Ипохондрические синдромы
В клинической практике врача любой специальности нередко встречаются такие больные, у которых обилие соматических жалоб находится в резком противоречии со сравнительно благополучными результатами самого тщательного клинического обследования. Такое расхождение между субъективными и объективными проявлениями патологии, определяемое как ипохондрическое состояние, создает трудную медицинскую коллизию. Врач, не находя объективного подтверждения разнообразным жалобам, нередко "в душе" считает больного симулянтом и советует "взять себя в руки", назначая в этих случаях общеукрепляющее или седативное лечение. Больной же, не получая от подобной парциальной терапии заметного облегчения и замечая недоверчивое отношение врача к своему состоянию, испытывает недоверие к результатам обследования, начинает искать подтверждение своего заболевания у других специалистов.
Нередко такие пациенты лечатся у разных врачей с разнообразными диагнозами: "невроз желудка" или другого органа, "вегетососудистая дистония", "неврастения", "арахноидит" и т.п. Отсутствие эффекта от длительного лечения вызывает у них разочарование в медицине, толкает их на путь самолечения или к знахарям, что приводит обычно к еще большему ухудшению состояния, снижению трудоспособности и социального статуса, манипуляциям членами семьи или коллектива. Отсюда и общеизвестные трудности в ведении подобного рода больных, которые заключаются не только в терапевтической резистентности этих расстройств, но и в субъективно-психологических сложностях во взаимоотношениях врача с пациентом.
Ипохондрические расстройства являются широко распространенными в современной клинике. Данные разных авторов свидетельствуют об увеличении их частоты в последние годы, они составляют от 10 до 50% всех наблюдений в практике врача общего профиля. Известный польский психиатр Антони Кемпински считает, что каждый человек в течение своей жизни переносит то или иное различное по длительности и тяжести ипохондрическое расстройство. Поэтому, хотя такие состояния являются психопатологическим и тем самым, на первый взгляд, чисто психиатрическим аспектом психосоматических нарушений, представления об их клинических проявлениях и патогенезе необходимы клиницистам разных специальностей для правильной терапевтической тактики.
Понятие "ипохондрия", известное со времен Гиппократа, прошло в истории медицины сложный путь развития. Самым исторически ранним пониманием ипохондрии было представление о ней как о заболевании внутренних органов, лежащих ниже реберной дуги ("хряща", отсюда и само название - hypochonder), которое сопровождается меланхолией. Современные врачи переносят это на склонность к ипохондрии у лиц с патологией печени и кишечника. В Средневековье как ипохондрию стали рассматривать истерию у мужчин при отсутствии патологической соматической почвы. И с тех пор ипохондрию чаще диагностируют у мужчин, а у женщин - истерию. Из эпохи Возрождения известно толкование ипохондрии как модного притворства - "мнимый больной" (отражением этого является одноименная пьеса Мольера), "английский сплин" того времени сближали с ипохондрией, аналогом чего в русском языке является "русская хандра" (по А.Пушкину). С развитием научной психиатрии (XIX век) изменяется само понятие "ипохондрия", основным клиническим содержанием которой становится патологическая занятость больного состоянием собственного здоровья и стремление приписывать себе болезни, которых нет (С.Корсаков). Ипохондрию стали рассматривать либо как самостоятельное психическое заболевание, либо как начальный этап развития любого психического расстройства.
Начиная с Крафт-Эбинга и Корсакова, ипохондрия была подразделена на ипохондрический невроз, конституциональную ипохондрию и ипохондрический психоз. С развитием нозологической классификации в психиатрии ипохондрические расстройства начали описывать при шизофрении, МДП, инволюционных и реактивных психозах, органических заболеваниях головного мозга, неврозах и психопатиях. Наряду с этим сохраняется взгляд на ипохондрию как на самостоятельное заболевание, например соматофрения (В.Бехтерев), "эссенциальная ипохондрия" (R.D.Gillespie).
I.Е.Kenyon (1965) суммирует различные употребления термина "ипохондрия": 1) душевная болезнь, обусловленная нарушением пищеварительного тракта; 2) синоним сумасшествия; 3) оскорбительное слово, означающее или симуляцию, или мнимые жалобы; 4) чувство охваченности телесным или физическим здоровьем; 5) личностная черта; 6) механизм психологической защиты; 7) невротическая манифестация; 8) анксиозный заменитель или аффективный эквивалент; 9) манифестация неврастении или деперсонализации; 10) истерия у мужчин; 11) нозологическая единица, первичная или эссенциальная ипохондрия; 12) симптом других известных психиатрических синдромов; 13) продромальная стадия другого заболевания; 14) форма шизофрении; 15) форма симптоматических психозов.
