Диагностика болезней билиарного тракта у детей

Заболевания билиарного тракта (БТ) занимают одно из первых мест среди болезней органов пищеварения в детском возрасте. Интерес в последнее время к заболеваниям как самого желчного пузыря, так и протоковой системы обусловлен тем, что внедрение в педиатрическую практику современных методов медицинской интраскопии дало возможность значительно улучшить диагностику многих заболеваний БТ и определить наиболее оптимальный выбор лечебно-профилактических мероприятий.

Трудности диагностики болезней БТ во многом обусловлены, с одной стороны, его анатомо-топографическим расположением, общностью крово- и лимфообращения, нервно-гормональной регуляцией, с другой - однотипностью клинических проявлений, напоминающих заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки и т.д. Дети в основном предъявляют жалобы на боли в животе и диспептические проявления. Многие заболевания билиарного тракта, например желчнокаменная болезнь (ЖКБ), аномалии развития желчевыводящих путей, холестероз желчного пузыря и т.д., могут протекать бессимптомно. В то же время лабораторные показатели, за редким исключением, не изменяются. Именно такие дети нуждаются в обследовании, включая методы медицинской интраскопии. 

Арсенал  современных лучевых и эндоскопических методов исследования, используемых в гастроэнтерологии, достаточно обширен. Не вызывает сомнения тот факт, что приоритетным  в педиатрической практике является применение неинвазивных вмешательств, обеспечивающих высокую надежность диагностики.

 Внедрение  интраскопических методов (ультрасонография, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопное сканирование желчных путей) дало возможность выйти на качественно новый уровень диагностики заболеваний билиарного тракта у детей. Это позволило принципиально пересмотреть структуру болезней БТ, определить в ряде случаев их этиологию (осадок в желчном пузыре, гельминтозы), уточнить звенья патогенеза.

Наиболее часто у детей диагностируются аномалии развития билиарного тракта, его дисфункциональные расстройства, болезни обменного характера. В отличие от взрослых, острые воспалительные заболевания - острый холецистит, холецистохолангит - встречаются реже.

Первым методом, с которого следует начинать диагностический поиск, является трансабдоминальное ультразвуковое сканирование. Исследование позволяет выявлять  такие аномалии развития желчного пузыря, как агенезия, гипоплазия, внутрипеченочное его расположение, а также так называемый блуждающий желчный пузырь. Достаточно часто у детей встречаются аномалии формы желчного пузыря - шаровидный, S-образный пузырь,  перегибы, а также соединительно-тканные перегородки и перетяжки  в полости желчного пузыря.

Толщина стенки желчного пузыря и ее структура являются очень важной диагностической информацией. Для острого холецистита характерно утолщение (более 2 мм)  стенки или двойной контур желчного пузыря. Об отеке слизистой оболочки свидетельствует появление эхонегативной зоны в стенке желчного пузыря.  Косвенным признаком хронического воспалительного процесса в желчном пузыре является уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм.

Ультразвуковое исследование выявляет камни в желчном пузыре в 90-98% случаев. Критерием диагностики конкрементов в желчном пузыре является гиперэхогенное образование, расположенное на задней стенке, либо в его просвете, дающее акустическую тень. В то же время  "молодые", рыхлые  холестериновые по своему составу камни могут не давать акустической тени. В этом случае дифференциация полипов от фиксированного на задней стенке желчного пузыря осадка в виде сгустка затруднена. Осадок  характеризуется низкой эхогенностью, он располагается на задней стенке желчного пузыря, образует горизонтальный уровень и смещается при изменении положения тела.  С помощью УЗИ определяют количество, локализацию, подвижность и  размеры камней в желчном пузыре.

В спавшемся желчном пузыре или при резко уменьшенном его объеме единичные и множественные холестериновые полипы, кальцинированная стенка желчного пузыря, густая эхогенная взвесь также  могут быть приняты за конкременты. Для дифференцировки этих состояний в практике интернистов используется эндоскопическая ультрасонография, которая с высокой степенью достоверности позволяет диагностировать холедохолитиаз. У детей это  исследование не нашло широкого применения из-за его инвазивности и травматичности.

Ультрасонография позволяет оценить двигательную активность желчного пузыря, для чего проводится исследование с желчегонным завтраком. Если после приема желчегонного завтрака объем желчного пузыря уменьшается менее чем на треть, это свидетельствует о снижении его двигательной функции.  Атония диагностируется при полном отсутствии сокращения желчного пузыря. Соответственно, уменьшение объема более чем наполовину свидетельствует  о гиперкинетической дисфункции желчного пузыря. У большинства детей с заболеваниями билиарного тракта имеются дисфункции желчного пузыря по гипотоническому типу.  При сопутствующих аномалиях развития билиарного тракта гипотония желчного пузыря вплоть до атонии диагностируется в 2 раза чаще, с увеличением длительности заболевания частота обнаружения подобных дисфункций нарастает.

