Больной врач - это не подарок
В "Опытах" Монтеня есть следующее высказывание: "Встретив дурно обутого человека, мы говорим себе: неудивительно, если это сапожник. Равным образом нередко бывает, что врач менее, чем всякий другой, печется о врачевании своих недугов..."
Да, к сожалению, приходится констатировать, что многие больные врачи мало отличаются от обычных людей.
Во-первых, достаточно часто они так же недооценивает появление начальных признаков болезней, не обращают внимания на них в течение длительного периода. Вот выводы, которые сделаны на основании специально проведенных наблюдений. Врачи гораздо больше заботятся о здоровье своих больных, чем о своем собственном. Больные врачи приходят на исследование при раке легких только через 7 месяцев после появления первых симптомов, при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта - через 9 месяцев, а при раке предстательной железы - даже через 14 месяцев. Поэтому неудивительно, что из врачей, страдающих раком, 80% могут подвергнуться паллиативным операциям и только 20% - радикальным.
Кроме недооценки врачами начальных симптомов собственной болезни позднее обращение к коллегам объясняется и чувством неловкости, которое сильно развито в среде врачей. Это сродни тому, что обычно наблюдается в поликлиниках в период эпидемии гриппа. Терапевтам неудобно брать больничный лист, и они (уже больные гриппом) продолжают принимать больных...
Во-вторых, распространено мнение, что врачи болеют тяжелее, что болезнь у них протекает не так, как у обычных пациентов. На первый взгляд, в это трудно поверить, ведь когда заболевает врач, его коллеги проявляют особое участие в его судьбе, особое усердие не только в диагностике, но и в лечении. К этому следует добавить, что врачу легче самому соблюдать все лечебные предписания. Имея медицинское образование, он понимает их смысл и важность. И тем не менее результаты лечения нередко оказываются удручающими. Дело, конечно, не в биологических особенностях заболевшего врача. Различие в результатах лечения обычных пациентов и больных врачей объясняются чаще всего психологическими особенностями последних.
Действительно, заболевание вызывает тревогу у любого больного. Однако у врача это естественная реакция на неблагополучие значительно усугубляется именно из-за его медицинских знаний. Например, при появлении общей слабости да еще в сочетании с анемическим синдромом врач всегда знает (и вспоминает), что эти симптомы чаще всего являются характерными для злокачественных опухолей, диффузных поражений соединительной ткани и других тяжелых заболеваний.
А если больному врачу предстоит операция, то он обычно просчитывает, какие осложнения могут случиться... Разумеется, он всегда знает о таких опасностях и подводных камнях действия лекарств и хирургических вмешательств, о которых обычные больные и не подозревают. А уж если бремя медицинских знаний достается человеку с тревожно-мнительным характером, то его бодрость духа и воля к выздоровлению часто страдают в такой степени, что ход болезни может измениться в худшую сторону.
Известно, что психологический компонент составляет существенную часть любой боли. Вот почему поступивший в клинику по поводу, например, артрита пожилой врач будет более строго соблюдать постельный режим, а это всегда чревато возникновением пневмонии, тромбоэмболических осложнений.
Добавлю к этому, что далеко не каждый врач реагирует на болезнь подобным образом. Есть и такие, кто скрывает или пытается скрыть профессиональную тревогу. Поэтому лечащему врачу надо быть особенно зорким и чутким, чтобы диагностировать эти невысказанные страхи и опасения заболевшего коллеги, уметь рассеять их и ободрить его.
Болезнь своеобразно трансформирует психику заболевшего, и в этом отношении врач не является исключением. В литературе описаны просто поразительные и поучительные на этот счет наблюдения. Заболел врач-терапевт, который заслуженно славился искусством лечения. Он вызвал к себе знакомого коллегу, которому очень доверял. Последний осмотрел его и сказал: "У вас обострение хронического пиелонефрита, принимайте фурагин по 2 таблетки 3 раза в день". И вдруг этот известный доктор, который сам назначал указанный препарат многим больным, тревожно спрашивает: "А его принимать до или после еды?". Можно представить, как болезнь изменила психику этого врача!