В современной психиатрии ипохондрия рассматривается не как самостоятельное психическое заболевание и даже не как однозначно очерченный ипохондрический синдром, а лишь как симптомокомплекс.
Клиническая структура ипохондрических синдромов как при неврозах, так и при других психических расстройствах содержит несколько обязательных компонентов:
1. Своеобразные расстройства мышления в виде ипохондрический идей.
2. Неприятные или болезненные ощущения.
3. Эмоционально-аффективные нарушения.
4. Нарушения поведения, которые характеризуются поисками подтверждения выдвигаемого пациентом диагноза и активного лечения.
Расстройство мышления выражается прежде всего в ипохондрических идеях, которые по своему содержанию могут касаться вопросов болезни, смерти или уродства. Обычно ипохондрические идеи отражают неадекватную оценку своего физического неблагополучия, то есть соматического заболевания. Больные часто строят предположения о наличии у них какого-нибудь определенного заболевания, и тогда их жалобы центрируются вокруг нарушенных функций того или иного органа, например головного мозга, сердца, желудка, печени, кишечника. В других случаях жалобы имеют меньшую органо-топическую очевидность, а идеи предполагаемой болезни оформляются в предположение о наличии у них тяжелого "заболевания вообще" или такого заболевания, которое "еще не известно медицине".
Однако предметом ипохондрических переживаний может стать и состояние психического здоровья, заключающееся в предположении о наличии психического заболевания в дополнение или вместо соматического заболевания. При этом больной начинает подвергать анализу собственные психические функции и находить в них признаки психического заболевания. Поэтому содержанием ипохондрических жалоб могут стать наличие каких-либо навязчивых мыслей и опасений, психическая истощаемость и снижение психической работоспособности, отвлекаемость внимания, подавленное настроение, снижение общей активности, страх сойти с ума и др. Объектом ипохондрической озабоченности, как правило, является состояние собственного здоровья, но им может стать и состояние здоровья близкого человека, например своего ребенка.
По структурному психопатологическому оформлению ипохондрические идеи могут быть навязчивыми, сверхценными и бредовыми.
Навязчивые ипохондрические идеи характеризуются тем, что возникают в сознании помимо воли больного, в стороне от актуального строя его личностных переживаний и логической структуры ассоциативного течения мыслей, переживаются как нечто чуждое, несоответствующее реальному состоянию собственного здоровья, как препятствие, с которым приходится бороться. Поэтому навязчивые идеи характеризуются критическим к ним отношением и всегда сопровождаются активными приемами борьбы с ними: попытками отвлечься, отстраниться, избавиться от навязчивого явления.
Для сверхценной ипохондрической идеи характерно переживание субъективной актуальности факта предполагаемого заболевания для личности больного, логическое конструирование идеи болезни, исходящее из тех или иных фактов реальности: неприятные телесные ощущения, временное нарушение функции тех или иных органов, те или иные отклонения в результате анализов, неосторожное слово врача о состоянии здоровья пациента и т.д. Сверхценная идея отличается постоянным доминированием в сознании и значительной эмоциональной окраской содержания переживаний, однако расстройства мышления при этом неглубокие, а содержание не выходит за рамки реально возможного. Поэтому принципиально возможны, хотя и временные, логическое разубеждение и коррекция высказываний больного.
При бредовых ипохондрических идеях больные убеждены в наличии у себя тяжелого заболевания, представляют систему доказательств этого не для себя, а для окружающих и врачей и при этом не поддаются даже временному разубеждению и коррекции. Бредовый характер ипохондрических идей определяется не только по нелепости или абсурдности доказательств и фактов, используемых больными (чего может и не быть), а по неизменной уверенности больных в своей правоте, по стереотипности и настойчивой обстоятельности предъявления доказательств в упорном стремлении подвергнуть самих себя самым различным, порой даже опасным и травмирующим методам диагностики и лечения, в том числе самолечения. Нередко бредовые ипохондрические идеи сопровождаются идеями отношения со стороны медработников. Если же к ипохондрическим идеям присоединяются галлюцинации, идеи преследования, отравлений, а тем более бред воздействия, то их бредовый характер становится очевидным и не представляет трудности для диагностики.
