодняшнюю ситуацию с обезболивающими наркотическими средствами в России?", "Что, по вашему мнению, нужно предпринимать для улучшения положения?" Первыми, к кому мы обратились, были, конечно, онкологи, ведь именно им чаще других приходится помогать страдающим от боли пациентам.
Мнение заведующего поликлиническим отделением НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН профессора кафедры онкологии Российского государственного медицинского университета Владимира БРЮЗГИНА:
- В онкологии наркотические средства применяются для обезболивания у инкурабельных больных, и прежде всего с позиции улучшения оказания помощи этим пациентам нужно начинать разговор о проблеме. В последней стадии онкозаболевания, когда исчерпаны все методы лечения, включая и дорогостоящую химиотерапию, болевой синдром нарастает, и человек остается с этой страшной бедой наедине.
Складывается парадоксальная ситуация. На стадии химиотерапии, где один месячный курс лечения стоит порой более 1 тыс. долл., а их приходится делать до десятка, затрачиваются огромные средства. Но это не оказывает никакого воздействия на опухоль, процесс ее развития прогрессирует. Болевой синдром нарастает. И тут обнаруживается, что денег на борьбу с болью нет. Вчера на проведение практически бесперспективной химиотерапии они были - десятки тыс. долл., а сегодня врачи не могут найти и 100-200 долл. На то, чтобы человека избавить от страданий, дать ему достойно уйти из жизни.
Это одна сторона проблемы. А вторая - еще более парадоксальная. Ведь лечение боли всегда начинается с применения ненаркотических средств - опиоидов, а уже затем более мощных препаратов. Существует положение, согласно которому онкологическому больному все препараты, в том числе наркотические, должны быть предоставлены бесплатно. В разных регионах страны обстановка складывается неодинаково. В Москве, и этот пример заслуживает подражания, в большинстве случаев больные получают обезболивающие препараты. А во многих регионах нет денег на компенсацию расходов на закупку этих средств - сильных опиоидов. Хотя они не столь уж и дороги, в месяц на каждого больного нужно купить на 100-200 долл. аналгетиков, которые избавят его от боли. Причем и сам пациент, и его родственники согласны приобрести эти средства за свои деньги, но не могут, так как аптеки не имеют права продать их: "Вы должны получить препараты бесплатно!". А у государства на это денег нет. Заколдованный круг, необъяснимая с логической точки зрения ситуация.
Занимаясь больными в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, мы не обеспечиваем их обезболивающими лекарствами, это прерогатива районных онкологов. Сегодня есть очень эффективные препараты, например таблетки, прием одной-двух избавляет от боли на сутки. Есть обезболивающие пластыри, действующие в течение 3 суток. Да, эти препараты дорогие, но правительство Москвы закупает их и обеспечивает онкобольных столицы. Но, повторяю, такая ситуация не во всех регионах.
Какой выход из сложившегося положения? Во-первых, нужно, чтобы руководители здравоохранения не забывали бы о существовании этих пациентов, рассматривали бы онкобольных не только как потребителей препаратов химиотерапии, но и прослеживали бы их дальнейшую судьбу.
Вторая сторона - врачи на местах должны все знать о существовании обезболивающих препаратов. Это уже наша задача, центральным онкоучреждениям ничто не мешает это сделать, и многопрофильная работа в этом направлении уже ведется. Начиная от лекции студентам медвузов, врачам, прибывшим на повышение квалификации, выступлений на научных конференциях.
Необходимо научить врачей грамотно применять обезболивающие, избавить их от страха перед введением наркотического препарата. Ведь новые пролонгированные средства, действующие в течение суток-трех, не приводят к развитию наркомании. Да и о чем идет речь - инкурабельный онкобольной просто не успеет стать наркоманом.
Есть и еще одна, третья сторона проблемы. Действия врачей сдерживают всевозможные циркуляры органов, которые борются с незаконным оборотом наркотиков. Ведь чиновникам легче всего найти какую-нибудь закавыку для того, чтобы "прижать" врача: "Почему ты дал больному именно это лекарство, а не то?" Но врач-то лучше понимает ситуацию, чем чиновник. Почему я, профессор, много лет занимающийся этой проблемой, в своей поликлинике не могу назначить пациенту нужное лекарство? Получив таблетку в аптеке, я не могу ее отдать пациенту, а должен, заглядывая в рот, убедиться, что он ее проглотил. Необъяснимо.
