Долгое эхо туберкулеза

В последнее время появились разные формулировки ситуации с туберкулезом в нашей стране: "некоторая стабилизация отдельных показателей распространенности", "управляемая напряженная эпидситуация", "оптимизация эпидемиологии", "напряженная, но некритическая ситуация". Туберкулез стали называть  "оптимистической трагедией". В чем-то этому способствуют отдельно взятые  показатели статистики. В мире на Россию приходится только 0,7% впервые выявленных и чуть более 1% умерших от туберкулеза. При этом мы забываем  о различных подходах к самому предмету разговора, что такое туберкулез, и возможностях сравнения  показателей статистики в разных странах. Кроме того, менталитет россиян, в том числе наших фтизиатров, руководителей различных уровней, подчас остается на уровне  понятий "социалистического реализма", когда, беря за основу что-либо (в данном случае эпидемиологию туберкулеза), мы не опираемся на теорию и практику системного анализа проблемы и оптимизируем будущее.

Желаемое и действительное

Достичь действительно положительных результатов можно двумя способами. Во-первых, резким улучшением работы фтизиатров, врачей общей лечебной сети (ОЛС). Но это объективно затруднено состоянием медико-технической, кадровой базы фтизиослужбы, а главное, тем, что  туберкулез является  производным уровня жизни населения и маркером состояния общества. Во-вторых, директивным изменением государственной статистики с уменьшением числа пациентов, нуждающихся в помощи фтизиатра. Это было достигнуто изданием приказа Минздрава № 109 (2003), в котором наряду с очевидными положительными аспектами заложена мина замедленного действия - возможность перевода значительных контингентов из групп риска в ОЛС, не всегда готовую к этому и перегруженную своими проблемами.

За пятилетку достоверно не уменьшилось число пациентов, состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях, - более 2,3 млн в 2003 г. Более 30 тыс. человек умерли от инфекции.

Как правило, эпидемиологическая ситуация оценивается по показателям заболеваемости, болезненности и смертности. Но сегодня этого недостаточно ввиду дефектов активного раннего выявления, управляемости показателей распространенности туберкулеза и ретроспективности показателей смертности.

В 2003 г. в стране впервые выявлено свыше 120 тыс. больных. Активное выявление туберкулеза среди взрослых составило 55%, среди подростков - 61%. Наиболее отработано оно методом туберкулинодиагностики  у детей - 76%. Подтверждение тому - стабильность показателей впервые выявленных детей, контингентов. Тем не менее риск инфицирования, достигающий 1-2%, свидетельствует о проблемах во фтизиопедиатрии.

Охват взрослых и подростков флюорографическими осмотрами в 2003 г. составил 59%. Но в действительности можно говорить о 35-45% за счет дефектов флюорографической пленки, пропуска патологии при чтении и недообследовании больных. Выявление же по обращаемости приводит к далеко зашедшим формам. Как следствие - каждый пятый пациент умирает в течение года после определения заболевания.

О плюсах флюорографии

Флюорография - наша боль и в значительной мере проблема ятрогенная. Открытая травля флюорографии в 70-80-е годы при попустительстве чиновников Минздрава и территорий, с участием специалистов ВОЗ, требовавших ее замены прямой микроскопией МБТ,  привела к развалу уникальной российской структуры, к уничтожению хорошо зарекомендовавших себя картотек, снижению ответственности медработников и администрации за профосмотры.

Сейчас Россия имеет почти 6 тыс. флюорографов. Рекомендации активно и полностью переходить на цифровые аппараты, несмотря на несомненное их преимущество, сегодня нереальны. На закупку этой аппаратуры и внедрение сплошной компьютеризации и мониторинга активного выявления инфекции нужно свыше 600 млн долл. Но нельзя забывать об особенностях нашей страны, ее расстояниях, дорогах, малой населенности "северов", Сибири, Дальнего Востока. В одной только Тверской области около 10 тыс. деревень с двумя-тремя старушками в каждой. Пленочная стационарная и передвижная флюорография при правильной организации ее работы еще долгое время должна служить медицине.

Где находим и где теряем?

На репрезентативном материале мы проанализировали, что происходит с туберкулезом при плохой организации выявления. В 2000 г. в контингентах групп учета фиброзно-кавернозный туберкулез легких составлял 2%. Казалось бы, немного, но это 36 тыс. человек в абсолютных показателях. При активном выявлении - 0,8%. При выявлении по обращаемости процент фиброзно-кавернозного туберкулеза увеличился до 3,2%. Казеозная пневмония (соответственно) - 1,5, 0,2, 2,9%. Очаговый туберкулез - 16,6, 23,4, 8,2%. Иными словами, при активном выявлении и своевременных флюороосмотрах фиброзно-кавернозный туберкулез находили в 5 раз реже, казеозную пневмонию - в 30 раз реже, а очаговый (поддающийся лечению) туберкулез - в 3 раза чаще.