Определенные трудности существуют при ультразвуковом исследовании протоков желчевыводящей системы. Практически невозможно получить изображение всего общего желчного протока в плоскости одного сечения, в частности  трудна для исследования его дистальная часть из-за ретробульбарного расположения. Нельзя выявить место слияния общего печеночного протока с пузырным, а сам  пузырный проток обычно определяется только на небольшом участке, где имеется перегиб в месте перехода шейки в пузырный проток. Исходя из анатомо-топографических особенностей внепеченочных желчных протоков и их визуализации, достаточно сложна диагностика  холедохолитиаза и аномалий пузырного и общего желчного протоков, соответственно для их выявления требуются другие методы интраскопии.

Таким образом,  ультрасонографию целесообразно использовать как стартовый скрининг-метод и проводить его в полном объеме с обязательной оценкой сократительной способности желчного пузыря. Выявленные  аномалии развития желчного пузыря в сочетании с  нарушением сократительной функции  при наличии определенных клинических проявлений позволяют на начальном этапе диагностики предположить более грубые изменения билиарного тракта и направить ребенка для углубленного обследования в специализированный стационар или центр.  

Ультразвуковое исследование также широко используется для динамического наблюдения за проводимой терапией. В частности, при проведении литолитической терапии вначале происходит разрыхление конкремента, что проявляется в увеличении эхографического размера камня, уменьшении степени его эхогенности, а также уменьшение или исчезновение акустической тени. Эти особенности следует учитывать  и не принимать  ошибочно за вновь образующиеся молодые конкременты.

При заболеваниях пищеварительного тракта у детей широко используется эзофагогастродуоденоскопия. С помощью этого метода можно выявить изменения в области большого дуоденального сосочка, в частности его отек, недостаточность сфинктера Одди и др. Атипичное расположение большого дуоденального сосочка - на передней или латеральной стенке при  наличии ряда других эндоскопических признаков свидетельствует о кольцевидной поджелудочной железе. 

Особого внимания заслуживает возможность применения в детской практике многофракционного дуоденального зондирования, дающего возможность провести биохимическое, микроскопическое и бактериологическое исследования желчи. Однако эти исследования в настоящее время у детей не применяются, поскольку их диагностическая  значимость невелика: для исследования берется желчь, смешанная с содержимым двенадцатиперстной кишки, тогда как представляют интерес показатели  желчи, полученной в стерильных условиях интраоперационно (непосредственно из желчного пузыря), либо при канюляции общего желчного протока во время выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Методика дуоденального зондирования травматична. Высок риск инфицирования ВИЧ и вирусами гепатитов В и С и др. Практически по всем параметрам исследование можно заменить другими неинвазивными методами. Функциональные нарушения, признаки воспаления билиарного тракта диагностируются при ультразвуковом исследовании; дискоординация работы сфинктеров желчевыводящей системы (ЖВС)  выявляется с помощью динамической гепатобилисцинтиграфии. Поэтому в современной литературе этот рутинный метод исследования не упоминается и представляет в настоящее время только исторический интерес. 

Следующим этапом диагностики заболеваний билиарного тракта, как правило, является использование рентгенологических методов исследования. Их значение трудно переоценить, и  оно не нуждается в обосновании. До недавнего времени рентгеновское исследование имело приоритет в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желчевыводящей системы. Оно позволяло наиболее полно выявлять морфологические особенности и функциональное состояние желчного пузыря и желчных протоков. Но в связи с высокой лучевой нагрузкой показания к ним существенно сузились.

Конкременты, содержащие кальций, можно обнаружить на обзорном снимке  брюшной полости. Для визуализации рентгенонегативных (холестериновых) желчных камней, а также  желчного пузыря и вне- и  внутрипеченочных протоков  используются методики с введением контрастного вещества: перорально (холецистография), в кровяное русло (внутривенная и инфузионная холецистохолангиография) и непосредственно в  просвет желчных путей (холангиография - эндоскопическая, чрескожная чреспеченочная, интраоперационная). Противопоказаниями для проведения этих исследований являются непереносимость обследуемым йода, нарушение функции печени, тяжелое состояние больного.