А вот мнение еще одного онколога - руководителя отделения анестезиологии и реаниматологии Московского научно-исследовательного онкологического института им. П.А.Герцена, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Надежды ОСИПОВОЙ:
- Сложившуюся на сегодня ситуацию в России положительной назвать нельзя - доступность наркотических аналгетиков для онкологических больных, которые уже неизлечимы или страдают тяжелым болевым синдромом, ограничена по многим причинам. Прежде всего потому, что отсутствует государственная политика на этот счет. Нет системы беспрепятственного обеспечения инкурабельных больных наркотическими средствами. Главный критерий того, что он нуждается в таком аналгетике, - заключение врача, знающего течение болезни, оценивающего степень его болевых ощущений и ставящего конкретные врачебные показания к назначению наркотика. Сегодня же, если даже врач выписал больному сильнодействующий наркотический аналгетик, то не обязательно, что больной его получит. На пути масса препятствий, ограничений. Хождения родственников по всевозможным инстанциям может закончиться безрезультатно. Не все ЛПУ и аптеки хотят иметь дело с наркотическими препаратами из-за усложненной отчетности хранения, их выписки и т.д.
Почему же так происходит, ведь, в принципе, имеется вся необходимая правовая база для того, чтобы онкологический или любой другой больной, страдающий от сильной боли, мог получать всю необходимую помощь.
Это записано в Законе об охране здоровья граждан РФ, действующем с 1993 г. Там есть пункт, где говорится об облегчении боли и страданий всеми возможными средствами. Каждый больной имеет на это право!
Однако на деле происходит иное. Слишком усложнена система контроля со стороны федеральных, региональных и местных органов, борющихся с распространением наркотиков. Но за медицинским применением наркотических средств не должно быть столь сложного контроля. Конечно, при краже, неправильном назначении и т.п. представителя медперсонала нужно привлекать к ответственности. Но единственным критерием истины должны быть медицинские показания к назначению наркотиков. И никакие органы не должны контролировать данный процесс. Это профессиональное врачебное дело.
Для исправления сложившейся ситуации необходимо проводить работу с контролирующими органами для устранения препятствий на пути выполнения положений уже имеющегося закона РФ. О проблемах болевых синдромов во всех сферах медицины мы постоянно докладываем на конференциях и форумах, в том числе на ежегодных конгрессах "Человек и лекарство". Публикуются работы для того, чтобы врачи лучше и больше знали об обезболивающей терапии. Пока, к сожалению, в медвузах они не получают подготовку в этом направлении.
Замечу, что единственная страна в мире, где сегодня наука о боли признана медицинской специальностью, - США. Там анестезиологи-реаниматологи или онкологи не могут работать в этой отрасли, не имея кроме своих сертификатов и сертификат специалиста по боли. Нам нужно идти по этому пути, иметь сертифицированных специалистов по боли. Грамотные врачи не будут бояться назначать наркотики, те тяжелые препараты, которые могут вызывать угрожающие жизни нарушения.
В этих интересах наш коллектив в 2005 г. издал теоретические указания, практические рекомендации для врачей "Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических аналгетических средств при острой и хронической боли", утвержденные Минздравсоцразвития России и согласованные с председателем Комитета по контролю наркотиков. В нем есть перечень всех необходимых препаратов.
Мы заканчиваем оформление текста официального письма министру Минздравсоцразвития России, где просим рассмотреть наши аргументы, касающиеся неудовлетворительного состояния помощи страдающим от боли неизлечимым онкологическим больным России. Льготный перечень препаратов должен включать весь список наркотических аналгетиков в неинвазивных формах, представленных в упомянутых мною методических указаниях (утвержденных Минздравсоцразвития России). Нужны специальные формы неболезненного применения препаратов длительного действия: таблетки (принимаются 1-2 раза в сутки), нозальные, подъязычные и накожные (пластыри, действующие 3 суток). Неинвазивные лекарственные формы стоят дороже. Пока же процесс обезболивания удешевляют, ведь больному нужно колоть морфин по 5-6 раз в сутки, а кто к нему столько раз придет?
Ну и наконец, среди задач на будущее - решение вопроса образования врачей в области обезболивания инкурабельных больных. Курс паллиативной помощи онкологическим больным при кафедре онкологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, которая находится на базе МНИОИ им. П.А.Герцена на протяжении многих лет готовит такие кадры. Наши курсанты считают, что среди главных причин ограниченной доступности наркотических аналгетиков для онкобольных - недостаточные нормы их отпуска на рецепт и на одну койку (онкостационара, хосписа или отделения паллиативной помощи). Месячной нормы хватает примерно на 15 дней. Отсюда и все беды, связанные с недообезболиванием. И в этой сфере, бесспорно, необходимы перемены к лучшему.
Сопредседателем совета по боли стал руководитель отдела анестезиологии Научного центра хирургии РАМН, академик РАМН Армен БУНЯТЯН. Он рассказывает:
- В сферах анестезиологии и интенсивной терапии нашего НЦХ РАМН не ощущается недостатка наркотических средств. Уже много лет нет дефицита и такого сильного препарата, каким является фентонил - основной аналгетик для анестезиологов всей страны. Он поступает к нам бесперебойно, тут проблем нет.
