Выпадение прямой кишки
Проктология - наука и древняя, и молодая одновременно. Древняя - потому что болезни, которые она изучает, занимали умы великих ученых и врачей прошлого. До наших дней дошли, например, описания болезней и методы лечения, разработанные Гиппократом, жившим в 460-377 гг. до н.э. Сюда же можно отнести работы ученого Древнего Рима Корнелия Цельса, известного китайского хирурга Доу Хинь-Цина, наконец, прославленного средневекового естествоиспытателя Востока Авиценны.
В древности и в Средние века лечение заболеваний сводилось в основном к применению лекарственных веществ и ношению поддерживающих повязок. Гиппократ писал: "Если налицо выпадение прямой кишки, отталкивай выпадающую часть мягкой губкой, растирай ее яблонными улитками, свяжи руки больного и подвесь его на несколько моментов: прямая кишка вернется на свое место. Если выпадение более значительно и прямая кишка не остается внутри, сделай опояску вокруг боков, привяжи к этой опояске шарф; оттолкнув внутрь прямую кишку, приложи мягкую губку, смоченную горячей водой, в которой кипятились опилки лотоса, сделай также обливания этой водой самого заднего прохода, выжми губку, затем проведи шарф между бедрами и привяжи его у пупа".
Позже врачи стали прибегать к отсечению, перевязке или прижиганию каленым железом выпадающей части кишки с целью вызвать ее омертвение и отторжение. Исходы подобных операций в ту эпоху, как правило, были печальными: больные погибали от кровотечения или перитонита.
Поиски менее опасных для жизни операций привели в начале ХIХ в. к технически простым вмешательствам, направленным на получение рубцового сужения заднепроходного отверстия и создание тем самым препятствия для дальнейшего выпадения кишки. Они заключались в радиарном иссечении складок кожи анального отверстия (Г.Дюпюитрен, 1822; Ф.Диффенбах, 1848). Русские хирурги первой половины ХIХ в. также применяли эти малотравматичные способы (Х.Саломон, 1836; И.Рклицкий, 1841).
Первое специальное медицинское учреждение для лечения проктологических больных возникло в 1835 г. в Англии, в Лондоне. Это госпиталь Святого Марка, который и до сего дня остается одним из крупнейших в Европе центров проктологии. На рубеже века, в 1899 г. в США состоялась первая конференция врачей-проктологов. Специалистов в этой области было тогда мало, в конференции приняли участие лишь 13 человек. Примерно в это же время появляются работы по проктологии в Германии, Франции, Испании.
В связи с расхождением во взглядах на патогенез выпадения прямой кишки разработка способов хирургического лечения шла различными путями по четырем основным принципам: ампутация прямой кишки или резекции слизистой выпадающего участка; сужение заднепроходного отверстия и укрепление сфинктера; подшивание прямой и сигмовидной кишок; пластика тазового дна.
Постепенное накопление материала дало возможность оценить эффективность различных операций и заставляло хирургов видоизменять существующие способы, то усложняя их, то возвращаясь к более простым. Это привело к появлению обилия модификаций оперативного лечения выпадения прямой кишки, которых к настоящему времени насчитывается более 150.
В 1866 г. Лангенбек выступил с новой идеей лечения выпадения прямой кишки - введением в окружность ее склерогенных веществ. С этой целью он вводил раствор эрготина в окружность нижнего отдела прямой кишки в расчете вызвать таким путем образование соединительной ткани с обилием рубцов и, таким образом, достигнуть фиксации ее. На практике этот способ приводил к рубцовому сужению заднего прохода и нередко к требованию дополнительных вмешательств на образовавшихся рубцах. Позже возникли способы инъекций склерозирующих веществ в подслизистую и параректальную клетчатку. Рекомендовалось введение спирта, парафина, карболовой кислоты и других веществ. Среди отечественных хирургов нашел сторонников способ инъекций спирта в практике лечения выпадения прямой кишки у детей (С.Мезенев,1938; К.Миротворцева, 1953, и др.).