Постоянное доминирование патологических телесных ощущений в сознании и стойкая фиксация на них внимания свидетельствуют о "соматизации психики" больных, когда несущественные нарушения или физиологические ощущения расцениваются симптомами болезни. Ипохондрическое сужение сферы сознания и обусловленное этим ограничение социальных контактов и внешней активности определяют как "ипохондрический аутизм".
Расстройства ощущений, которые изучены при ипохондрических состояниях наиболее тщательно, бывают чрезвычайно разнообразными. Однако общепринятой их классификации нет и по настоящее время. Это объясняется тем, что проприорецепторы и висцерорецепторы, воспринимающие информацию из внутренней среды организма, включены преимущественно в автономную систему регуляции гомеостаза и для сознания несут мало информации, воспринимаясь лишь как общее "темное" (И.Сеченов) чувство, близкое к витальным эмоциям. Поэтому нарушение анализа интероцептивных ощущений как по локализации, так и по качественно-количественному аспекту для сознания не имеет четкого описательного языка. Можно предложить такую классификацию расстройств ощущений: алгии, парестезии, сенестопатии, психосенсорные нарушения и висцеральные галлюцинации.
Болевые ощущения при ипохондрических состояниях встречаются в виде головных болей, кардиальных, абдоминальных, суставных и другой локализации. Боли характеризуются интенсивностью ощущений, превышающей болевой порог и определенной их локализацией.
Парестезии (греч. - рядом с ощущением) - это тактильные ощущения (жжение, покалывание, щекотание, ползание мурашек, онемение, чувство жесткости кожи и др.) без реальных внешних раздражителей. Они могут переживаться на эмоционально-нейтральном фоне.
Сенестопатии (греч.: кайнос - общий, эстезис - чувство, патос - страдание) введены как медицинский термин Дюпре и Камю в 1907 г. Под сенестопатиями понимаются разнообразные тягостные необычные ощущения, трудно поддающиеся локализации и описанию. При изложении сенестопатических жалоб больные либо прибегают к сравнениям и описательным аналогиям, либо описывают свои ощущения необычными и вычурными выражениями. Эти ощущения могут локализоваться в голове, в области груди, живота, конечностях, как на поверхности, так и внутри тела. Они могут быть постоянными или приступообразными, представлять собой температурные, болевые, тактильные или кинестетические (в форме различных перемещающихся в теле ощущений) и другие ощущения. Больные жалуются, что они чувствуют, как их обдает жаром или холодом, по телу как бы проходит электрический ток, "молния стреляет" или "бурлит кровь", что-то переливается в сердце, растягивает кишечник, стягивает мышцы спины или чешется бедренная кость, наблюдается жжение позвонков.
Переживание сенестопатий всегда сопровождается эмоциональным напряжением, тревогой, тягостным чувством неопределенной витальной угрозы. Сенестопатии принципиально важно отличать от других расстройств ощущений, то есть они всегда свидетельствуют о нарушении центральной интеграции сенсорной сферы и ее витального эмоционального компонента. Главными отличительными признаками сенестопатии являются субъективная сенсорная новизна и трудности описания. Субъективная сенсорная новизна означает, что больной в предшествующий период жизни никогда не испытывал подобных ощущений, что он не имеет в своем чувственном опыте подобных аналогов, хотя и подвергался воздействию каких-либо травм, инфекций и интоксикаций. В связи с этим больные затрудняются изложить привычным житейским языком свои необычные ощущения и вынужденно прибегают к сравнениям, метафорам и аналоговым выражениям.
Психосенсорные нарушения включают в себя расстройство схемы тела и висцеральной схемы, когда нарушается адекватное восприятие отдельных частей своего тела и внутренних органов. При этом больные жалуются на то, что конечности, голова или внутренние органы воспринимаются как бы увеличенными или уменьшенными по размеру или весу или смещенными по отношению к восприятию их привычной локализации.
Висцеральные галлюцинации представляют собой такие нарушения интерорецепции, которые оформляются в очерченные предметные восприятия, галлюцинаторные образы, которые воспринимаются как живые существа или какие-то неодушевленные предметы, находящиеся обычно внутри тела. Больные жалуются, например, что ощущают в животе живого глиста, который двигается по кишечнику, присасывается к его стенкам, сосет кровь, подходит к печени или что в желудке имеется определенных размеров щель, так что съеденная пища вытекает в эту щель и растекается в полости живота. Однако висцеральные галлюцинации неизбежно должны сочетаться с бредовыми идеями одержимости, воздействия, преследования и другими видами бреда, что определяет уже психотический характер ипохондрического симтомокомплекса.