Информативность рентгенологических исследований зависит от состояния желчного пузыря и протоков. Так, изображение желчного пузыря при проведении холецистографии может быть получено только при отсутствии острых воспалительных изменений в нем, препятствий в пузырном протоке (обтурация камнем или рубцовые изменения), а также нарушений функции  желудочно-кишечного тракта, влияющих на всасывание контрастного вещества. 

Информативность внутривенной холеграфии напрямую зависит от функционального состояния печени, которая может быть нарушена у детей с заболеваниями билиарного тракта. Невозможность оценить концентрационную способность желчного пузыря и недостаточная визуализация терминального отдела общего желчного протока, где нередко находятся камни,  также являются недостатком холангиографии.  Следует учитывать и риск развития аллергических реакций на йодосодержащие контрастные вещества.

Итак, недостаточная  информативность холецистографии и холангиографии в сочетании с высокой лучевой нагрузкой на растущий организм, существенно ограничивают использование этих рентгенологических методов. В большинстве случаев их успешно заменяет ультрасонография. Но необходимость в использовании современных рентгенологических исследований, таких как  эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и компьютерная  томография, при определенных показаниях остается. 

Методика выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) заключается в заполнении желчных и панкреатических протоков контрастным веществом ретроградно с помощью специальной эндоскопической техники. Исследование является инвазивным, требует специального анестезиологического обеспечения, включает множество сложных манипуляций, поэтому его применение показано лишь в случаях, когда другие методы исследования не дают необходимой информации о состоянии желчных путей и поджелудочной железы. Особенно возрастает значимость этого метода, если ребенку предстоит оперативное вмешательство на желчных путях.

Преимуществами ЭРХПГ перед другими рентгенологическими методами являются: возможность визуализировать желчные протоки, включая внутрипеченочные желчные ходы, желчный пузырь как в случаях нарушения выделительной функции печени, так и при отключенном желчном пузыре, и недостаточности сфинктера Одди.

Использование этого метода дало  возможность диагностировать и дифференцировать аномалии общего желчного протока, пузырного,  долевых печеночных. Наиболее часто  у детей выявляется  фиброз и низкое впадение пузырного протока в общий желчный проток. Параллельный или спиральный ход  пузырного протока и низкое его впадение в общий желчный проток являются особенностью детского возраста и встречается у половины детей. Знать  эти варианты необходимо при проведении видеоэндоскопических оперативных вмешательств на органах брюшной полости, когда в условиях ограниченного оперативного поля производится идентификация пузырного, общего печеночного и общего желчного протоков

Именно с помощью ЭРХПГ при ретроградном заполнении желчных ходов удается дифференцировать кисты от конкремента и полипа. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет также определить природу желчных камней - холестериновые или пигментные, что имеет исключительное значение для  выбора лечебной тактики.

Следовательно, ЭРХПГ дает наиболее полную информацию об анатомо-топографических особенностях  желчных протоков, наличии или отсутствии конкрементов на всем их протяжении, позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать характер инородных включений.  Полученные результаты помогают определить  выбор лечебных мероприятий - оперативное вмешательство (плановое или экстренное) или консервативную терапию.

Компьютерная томография органов брюшной полости представляет собой особый вид рентгенологического исследования.  Преимуществом ее  является то, что сама желчь является естественным контрастным веществом, поэтому имеется  возможность визуализировать расширенные печеночные протоки вплоть до концевых ходов без введения контрастных веществ.

При исследовании удается получить изображение желчного пузыря, определить его форму, размеры. Информативность компьютерной  томографии в диагностике аномалий желчного пузыря более низкая, чем при ультрасонографическом исследовании. При компьютерной томографии в результате послойного сканирования  видна только определенная часть желчного пузыря, попадающая в область сканирования. Эхография позволяет  осуществлять сканирование объекта в режиме реального времени, что дает возможность  с большей точностью определить форму желчного пузыря и его размеры.

Содержимое полости желчного пузыря оценивается как гомогенное или гетерогенное, при этом осуществляется количественный подсчет в ед. Н. (Хаунсфилда) - относительные единицы коэффициента ослабления материала, нормированные по отношению к воде; ед. Н. Воды = 0. Нормальный показатель плотности желчи составляет от 4 до 10 ед. Н., литогенной желчи - от 20-40 ед. Н. Конкременты и различные включения в полости желчного пузыря достоверно определяются только в случаях их кальцификации, когда их индекс составляет более 100 ед. Н. Диагностировать холестериновые конкременты при выполнении стандартной методики без контрастирования можно лишь косвенно при подсчете денситометрического индекса (от 30 до 50 ед. Н.). В то же время обнаруженные гетерогенные включения в полости желчного пузыря могут представлять собой и  другие образования, например полипы, холестериновые бляшки, которые имеют сходные индексы плотности. Диагностика камня в общем желчном протоке возможна только при наличии в нем обызвествлений. Во всех остальных случаях можно лишь констатировать наличие образования в протоке, выявляемого как неоднородность его сечения и не вызывающего или вызывающего затруднение оттока желчи, что проявляется расширением протока.