Если же говорить о лечении пациентов с болевым синдромом, в частности неоперабельных онкологических больных, то здесь, по моему мнению, проблема не столько в отсутствии наркотиков, сколько в нерешенности организационной стороны дела. Ведь если даже на мгновение допустить, что в нашей стране на 1 млн жителей будет приходиться не 0,5 кг наркотических средств для обезболивания, а, как было указано в вашей статье, 54-56 кг (как в развитых странах), все равно мы не сможем дойти до желаемого оптимального уровня обеспечения больных. Все упрется в массу организационных несовершенств. В поликлинике, например, для этих целей имеется только одна ставка медсестры, которая просто не в состоянии будет обслужить в день 30-50 больных. Нет продуманной системы обеспечения несчастных людей необходимыми болеутоляющими средствами. Ведь тут важны не только их наличие в ЛПУ, но и доставка и введение.
Инъекционное введение препаратов и в России, и на Западе - это удел медицинских работников. Одним они успевают ввести препарат, другим нет, масса проблем. Именно из-за этого сегодня нужно развивать направление по устранению лишних звеньев в цепи лекарство - больной. Чтобы он сам, к примеру, смог проглотить нужную наркотическую таблетку. Создание подобных форм наркотиков - первый вариант. Есть еще, например введение препарата не через пищеварительный тракт, а путем вспрыскивания в нос. Для этого существует трансдермальный фентонил.
Вообще же, для успешного решения обсуждаемой проблемы необходимо и некоторое послабление ныне действующих законодательных актов, направленных на усиление борьбы с распространением наркомании. Ведь сегодня из-за одной отсутствующей в ЛПУ ампулы могут возбудить целое судебное дело. Поэтому медработники не хотят иметь лишних хлопот.
Пока же организационная проблема не решена на государственном уровне. Нужно, чтобы в поликлиниках было достаточное число медсестер, выезжающих к больным на дом. Значит, необходимы автомашины, организация специального сервиса и т.д.
Способствовать решению проблемы будет и созданный недавно совет по боли, на заседаниях которого будут обсуждаться самые острые вопросы, приниматься рекомендации по применению тех или иных препаратов для устранения слабых, средних и сильных болей. Наша задача - максимально облегчить страдания людей, в том числе и инкурабельных онкобольных.
Как заведующий кафедрой анестезиологов и реаниматологов ММА им. И.М.Сеченова хочу отметить и необходимость повышения уровня знаний врачей в этой сфере. На проводимых нами ежегодных полуторамесячных курсах усовершенствования обязательно читаются лекции по теме лечения болевых синдромов, в том числе хронических. До врачей стараемся довести самые новейшие мировые достижения. Уверен, что подобные лекции будут полезны и хирургам, и неврологам, и онкологам, и стоматологам, и представителям других специальностей. Ведь именно из-за боязни боли люди часто до последней возможности оттягивают свое обращение в ЛПУ, запускают болезнь. С болью пора кончать!
Координатором совета по боли избран главный научный сотрудник отделения интенсивной терапии и реанимации Научного центра хирургии РАМН доктор медицинских наук Владимир НЕКОДА. Вот его точка зрения:
- Мы применяем опиоидные аналгетики, главным образом для послеоперационного обезболивания и обеспечения искусственной вентиляции больных. Конечно, хотелось бы иметь более широкий их выбор, возможно, и разнообразные формы их введения, хотя это и сопряжено с определенными трудностями.
Каковы могут быть направления предстоящей работы? Прежде всего - внедрение современных методов обезболивания, концепции обезболивания (так называемой сбалансированной, мультимодальной аналгезии, когда применяются несколько обезболивающих лекарств, обладающих различным механизмом действия). Эта Концепция была предложена в 1993 г. бельгийским анестезиологом Г.Кехлетом, и, возможно, применение мультимодальной аналгезии улучшит качество обезболивающей терапии. Но, конечно, очень важна разработка схемы обезболивания. На сегодняшний день есть лекарства и методы обезболивания и необходимо доказать, что тот или иной препарат в такой-то комбинации эффективен при применении таким-то методом. Данная работа очень сложная, требующая проведения серьезных клинических исследований. Но это нужно обязательно сделать в интересах людей, страдающих от боли.