Эмоционально-аффективные нарушения, входящие в структуру ипохондрии, обычно бывают представлены различной степени выраженности сниженным настроением, состоянием тревоги или страха. Больные испытывают соматический дискомфорт и страх наличия у них какого-то серьезного, угрожающего жизни заболевания, которое не могут обнаружить медики. Тревожные опасения могут накладываться на реальные соматические ощущения, значение которых преувеличивается страхом за функции своих органов, что сближает ипохондрические переживания с фобическими. Трудно себе представить человека с ипохондрическим состоянием, которое включало бы повышенный фон настроения. В ряде случаев или на определенном этапе развития болезненного состояния отмеченные эмоциональные расстройства выступают на первый план и начинают определять синдром.
Нарушения поведения заключаются в стремлении больных получить подтверждение о наличии у них тяжелого заболевания, что побуждает их вновь и вновь обследоваться, а также добиваться лечения, адекватного предполагаемому серьезному заболеванию. Характерными бывают монотонность, детальность и эмоциональная невыразительность предъявляемых жалоб с демонстрацией медицинской документации и популярной литературы. Однако при попытке прервать или не согласиться с каким-то высказыванием они проявляют бурное негодование. Не получив подтверждения своему заболеванию, они обращаются к целителям или занимаются самолечением. При этом могут радикально изменить образ жизни: социальные контакты, тщательную регламентацию активности и отдыха, режима дня, питания, сна и т.д.
К ипохондрическим нарушениям можно отнести и "ипохондрию здоровья", когда у пациентов отмечается всепоглощающая активность в плане укрепления своего здоровья, закаливания, особой диеты, стремления к достижению долголетия, принимающая патологический характер и затрудняющая или нарушающая их адаптацию в различных жизненных сферах. При этом происходит инверсия экзистенциального смысла здоровья, когда оно из средства для жизни превращается в цель жизни. Ипохондрия здоровья становится особенно неблагоприятной, когда в ипохондрическую активность вовлекаются дети.
Эти ряды симптомов (идеаторных, сенсорных, эмоциональных и поведенческих) могут сочетаться в симтомокомплексе в разных комбинациях, образуя группу различных ипохондрических синдромов.
Астено-ипохондрический синдром характеризуется преобладанием астенической нейровегетативной и психопатологической симптоматики и ипохондрической оценкой ее больными. Астенические нейровегетативные расстройства заключаются в общей слабости, чувстве недомогания, легкой утомляемости, сниженной работоспособности, расстройствах вегетативных и соматический функций, нарушениях сна. Психопатология астении проявлялась в эмоциональной неустойчивости, чрезмерной чувствительности и впечатлительности, обидчивости, истощаемости, чувстве беспомощности, неуверенности в себе и своих силах. Эти особенности психики вызывают мнительность, сужение круга интересов на своем самочувствии, чрезмерную сосредоточенность на анализе своих ощущений и ипохондрическую их интерпретацию. Преобладание тех или иных соматовегетативных расстройств определяют содержание ипохондрических представлений, являющихся сверхценными по своему характеру. Смягчение выраженности астенических симптомов обычно сопровождается и редукцией ипохондрических переживаний.
Депрессивный ипохондрический синдром встречается при депрессивных расстройствах и эпизодах. На фоне подавленного настроения возникают сверхценные ипохондрические идеи, с трудом или вовсе не поддающиеся коррекции. Это выражается в пугающих представлениях о неизлечимом заболевании, связанных с чувством недомогания, угнетении витального тонуса или тягостными алгиями в различных частях тела. Больных могут беспокоить не столько непосредственное переживание патологических ощущений, сколько представления о связанных с ними тяжелых последствиях. Такие больные вялы, малообщительны, брюзгливы, угнетены, временами тревожны и мрачны. Критическое отношение к заболеванию или поверхностно, или утрачивается. Возможны суицидальные намерения и действия. При обратном развитии синдрома ипохондрическая озабоченность исчезает параллельно с редукцией депрессивной симптоматики.