Поэтому заболевшему врачу рекомендации надо давать как любому другому пациенту, не обучавшемуся медицине: уверенно, подробно, четко, даже в письменном виде. Не надо бояться, что тем самым можно оскорбить заболевшего, сомневаться в его знаниях и опыте. Лечащий врач должен помнить и понимать: став больным, медик неизбежно теряется перед изобилием препаратов, которые можно применить в собственном случае болезни, и как другому больному человеку, заболевшему врачу хочется переложить бремя решения и ответственности на кого-то другого. Вот почему чем увереннее сделает назначения лечащий врач, чем детальнее будут его рекомендации, тем легче будет на душе у его заболевшего коллеги, тем охотнее и прилежнее он будет их выполнять.
Почему заболевшие врачи лечатся, как правило, неохотно и нерегулярно? Откуда у них глубинный скепсис к целебной силе лекарств? Дело в том, что каждый врач подсознательно ощущает исходящее от него психотерапевтическое воздействие на пациентов. Последнее вместе с определенным фармакотерапевтическим действием и оказывает комплексный лечебный эффект. И вот, ошибочно исключая возможность психотерапии по отношению к самому себе, заболевший врач не ожидает большого лечебного эффекта от "голого" медикамента и потому лечится кое-как. Сказанное показывает особую важность психотерапевтического подхода при работе с заболевшим врачом. Только такой подход позволяет избежать многих досадных ошибок в диагностике и лечении.
Укажу еще на два очень важных нюанса работы с заболевшим врачом. Желая помочь лечащему коллеге, облегчить и ускорить работу по диагностике и лечению, уже во время сбора анамнеза такой пациент начинает говорить с первым на профессиональном языке. Вместо обычных жалоб он использует соответствующие медицинские термины (пневмония, стенокардия, астма, гломерулонефрит и др.) и нередко даже сообщает диагноз, который сам себе поставил. С другой стороны, использованием привычных профессиональных терминов заболевшие медицинские работники ослабляют бдительность лечащего врача. Вместо того чтобы дотошно проверить все утверждения пациента и непредвзято выяснить анамнез болезни, лечащий врач может быстро перейти к формулировке диагноза и назначить лечебные мероприятия. Последние могут оказаться и ошибочными, так как будут основаны на недостоверных, субъективных заключениях самого заболевшего человека.
Вот почему расспрашивать заболевшего врача надо всегда особенно тщательно, стараться получить от него реальную и детальную динамику начала, развертывания симптомов болезни, а не набор "медицинских ярлыков", которые навешивает на себя заболевший человек с медицинским образованием. Только таким путем можно обезопасить себя от навязывания мнения со стороны пациента и составить независимое от него и твердое мнение - залог правильного диагноза и лечения.
В подтверждение сказанного можно привести пример. Заболевший врач-хирург с 40-летним стажем одышкой называл невротическую неудовлетворенность вдохом. Врач-терапевт с 17-летним стажем сокрушался в разговоре со мной по поводу перемежающей хромоты. На самом деле боль в ногах у него возникала в связи с плоскостопием, что и было подтверждено в дальнейшем хирургом-ортопедом.
И все же, общаясь с заболевшим врачом, в некоторых ситуациях для уменьшения его необоснованных (или обоснованных) страхов можно апеллировать и к его медицинским знаниям в духе рациональной психотерапии. В данном случае намеренно широкое использование медицинских терминов даже полезно. Разговор на равных, коллегиальное обсуждение случая производит на некоторых заболевших врачей особо убедительное впечатление. Больной врач видит, что от него ничего не скрывают... Иногда именно таким путем удается убедить и успокоить больного, сформировать в нем желание терпеливо переносить диагностические и лечебные процедуры, желание точно выполнять все рекомендации и назначения.
Например, кто из больных врачей, страдающих гипертонической болезнью, не боится инсульта, хотя и не говорит об этом? Вот почему именно с таким больным в клинической ситуации, когда он поступает в больницу или находится на приеме в поликлинике по поводу гипертонического криза, терапевту полезно использовать знания заболевшего врача и провести простейшее неврологическое обследование. Это нужно сделать для того, чтобы потом иметь возможность авторитетно сказать: "Сила в конечностях у вас нормальная, сухожильные рефлексы симметричные, нистагма нет, симптом Бабинского отрицательный. Так что опасаться инсульта нет никаких оснований". Даже если к лечащему врачу попал невропатолог, он поверит в таком случае и терапевту. Ведь в эти тревожные минуты он больше всего ждет (жаждет!) ободрения и с благодарностью воспримет такие рассуждения. В таком случае врач обязательно снимет у заболевшего тревогу и страх. В результате понизится артериальное давление, уменьшится тахикардия, пульсация в голове, прекратятся вызванные отрицательными эмоциями гипервентиляция, гипокапния и связанное с ними головокружение. Словом, наступит явное не только субъективное, но и объективное улучшение состояния.