Вторым сопредседателем совета по боли не случайно стал профессор кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ академик РАМН Виктор МИХЕЛЬСОН. Он отвечает за работу службы анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии детей, находящихся в критическом состоянии как главный внештатный детский анестезиолог и реаниматолог Минздравсоцразвития России. Вот что он сообщил:
- Проблема борьбы с болью у детей имеет определенную специфику. С одной стороны у них, к счастью, нет страданий от радикулитов, неврологических заболеваний и других. Профилактика и лечение болей у детей носит специфический характер. Мне не нравится ныне существующее мнение, что младенцы, особенно новорожденные, как-то легче переносят боль, мало ее чувствуют. Это принципиально неверно. Ведь есть же работы физиологов, которые доказывают, что, даже находясь в утробе матери, ребенок слышит разговоры, ощущает боль. А что тогда говорить о недоношенных, новорожденных? У последних проблема предотвращения, профилактики, лечения боли носит особый характер.
Мы проводили специальные исследования по такой теме, как поведенческая реакция, как ребенок реагирует на боль. Существует около 100 различных признаков - плач, причмокивание, сучение ножками и др. Мы выявили, что семь из них встречаются очень часто. Нужно активно применять самые различные, не обязательно наркотические, обезболивающие средства. Как говорят англичане, "ребенок не должен присутствовать на своей операции".
Есть целый ряд препаратов (в том числе и не очень дорогих), которые должны широко использоваться для обезболивания. Они в распоряжении медиков в достаточном количестве, но, повторяю, главная причина их малого применения - убеждение, что новорожденным и маленьким детям не бывает больно.
Трамал, парацетамол, комбинации многих новых препаратов - ими все-таки пользуются мало. Эти таблетки легко применять, к ним нет привыкания организма. После больших травматических операций нужно предотвращать боль, поскольку ее механизм проявляется через определенное время.
У ребенка не должно быть боли и воспоминания о ней. Хотя и нет официальных статистических данных, но известно, что среди криминальных юношей очень многие в анамнезе перенесли либо боль, либо травму, либо страх, и следовая реакция их преследует.
Возьмем, к примеру, такую распространенную простую операцию, как удаление миндалин. Ребенка привязывают, он находится в страхе и потом всю жизнь помнит то болевое ощущение. В последнее время стали удалять миндалины под общим обезболиванием. Конечно, для сотрудников ЛПУ это сложнее - нужны очень опытные анестезиологи, специальная служба, ведь при этой операции анестезиолог как бы конкурирует за рабочее поле с отоларингологом. Но такие операции возможны, и наш опыт показывает - дети не чувствуют боли. Очень жаль, что пока только в нескольких российских клиниках начали проводить удаление миндалин с обезболиванием. Забегу вперед и скажу - данную проблему нужно решать в широких масштабах и для этого потребуются дополнительные финансовые вложения - и на подготовку специалистов, и на лекарственные средства.
В стране все шире внедряются стационары одного дня, когда ребенка после проведенных там исследований и манипуляций к вечеру отпускают домой. Там он может испытывать и боль. Мы в своей практике уже проверили - используя препараты, можно избавить ребенка от боли на 5-8 часов. Распространение данного опыта, внедрение его прежде всего в оториноларингологии или стоматологии потребует прежде всего организации специальных служб. Пока их нет. Нацеливание педиатров на то, что ребенку никогда не должно быть больно, обязано стать превалирующим. Нужно готовить специалистов, способных не только обезболить, но предотвратить появление механизма боли.
В этих целях мы хотим 28 июля провести в Самаре занятие Школы профилактики боли в рамках конференции Ассоциации боли. Среди тем обсуждения будут: лечение и профилактика боли у детей после операций и других манипуляций, оценка боли у новорожденных.
Хотел бы обратить внимание и на такой факт: у чиновников, представителей администрации утвердилось очень настороженное отношение к морфию, который в их сознании ассоциируется с наркоманией. А ведь морфий - одно из мощных обезболивающих средств. Его сейчас разрешают применять даже при операциях у новорожденных. Пока же слово морфий вызывает лишь страх и тревогу. В операционные бесконечно заглядывают контролеры, даже милиционеры, смотрят, как регистрируется каждая ампула, куда ее употребили и т.д.
Нужно широко применять все обезболивающие препараты, но, естественно, это должны делать квалифицированные специалисты.
***
Как видим, все участники нашего обсуждения едины в том, что обезболивающие, в том числе наркотические средства, должны несравненно шире использоваться, стать доступнее как для медучреждений, так и для инкурабельных больных. Врачи должны квалифицированно ими пользоваться, для чего им необходимо пройти соответствующее дополнительное обучение. Были названы и многие другие пути для улучшения ситуации в данной сфере. Будем надеяться, что свой достойный вклад в этот процесс внесут и государственные органы, и недавно созданный совет по боли.
Леонид ПЕРЕПЛЕТЧИКОВ,
обозреватель "МГ".