Сенестопатический ипохондрический синдром характеризуется преобладанием сенестопатических расстройств над другими симптомами. Как правило, больные жалуются на поражение жизненно важных органов. Однако самыми тщательными современными исследованиями не удается выявить соматическую патологию, которой можно было бы объяснить необычные и разнообразные сенестопатические жалобы. Поэтому разные специалисты выставляют различные, часто противоречивые диагнозы, что вынуждает больных продолжать и расширять круг диагностических поисков, а также добиваться разнообразных методов лечения, в том числе оперативных, что вызывает лишь временное улучшение либо оказывается совершенно неэффективным.
Сенестопатии невротического характера отличаются локальностью, алгическим характером и адекватным отражением в жалобах больных. Наибольшей степени выраженности сенестопатически-ипохондрический синдром - при органических и резидуальных поражениях головного мозга. При таких расстройствах сенестопатии выступают в виде полиморфных ощущений (термических, тактильных, кинестетических, спазмов и др.), особенно мучительных при их генерализованном характере ("все тело жжет, как крапивой", "через тело словно ток проходит", "скручивает все тело"). Данный синдром, кроме неврозов, встречается при последствиях черепно-мозговой травмы, других органических церебральных нарушений, симптоматических психозах, добредовом этапе шизофрении.
Фобический ипохондрический синдром отличается тем, что ведущее место в клинической картине занимают навязчивые страхи ипохондрического содержания. Чаще эти страхи наблюдаются в виде монофобий: канцерофобий, кардиофобий, диссофобий (страх сойти с ума) и других нозофобий. Ипохондрические навязчивые страхи могут оформляться не только в виде нозофобий (страх перед каким-то конкретным заболеванием), но и в виде танатофобии - страха смерти вообще, инвалидизации, беспомощного физического состояния, увечья и т.п. Известно, что навязчивости характеризуются, с одной стороны, осознанием их неадекватности, чуждости реальности и мысленной борьбой личности больного с содержанием навязчивого феномена. С другой стороны, безуспешные попытки вытеснить волевым усилием из сознания навязчивость вызывают аффективное напряжение, тревогу, субъективно настолько тягостное состояние, что вынуждает больного временами уступить навязчивости (если она не слишком противоречит морали больного), что приводит лишь к временному облегчению состояния. При ипохондрических же навязчивостях компонент внутренней мысленной борьбы в структуре навязчивости оказывается неустойчивым. Так, усиление ипохондрических опасений сопровождается напряжением тревожных эмоций, которые вызывают временную утрату критического отношения к ипохондрической идее. Больные оказываются полностью охваченными ипохондрическими переживаниями, становятся тревожными, беспокойными, стремятся немедленно обратиться за медицинской помощью. Однако это тревожно-ипохондрическое состояние нестойкое и купируется психотерапевтическим или медикаментозным седативным воздействием. Подобные тревожно-ипохондрические эпизоды, типичные в динамике фобического ипохондрического состояния, могут встречаться и при других клинических вариантах ипохондрии.
Бредовой ипохондрический синдром по симптому ипохондрической идеи в клинической психиатрии принято разграничивать на паранойяльный, параноидный и парафренный варианты бредового ипохондрического синдрома.
Паранойяльно-ипохондрический синдром характеризуется преобладанием стойких систематизированных ипохондрических идей патологически сверхценного или бредового характера. Больные настойчиво доказывают, что они страдают каким-нибудь определенным тяжелым заболеванием, например раком, туберкулезом, сифилисом. Их бредовая убежденность недоступна коррекции: они игнорируют любые самые убедительные факты, противоречащие или не совпадающие с их высказываниями. Поэтому если часть больных покупает медицинские учебники, монографии и популярную литературу, исследуют и себя, и близких, настойчиво ищут и находят симптомы болезней, описанных в книгах, то делают это для убеждения окружающих, а не для себя. Нередко ипохондрические утверждения таких больных сопровождаются цепью доказательств, вырезками и выписками из медицинской литературы и массой противоречивых анализов, справок и заключений специалистов. Показательным в плане бредовой убежденности и "кривой логики" доказательств является то, что при получении отрицательных результатов исследований они расценивают их как неубедительные и иногда просят лаборантов фальсифицировать и дать "правильные" показатели, которые соответствуют их бредовой ипохондрической концепции. Больные почти постоянно заняты своим здоровьем, внимательно следят за всеми физиологическими изменениями в теле, нередко ведут подробные дневники своего заболевания.