Хотелось бы также обратить внимание на следующую опасность, которая подстерегает в таких ситуациях лечащего врача. У заболевшего коллеги обычно бывает много друзей - медицинских работников. И все они предлагают лечащему врачу массу (если не сказать лавину) советов и пожеланий. Конечно, каждый из этих советов может быть пригоден, но невозможно воспользоваться ими всеми. Лечащий врач должен выработать и неукоснительно соблюдать план ведения больного под руководством своего заведующего отделением, вежливо, но в то же время твердо и решительно пресекая все попытки со стороны улучшить лечение.
...История болезни Сергея Петровича Боткина (1832-1889) поучительна в том отношении, что он, имея классическое течение ишемической болезни сердца, повторные эпизоды инфаркта миокарда, тяжелую сердечную недостаточность, считал, что у него ведущей является желчнокаменная болезнь, печеночная колика и связанная с ними "функциональная болезнь сердца".
В 50-летнем возрасте у него впервые возник приступ жесточайшей "грудной жабы". Через 4 года переживания в связи со смертью сына Алексея привели к возобновлению болевого синдрома в области сердца. После этого у Сергея Петровича развилась сердечная недостаточность, в связи с чем он даже лекции читал сидя. С огромной вероятностью можно считать, что он перенес повторный инфаркт миокарда. И несмотря на это, в 1887 г. конец лета и октябрь проводит в Биаррице (юг Франции), где лечится морскими купаниями. Последние неизменно вызывали ухудшение состояния (удушье).
На следующий год весной состояние его ухудшилось, возобновились боли в сердце. И он едет лечиться на острова Мраморного моря. После морских купаний последовало обострение болезни, усиление одышки, нарастают отеки на ногах.
6 апреля 1889 г. прямо во время лекции у Боткина возник приступ сильнейших болей в области сердца, а летом он уже лечится в Туне (Швейцария, окрестности Берна) "восхождениями в горы"! Состояние его не улучшается. Доктор переезжает из Аркашона в Биарриц, потом в Ниццу, Ментон... Состояние больного остается тяжелым (его беспокоят приступы удушья, боли в сердце, ходит с трудом, не может спать лежа, в основном сидит в кресле). У его библиографов читаем: "...Молочное лечение ему опротивело, сердечные средства не принимает, раздражается, когда заходит разговор об их использовании. Как-то взял фонендоскоп, послушал свое сердце и сказал: "Да, шумок довольно резкий". О происхождении этого шума теперь можно только догадываться...
27 ноября 1889 г. Боткину для купирования болевого синдрома и удушья впервые введен морфин. В декабре к нему был вызван английский хирург Лаусон Тэт для решения вопроса об операции по поводу ущемления камня в одном из желчных протоков. Хирургическое вмешательство не было произведено в связи с выраженной недостаточностью кровообращения, хотя сам Боткин на нем настаивал. Он считал, что после ликвидации камня "пройдет и функциональная болезнь сердца".
24 декабря 1889 г. в 12 ч 20 мин Боткин умер. По мнению врачей-библиографов причинами его болезней были: постоянная чрезмерная мозговая работа, малоподвижный, сидячий образ жизни, полное пренебрежение диетой в молодые (да и в более зрелые) годы, камни в желчном пузыре.
Из описания видно, как сильно болезнь изменила образ мышления этого знаменитого врача. При всей очевидности тяжелого поражения миокарда он упрямо думал, что у него функциональная болезнь сердца.
Итак, многие особенности заболевших врачей затрудняют диагностику и лечение. При этом в огромном большинстве случаев они находятся в психологической области. Конечно, есть и другие особенности данной категории больных, которые помогают лечащему врачу в работе. Но это уже тема другого разговора.
Валерий КОНДУРЦЕВ,
заведующий кафедрой госпитальной терапии
с курсом трансфузиологии
Самарского государственного медицинского университета, профессор, заслуженный врач РФ.