Куда приводит открытие

Понадобилось почти 30 лет исследований, чтобы пройти путь от первых смелых экспериментов описания неизвестного ранее синдрома до представления к премии Правительства РФ. В списке авторов открытия и участников увенчавшихся успехом научных и клинических исследований - сотрудники Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Главного клинического госпиталя Министерства обороны РФ им. Н.Н.Бурденко, Курского государственного медицинского университета.

Вроде бы все известно

То, что серотонин - важнейший медиатор, знает любой студент-медик. Он был синтезирован еще в 1947 г., продуцируется  клетками желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы, переносится тромбоцитами, действует на сердечно-сосудистую систему, центральную нервную систему и, что особенно важно для нашего повествования, - на  гладкую мускулатуру.

Фундаментальные исследования показывали, что при совершении одной и той же работы поперечно-полосатая мускулатура потребляет кислорода в 100-500 раз (!) больше, чем гладкая мускулатура. То есть либо нарушается закон сохранения энергии, либо гладкая мускулатура работает на другом "топливе". Этим веществом оказался серотонин.

Итак, тромбоциты выделяют перенесенный серотонин в микроциркуляторном русле, он взаимодействует с гладкой мускулатурой, в результате чего возникают ритмические сокращения, называемые  эндогенной вазомоторикой (вазомоция, перистальтика сосудов).

На кончике иглы

В 1976 г. в московской хирургической клинике знаменитого Валентина Маята была создана группа по применению современных методов ваготомии. Ей было поручено отработать в эксперименте более надежные гистаминовые тесты для стимуляции желудочной секреции и разработать интраоперационные внутрижелудочные методы pH-метрии. В группу вошли сотрудники кафедры госпитальной хирургии 2-го Московского мединститута Алексей Симоненков, Виктор Ступин и студент-кружковец Андрей Федоров (все трое сейчас профессора).

Чтобы выполнить задание, ими были разработаны специальные вживляемые электроды (опыты вначале проводились на собаках). Метод позволил оценить секреторную, а заодно и моторную функции желудка и кишечника, было получено 8 патентов и разрешение Минздрава СССР на серийный выпуск специальных внутрижелудочных электродов. Попутно всплыла идея посмотреть в эксперименте на собаках действие серотонина. В то время большой проблемой было лечение послеоперационных парезов кишечника, а применяемые методы, в том числе использование церукала, не давали большого клинического эффекта. Нередко парез приводил к летальному исходу.

Эксперименты на собаках с применением серотонина адипината, отечественного препарата, который выпускался для лечения  геморрагий,  свидетельствовали о том, что молодые исследователи правильно понимали генез послеоперационного пареза кишечника.

На собаках и в клиниках

Использовались разные соединения серотонина, препараты привозили из зарубежных стран, академик РАМН Владимир Федоров, например, из Венгрии для исследований доставил серотонина креатининсульфат. Ни один из них не действовал так же эффективно, как отечественный раствор серотонина адипината. Кстати, за рубежом исследования серотонина до сих пор находятся на доклинической стадии, а в так называемый серотониновый клуб входят известные биохимики, фармакологи, ученые других специальностей.

Исследования между тем продолжались. Не получая на них финансовых средств, молодые  ученые зато пользовались поддержкой ряда клиник, работали с собаками в виварии НИИ колопроктологии, в НИИ мозга, в лаборатории фармакологии академика РАМН Михаила Машковского (с кандидатом биологических наук Мариной Жирниковой) и т.д. В экспериментах участвовали заинтересовавшиеся клиницисты из Курска, Харькова и других городов. Неоценимую помощь группе ученых постоянно оказывал академик РАМН Владимир Федоров.

В дальнейшем исследования показали, что серотонин оказывает воздействие на многие клинические состояния. Так, было отмечено, что сердечно-сосудистая (циркуляторная) гипоксия бывает двух типов: обусловленная дисфункцией сердечной мышцы и обусловленная дисфункцией гладкой мускулатуры. Ученые искали патологические состояния, при которых у больных не было дыхательной, сердечной гипоксии, зато присутствовала бы гипоксия тканевая. Было высказано предположение, что при диабетической ангиопатии одним из ее компонентов является дисфункция гладкой мускулатуры. После введения таким пациентам серотонина адипината тканевая гипоксия резко уменьшалась, что сопровождалось усилением электрической активности гладкой мускулатуры и повышением  кислорода в гипоксической зоне. Приоритет открытия

Постепенно ученые пришли к фундаментальному итогу своей работы и описали синдром серотониновой недостаточности. Надо сказать, что до открытия известен был так называемый карциноидный синдром, сопровождающийся  гиперсеротонинемией, диареей, тромбоцитозом.

Выяснилось, что при  функциональной кишечной непроходимости, сосудистой недостаточности возникает относительная серотониновая недостаточность. В настоящее время определить биохимическими методами серотониновую недостаточность невозможно, так как нельзя определить ни количество функционально измененных  миоцитов, ни степень выраженности патологических изменений их серотониновых рецепторов (от 10 до 90%). Если у больного имеется дисфункция гладкой мускулатуры в большом объеме как при функциональной кишечной непроходимости и/или сосудистой недостаточности, так и при локальных дисфункциях гладкой мускулатуры, включая диабетическую ангиопатию, ишемическую болезнь сердца, это свидетельствует о том, что одним из компонентов их патогенеза является серотониновая недостаточность, которую необходимо корригировать введением раствора серотонина адипината.