Зачастую у больных паранойяльно-ипохондрические идеи сочетаются со стеническим аффектом, конфликтностью, склонностью к сутяжничеству. Именно эти больные чаще всего бывают недовольны лечением, просят применить новейшие средства, пишут жалобы на врачей и медучреждения, угрожают, а иногда и проявляют агрессию. Многолетнее течение монотематического ипохондрического бреда, расценивающееся ранее как ипохондрическое развитие личности, в соответствии с МКБ-Х квалифицируется как "хроническое бредовое расстройство".
Параноидно-ипохондрический синдром характеризуется бредом воздействия ипохондрического содержания или бредовыми идеями порчи, колдовства с галлюцинаторными висцеральными переживаниями или с сенестопатическими психическими автоматизмами. При этом сенестопатии либо приобретают признак предметной образности и переживаются как галлюцинации общего чувства, либо появляется бредовое чувство сделанности этих разнообразных телесных ощущений у больных. Широко бывают представлены идеи физического воздействия. Больные при этом считают, что их облучают на расстоянии, действуют гипнозом, биоэнергетикой, колдуют и т.п. Иногда возникает бред одержимости, когда больные переживают присутствие в собственном теле тех или иных живых существ: микробов, животных или насекомых, которые введены им преследователями.
Парафренно-ипохондрический синдром проявляется ипохондрическим бредом фантастического содержания, когда страдания больного приобретают громадные масштабы, с поражением всего организма ("сжигают все органы, вытягивают мозг, подменивают кости и мозги"), вовлечением в страдания и окружающих людей, и даже природы. При нигилистическом ипохондрическом бреде больные утверждают, что у них сгнили или подверглись деструкции и поэтому отсутствуют внутренние органы: сердце, легкие, желудок, кишечник и пр.
Патогенез
При рассмотрении патогенетической основы ипохондрических состояний можно выделить два аспекта: соматогенез (нейрофизиологический фактор) и психогенез (психологический и социально-психологический факторы). Подход к пониманию ипохондрии со стороны соматогенеза связан с анализом патологии интерорецепции. Ощущение своего тела у человека обусловлено громадным потоком информации со стороны интерорецепторов, который замыкается ниже порога сознания, и тем самым создается интегративное телесное самочувствие. Вне сознательного контроля обычно протекают и автономные вегетативные процессы, основывающиеся на информации от проприо- и висцерорецепторов. Сознание же ориентировано на сигналы от экстерорецепторов, формирующих информационную базу для внешней деятельности. Нарушение интероцептивной сигнализации может возникнуть на различных уровнях: рецепторном, гипоталамическом, кортикальном. Поэтому вероятны различные механизмы, вызывающие патологию самоощущений. Следовательно, все, что повышает активность интерорецепции и понижает порог ее сознательного восприятия, создает нейрофизиологическую основу ипохондрического симптомообразования, например переутомление, соматогенная астения, вегетососудистая дистония и т.п.
Психогенез ипохондрии может быть понят из того, что человек может чувствовать себя больным не только от нарушений желудочно-кишечного тракта или других телесных расстройств, но и от неприятностей по службе, материальных потерь, сексуальных неудач и др. Участие психологического фактора может быть неоднозначным и многоаспектным. В неврозологии ипохондрическое реагирование признается одним из механизмов вторичной невротической защиты личности. Защитный смысл в том, что поиск признания болезни и лечения смягчает первичный беспредметный страх и тревогу, вызванные неосознаваемым (вытесненным) интрапсихическим конфликтом. Кроме того, ипохондрический симптомокомплекс приносит облегчение тем, что с принятием роли больного человек как бы переносится в детство, а эта роль освобождает от многих неприятных повседневных обязанностей и накладывает на окружающих обязательства в оказании внимания и заботы.
В процессе воспитания в семье с детства формируется наряду с другими нормами и правилами также "скрытая висцеральная этика" (N.Cameron) по отношению к различным физиологическим функциям и отправлениям, которая может стать существенной частью манифестирующего ипохондрического состояния. Известны "ипохондрия родителей" как проявление родительской сверхозабоченности здоровьем детей и "ипохондрия детей" как чрезмерная боязнь детей за здоровье родителей. Прямой психогенез ипохондрии прослеживается в случаях "индуцированной ипохондрии" соседями по палате или иатрогенной ипохондрии. Психологическое значение жизненной позиции человека в психогенезе ипохондрии проявляется в том, что при утрате активности и жизненной перспективы, с появлением чувства пустоты и усталости от жизни повышается интерес к интерорецепции и телесным функциям. Отмечено, что такие черты личности, как повышенная мнительность, неуверенность в себе, склонность к сомнениям чаще встречаются у лиц, склонных к ипохондрии.