У здоровых детей при проведении компьютерной томографии не удается дифференцировать пузырный проток в зоне его слияния с общим печеночным протоком. Общий желчный проток можно увидеть между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Пузырный же проток, как правило, без внутривенного контрастирования не выявляется.

Выполнение компьютерной томографии нецелесообразно и для диагностики внутрипеченочного  литиаза, который имеется у каждого десятого ребенка с желчнокаменной болезнью.

Компьютерная томография незаменима  при  дифференциальной диагностике объемных образований от  опухоли, дивертикула, водянки желчного пузыря, абсцесса печени. Этот рентгенологический метод  эффективен в диагностике патологических изменений паренхиматозных органов - печени, поджелудочной железы.

Магнитно-резонансная томография коренным образом отличается от компьютерной томографии. При обследовании отсутствует  лучевая нагрузка,  не требуется особой подготовки, но диагностическая значимость этого метода у детей еще не определена.

На протяжении длительного времени в диагностике заболеваний билиарного тракта используются  радионуклидные методы исследования. Для исследования билиарного тракта применяют динамическую гепатобиллисцинтиграфию (ДГБСГ). Радиоизотопное исследование с помощью короткоживущих изотопов технеция (Тс99m) связано со способностью печени поглощать радиоактивные вещества и выделять их вместе с желчью в систему внепеченочных желчных ходов, где они фиксируются с помощью специальных приборов. Исследование физиологично, не требуется  специальной подготовки пациента. Важным положительным фактором  является низкая лучевая нагрузка, равная или даже ниже дозы облучения ребенка при проведении одного рентгеновского снимка.

 С помощью ДГБСГ достоверно диагностируются нарушения концентрационной и сократительной способности желчного пузыря, явления холестаза, стриктуры и сужения внепеченочных желчных ходов, и что очень важно - нарушения деятельности сфинктеров билиарного тракта - Одди, Люткенса, Мириззи. Метод  позволяет определять как поглотительную, так и выделительную функции печени, наблюдать за пассажем желчи по билиарному тракту, выявлять локализацию блока. Метод неэффективен при выявлении конкрементов и стенозов желчевыводящих путей.  

При качественной (визуальной) оценке сцинтиграмм определяются размеры печени и желчного пузыря, имеющиеся их  деформации, степень и равномерность поглощения радиофармпрепарата (РФП), своевременность выхода РФП в кишечник. В случаях, когда РФП появляется в двенадцатиперстной  кишке натощак, диагностируют   недостаточность сфинктера Одди.

Таким образом, накопленный нами опыт по диагностике заболеваний билиарного тракта у детей позволяет рекомендовать следующий алгоритм диагностических исследований.  При первичном обращении на амбулаторном уровне: ультрасонография > эзофагогастродуоденоскопия > динамическая гепатобилисцинтиграфия. В условиях специализированного стационара: УЗИ > эзофагогастродуоденоскопия > ЭРХПГ.

Компьютерная томография рекомендуется к использованию по показаниям для дифференциальной диагностики от объемных образований гепатобилиарной области.

Выполнение ЭРХПГ показано при имеющихся особенностях клинического течения заболевания, а также данных других методов обследования, позволяющих предположить аномалии развития билиарного тракта или желчнокаменную болезнь. Для уточнения анатомо-топографических взаимоотношений гепатобилиарной области  и одновременно выбора тактики ведения данного больного необходимо выполнение этого исследования.

Высокоинформативным методом, позволяющим оценить функциональное состояние печени и сфинктеров желчевыводящих путей, а соответственно позволяющим диагностировать дисфункциональные расстройства билиарного тракта, является динамическая гепатобиллисцинтиграфия.

Использование интраскопических методов в комплексе позволяет получить четкое детальное представление об анатомических особенностях желчных путей,  имеющихся патологических изменениях, в том числе функционального характера, и помогает определить правильный терапевтический подход.

Анатолий ЗАПРУДНОВ, заведующий кафедрой педиатрии с детскими инфекциями ФУВ, профессор.

Любовь ХАРИТОНОВА, профессор.

Людмила БОГОМАЗ,  кандидат медицинских наук.

Российский государственный медицинский университет.