Еще более яркая картина - форм и локализаций туберкулеза, установленных посмертно. По сравнению с активным выявлением фиброзно-кавернозный  туберкулез находили в 50 раз чаще, а казеозную пневмонию - в 80 раз.

Очевидно, для реальной оценки эпидемиологии туберкулеза необходимо включать в анализ больных распространенными формами, фиброзно-кавернозным туберкулезом и умерших до года после выявления. Результатом дефектов активного выявления, которые мы сами допустили, является динамика контингента больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которая достоверно подтверждает его рост на 100% за 1992-2002 гг. у впервые выявленных и увеличение дополнительно диагностированных с 7 до 25 тыс. в 2003 г. В итоге, в течение 10 лет число больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, учтенных статистикой, достигает 30-36 тыс. А сколько неучтенных кроме этого?! Вопрос не риторический.

Из мест заключения, где эпидпоказатели в 20-40 раз выше минздравовских, в 2003 г. было освобождено 22 тыс. больных. Более 7 тыс. из них не были взяты на учет учреждениями системы здравоохранения. Они, так же как и неопределенное, но значительное количество лиц - бродяг, мигрантов, асоциальных людей, умерших от туберкулеза, неизвестных диспансеру, не получали соответствующего лечения, а эпидемические очаги, где они находились,  были неизвестны санэпидслужбе, фтизиатрам. Там не проводилась соответствующая обработка, поэтому заболеваемость  контактирующих была в десятки раз выше.  Более чем у 3 тыс. человек диагноз поставили посмертно.

Результаты активного выявления  во многом зависят  от количества и качества микробиологических исследований. Определение лекарственной устойчивости МБТ приобретает особую важность для правильного лечения. Более 10 лет мы потратили на подчас  бесплодные споры с чиновниками ВОЗ и адептами этой организации в России, агрессивно настаивавшими на замене флюорографии  исследованием мокроты с определением МБТ прямой микроскопией по методу Циля - Нельсена.

Из взятых на учет в 2003 г. 91 254 больных были активно выявлены 55 502, в том числе флюорографией - 44 469, посевом - 1326, микроскопией мокроты - 1941, методом туберкулинодиагностики - 2766. Вывод ясен - без флюорографического метода около 50% больных не были бы выявлены и остались без профилактической, санитарно-эпидемиологической и лечебной помощи.

Угрожающей проблемой  фтизиатрии становится множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ. По данным ВОЗ, МЛУ более 3% в территориях оценивается как горячая точка. В России, по данным И.Дорожковой, она составляет 5,7%, а по данным НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, в 2003 г. МЛУ у впервые выявленных достигала 6,7%, у состоящих на учете бактериовыделителей - 16,2%. Разброс на порядок показателей МЛУ в территориях говорит о недостаточном уровне микробиологических исследований, а также об угрожающей тенденции сползания фтизиатрии в ситуацию доантибактериального периода. Не менее актуально и определение у 70% хронически больных неспецифической микрофлоры с почти 90%-ной устойчивостью к антибиотикам.

Печальный анализ

Анализ эпидпоказателей свидетельствует о дальнейшем ослаблении защитных свойств макроорганизма человека при усилении вирулентности и агрессивности микроорганизма в неблагоприятных условиях окружающей среды. И это при том, что продолжает уменьшаться население страны до 800 тыс. человек в год, что  у нас только 10-15% здоровых детей школьного возраста, что мужчины едва доживают до 58 лет, что по крохам  финансируется отрасль...

Налицо последствия срыва иммунитета россиян, нарастающая угроза показателей эпидемии, в том числе  при сочетании туберкулеза с неспецифической легочной патологией, ВИЧ-инфекцией, гепатитами, наркоманией, алкоголизмом и табакокурением. Угнетение иммунитета в условиях почти 90%-ного инфицирования населения через 3-5 лет необратимо приведет к сочетанной патологии 200-300 тыс. больных с преобладанием внелегочного туберкулеза.

Как нам усилить фтизиослужбу?