Серотониновые рецепторы находятся в гладкой мускулатуре, клетках центральной нервной системы, тромбоцитах.  Например, при отравлении психотропными препаратами у больных отмечаются нарушение сознания, сосудистая недостаточность и функциональная кишечная непроходимость. Применение серотонина адипината позволило уменьшить смертность в этих случаях в 2,5 раза! Всего за 2-12 часов (вместо 5 суток) происходило устранение депо накопившихся в организме психотропных препаратов в результате восстановления нарушенной функции гладкой мускулатуры кишечника и сосудистого русла. Именно тогда под редакцией академика РАМН Евгения Лужникова появились методические рекомендации о применении при отравлениях психотропными препаратами серотонина адипината. На этом примере была отработана модель серотониновой недостаточности.

Итак, если в организме в результате различных патологических  процессов появляются фармакологически активные вещества, то часть этих веществ взаимодействуют с серотониновыми рецепторами гладкой мускулатуры, вызывая ее спазм или паралич, то есть возникает дисфункция гладкой мускулатуры. Серотонин,  введенный внутривенно, "очищает" серотониновые рецепторы и восстанавливает нормальную функцию гладкой мускулатуры, стабилизируя гемодинамику при сосудистой недостаточности и восстанавливая моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта. Абсолютная серотониновая недостаточность возникает при острой тромбоцитопении, когда происходит разрушение переносчиков серотонина. (Заметим, что при карциноидном синдроме количество тромбоцитов увеличивается в 2-3 раза.) Официально открытие "Явление возникновения синдрома серотониновой недостаточности у человека и животных" было зафиксировано 4 января 1991 г.

Спасение в ампулах

Серотонин широко используется в практической работе Главного военного клинического госпиталя Министерства обороны РФ им. Н.Н.Бурденко. Эти работы проводятся совместно с профессорами Вячеславом Клюжевым, Вячеславом Ардашевым, доктором медицинских наук Николаем Карпуном, кандидатом медицинских наук Олегом Врублевским, Сергеем Половниковым и другими. Практически у всех пациентов, находящихся в критическом состоянии, в той или иной мере имеется серотониновая недостаточность, для устранения которой необходимо добавлять в комплекс интенсивной терапии введение серотонина адипината для восстановления нарушенной функции  гладкой мускулатуры.

Применение препарата носит строго индивидуальные показания. Для одного пациента достаточно 10 мг, другому требуется в несколько раз больше. Был случай, когда на курс лечения одного больного, оперированного по поводу расслаивающейся аневризмы аорты на фоне почечной недостаточности, пошло 3700 мг препарата. Фармакологи выяснили, что после внутривенного введения серотонина адипината следов препарата в крови не остается, при внутримышечном введении его можно обнаружить в течение 8 часов.

- Мы убеждены, - говорит профессор Алексей Симоненков, - что проблема серотониновой недостаточности значительно глубже. Нами изучено только то, что лежит "на поверхности".

В результате многоцентровых и многолетних исследований были внесены изменения в ранее существующую  инструкцию по применению серотонина адипината в клинической практике. Эти изменения кардинально меняют не только старую инструкцию, но наше представление о серотонине, о чем свидетельствуют нижеприведенные цитаты из инструкций.

В новой инструкции: "Показания к применению. Серотонина адипинат назначают больным, находящимся в критическом (шоковом) состоянии, в комплексной терапии при сосудистой недостаточности, гипоксемии, функциональной кишечной непроходимости (ФКН), острых отравлениях, а также при заболеваниях, в генезе которых лежит дисфункция гладкой мускулатуры микроциркуляторного русла, включая ИБС, ишемическую и диабетическую ангиопатию, а в качестве гемостатического средства - при заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом".

 В старой инструкции: "Показания: Болезнь Верльгофа, гипо- и апластическая анемия, геморрагический васкулит".

Авторы открытия особо подчеркивали признательность руководству и другим  сотрудникам РАМН, без  чьих поддержки  и конструктивных  замечаний  невозможно было бы эффективно проводить исследования, которые продолжаются и в настоящее время. Многое еще предстоит выяснить в механизмах действия серотонина, эффекте его клинического применения, не за горами разработка новых и новых методик лечения. Сейчас ясно одно - благодаря состоявшемуся открытию и последовательной научной работе будут спасены тысячи человеческих жизней. Слишком уж важное для нашего организма вещество - серотонин. Специалисты убеждены: дальнейшее применение и распространение серотонина адипината в клинической практике будет аналогично широкому использованию инсулина, который как и серотонин постоянно вырабатывается и циркулирует в наших организмах.

Альберт ХИСАМОВ,

корр. "МГ".

Фото Александра ХУДАСОВА.

НА СНИМКЕ: профессора Андрей Федоров (слева) и Алексей Симоненков.

Во втором полугодии с.г. "МГ" планирует представить синдром серотониновой недостаточности в рубрике "Конспект врача".