Таким образом, все, что повышает роль интерорецепции, снижает внешнюю направленность психической активности и смещает интерес к своему телу и его функциям, увеличивает вероятность развития ипохондрии.
Нозологическая принадлежность ипохондрических состояний в значительной степени определяет их клиническую картину и прогноз. Так, ипохондрические симптомы могут встречаться при переутомлении или после астенизирующих интеркуррентных заболеваний в виде непатологических ипохондрических реакций у психически здоровых лиц или как легко обратимые невротические реакции. Более развернутая структура астеноипохондрического, депрессивного или фобически-ипохондрического и сенестопатического синдромов встречается при затяжных невропатических состояниях. В случаях ипохондрических развитий формируется "ипохондрический сдвиг личности" (А.Ануфриев, А.Бобров), характеризующийся изменением личностного радикала и "соматизацией психики", заключающейся в несвойственной ранее постоянной сосредоточенности внимания на патологических ощущениях в самовосприятии.
Ипохондрический симптомокомплекс нередко встречается при резидуальных проявлениях органического поражения головного мозга, сочетаясь при этом с психопатологическими и неврологическими органическими расстройствами. Если ипохондрия формируется в течение эндогенного психического заболевания (шизофрения, аффективное расстройство, инволюционный психоз), то сочетается с типичными для данного заболевания психопатологическим симптомами и клиническими особенностями течения. Ипохондрический симптомокомплекс, развивающийся при пубертатном и инволюционном возрастных кризах, отличается свойственным этим периодам психическими и соматическими фоновыми расстройствами. Нередко встречается ипохондрия при эпилепсии, для которой характерны судорожные, бессудорожные или смешанные пароксизмы и определенные изменения личности. Если у больных хроническим алкоголизмом в связи с кризовыми и иными вегетативными нарушениями возникают фобически- или тревожно-ипохондрические расстройства, то, по данным Б.Карвасарского (1990), у них нередко наступает спонтанная ремиссия алкоголизма с многолетней сохраняющейся невротической ипохондрической симптоматикой.
Ипохондрические состояния отличаются склонностью к затяжному течению и терапевтической резистентности. У особо сенситивных личностей ипохондрические состояния продолжаются всю жизнь. Если ипохондричный человек находит свое место в какой-то сфере жизни и обретает уверенность в себе, то ипохондрические установки могут редуцироваться. Предикторами хорошего прогноза являются: острое начало, молодой возраст, отсутствие органической патологии, одновременное наличие тревожности и депрессивности в структуре синдрома, отсутствие личностного расстройства. В позднем возрасте ипохондрические нарушения превалируют в симптоматике неврозов и психогенных реакций, часто связаны с депрессивными расстройствами и органическими нарушениями мозга.
Лечение больных ипохондрией определяется как структурой ипохондрического синдрома, так и нозологическими и личностным особенностями. Поэтому в простых случаях ситуационной ипохондрической реакции надо помочь пациентам справиться со стрессом, не подкрепляя их болезненное поведение. Для этого следует провести поддержку, общеукрепляющую терапию и назначить транквилизаторы, что может выполнить врач любой специальности. Тогда как при затяжном течении, ипохондрических развитиях или при подозрении на психическое заболевание целесообразно направлять пациентов к психиатру или психотерапевту. Известна устойчивость ипохондрии к традиционной психиатрической терапии. Индивидуальная психотерапия, ориентированная на достижение критичности, дает малый эффект. Более помогает групповая терапия, направленная на социальное взаимодействие и поддержку. Периодически необходимы обследования соматического состояния больных, которые на короткое время оказывают успокаивающее действие и показывают сохранение медицинской заботы. Психофармакотерапия эффективна при вторичности ипохондрии (депрессивной, тревожной, астенической) или при тяжелой, приближающейся к бредовой ипохондрии. В таких случаях целесообразно использование антидепрессантов, в том числе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, с пимозидом (сульпиридом) или лечение малыми дозами атипичных нейролептиков.
Геннадий КРАСИЛЬНИКОВ,
заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФПК и ППВ с курсом клинической психологии
Новосибирской государственной медицинской академии,
профессор.