Принципиально считаем, что важно отказаться от монополизации взглядов на туберкулез, связанных, как правило, с мнением отдельных специалистов в России и за рубежом. В современной фтизиатрии на наших глазах прошла пора деструктивного увлечения упрощенными до африканского уровня методами диагностики, локальными и механическими подходами к лечению, насильственному переходу к пульмонологии с глубокими небескорыстными реверансами в сторону иностранных организаций и специалистов, порой плохо понимающих особенности отечественной фтизиатрии.

Результатом монополизации является подчас директивное определение конечных результатов работы, не основанных на объективных предпосылках с последующей подгонкой под эти показатели. Например, критерии ВОЗ (1990-1995 гг.) достижения 70%-ного выявления туберкулеза и 85%-ного излечения не основывались на реалиях мировой фтизиатрии. В 80-е годы у нас они были намного выше, но резко уменьшились за последнее десятилетие.

Фтизиатрия - маркер государства, а наша Россия, по данным Всемирного экономического форума (2003 г.), в рейтинге стран по международной конкурентоспособности занимает 65-е место из 80 стран и только 45-е по уровню интеграции образования, науки, практической деятельности.

Причинами стагнации эпидпоказателей туберкулеза в стране, на наш взгляд, являются низкое качество правовой, экономической и управленческой подготовки специалистов, мизерное финансирование, неудовлетворительная исходная медико-техническая база и недостаточный уровень внешних и внутренних факторов.

Системный поход - не панацея, но...

Очевидно, нам нужен системный подход, который должен проводиться в определенной последовательности. Прежде всего, он подразумевает изучение своих реальных возможностей, формирование генеральной цели, конечных результатов. Осуществить это можно при внедрении стандартов медико-технического оснащения учреждений и структур фтизиослужбы, разработанных НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и утвержденных Минздравом в 1995 г.  Стандартами предусмотрены критерии оценки параметров иерархического ряда учреждений фтизиатрии, начиная от ФАПа до головного регионального ЛПУ, включая миссию (основную цель работы), функциональные особенности, документы, на основании которых выполняются функции, кадровое, медико-техническое обеспечение и достигается конечный результат.

Однако взамен целостной картины оценки и обеспечения кадрового и медико-технического оснащения противотуберкулезных учреждений Минздрав пошел по пути разработки и внедрения стандартов по частным вопросам - лечения  (протоколы лечения), диагностики, мониторинга и т.п. Половинчатые стандарты, в общем-то полезные для фтизиатрии, были уступкой возовским программам, позволяли требовать их выполнения фтизиатрами при очевидных дефектах кадрового, медико-технического оснащения. Это говорит о заведомой недостижимости конечных результатов. Пример - десятилетняя стагнация результатов лечения, несмотря на наличие протоколов и положительные сдвиги в обеспечении медикаментами. От ущербных методик DOTS-терапии (с потерями для отечественной фтизиатрии) пришлось отказаться.

Системный анализ подразумевает также исследование и прогнозирование развития объектов дальнего и ближнего окружения, имея в виду функции различных министерств, сопряженных в Федеральной программе, соотношение фтизиатрии и структур, ответственных  за иные патологии в системе Минздрава. Кроме этого, он включает исследование и прогнозирование параметров рынка поставщиков, в частности аппаратуры, методик, медикаментов, а также конкуренцию теории и практики российской и иностранной фтизиатрии. Необходимо также и формулирование целей, функций и построение (развитие) структуры фтизиатрии.

В то же время значительная часть аппаратуры, приборов и методик закупается за рубежом, что приводит к  увеличению стоимости, возможности нецелевого, подчас корыстного использования федеральных и муниципальных средств, зависимости от иностранных партнеров и недостаточному финансированию отечественной промышленности. Наблюдается разрыв "прямых-обратных" связей между ЛПУ-потребителями и научно-производственными учреждениями - производителями медтехники. В результате цели, задачи и результаты работы фтизиослужбы оказываются неконкретными, безадресными, бессистемными.

Нет места самоуспокоенности

Резюмируя, следует отметить, что  туберкулез в нашей стране все еще остается неуправляемой инфекцией в силу не решенных на государственном уровне социальных, экономических, этнических и других проблем. Важное место в терапии ближайших лет займут проблемы  МЛУ МБТ и сочетанных сопутствующих патологий. И конечно, основой нынешних и будущих организационных форм борьбы с этой особо опасной инфекцией станет мониторинг выявления, лечения и реабилитации больных.

Алексей ПРИЙМАК,

заведующий курсом фтизиатрии факультета

профессионального последипломного

образования врачей ММА им. И.М. Сеченова, профессор.