В 1883 г. Вайлехнер предложил первую обширную по своим масштабам операцию, заключавшуюся в удалении выпавшего отрезка прямой кишки. При сильном натуживании со стороны больного он вводил трубку из твердого каучука в прямую кишку, благодаря чему вправлялись могущие находиться в выпавшем цилиндре петли тонких кишок. После этого на выпавшую часть прямой кишки у самого ануса он накладывал эластическую лигатуру и ею сильно перетягивал кишку. Через 6-8 дней выпавший отрезок прямой кишки отпадал сам.
Более широкое распространение получила операция иссечения слизистой выпадающей части кишки с последующим наложением сборчатых швов на мышечную оболочку и созданием таким образом мышечного валика, подкрепляющего наружный сфинктер. Способ этот был описан Реном (1896), Делормом (1898), Биром (1904) и известен в литературе как способ Рена - Делорма - Бира. Однако, как указывает в своей диссертации Н.Ситковский, приоритет этого способа принадлежит Н.Склифосовскому, который в 1890 г. предложил иссекать слизистую выпадающей кишки. С целью сужения просвета кишки он вырезал полоски задней стенки ее в продольном направлении, а дефект сшивал в поперечном. Собирание в складки мышечной оболочки было произведено румынским хирургом Юварой в 1896 г., поэтому в отечественной литературе эту операцию называют способом Склифосовского - Ювара.
В 1891 г. появляется ряд новых методов, из которых метод Тирша вскоре становится популярным и приобретает широкое распространение. Он заключается в следующем. При помощи двух надрезов иглой Дешана проводят серебряную проволоку под кожей вокруг заднего прохода. Скручиванием проведенной таким образом проволоки достигается сужение заднепроходного отверстия до поперечника указательного пальца, введенного в прямую кишку. Однако проволока не обладала требуемой эластичностью, часто возникали нагноения и рубцовые стенозы. Поэтому ее предложили заменить шелковой нитью (Кюттнер, 1907; Н.Макаровский, 1915; Н.Филиппов, 1925). Одним из самых распространенных способов сужения заднепроходного отверстия стала фасциальная пластика лоскутом из широкой фасции бедра. Основанное на идее Боголюбова и Киршнера применение фасциальной полоски было произведено Брунном, а в России А.Кадьяном в 1912 г. А.Кадьян применил фасцию для сужения заднего прохода, взяв ее из наружной косой мышцы живота во время производства колопексии больному. Эта операция носит у разных авторов различное название: Боголюбова - Брунна, Кадьяна - Брунна.
В 1900 г. Н.Напалков предложил операцию, основанную на грыжевой теории патогенеза выпадения прямой кишки. Способ заключается в следующем. Спереди заднего прохода, отступая на 1 см. от него, делают дугообразный разрез в обе стороны от седалищных бугров. Через этот разрез обнажается брюшинный мешок, который вытягивают, перевязывают и отсекают, благодаря чему дно его поднимается кверху. Переднюю стенку прямой кишки поперечными швами собирают в продольный валик, в связи с чем она укорачивается, утолщается и укрепляется. Затем накладывают поперечные швы на леваторы и сшивают их медиальные края. Таким путем уменьшается глубина тазового дна. Эта операция оказалась сложной и небезопасной и поэтому применена была лишь немногими хирургами (А.Тихонович, 1913).
Большая заслуга принадлежит московскому хирургу В.Зеренину, который в 1902 г. впервые высказал мысль о фиксации прямой и сигмовидной кишок к продольной связке позвоночника и надкостнице крестца. Хотя это вмешательство было сделано Зерениным промежностным путем, он в своей работе высказывает мысль о целесообразности подшивать прямую кишку у крестцового мыса посредством лапаротомии. В 1919 г. эта операция была произведена Кюммелем и в последующие годы завоевала большое число сторонников, став одной из самых распространенных при выпадении прямой кишки.
Операция Зеренина - Кюммелля имеет много видоизменений. Одни авторы подшивают кишку без рассечения брюшины, другие считают рассечение брюшины обязательным условием для прочной фиксации кишки.
Рост хирургической техники позволяет разрабатывать более сложные операции. Предлагаются комбинированные вмешательства: сочетание колопексии с укреплением тазового дна или сфинктера (А.Вишневский, В.Святухин и др.), ректопексии с пластикой промежности и сфинктера (А.Рабовская, Г.Подоляк и др.) или ректопексии с резекцией слизистой по Рену - Делорму (А.Макиевский и др.).
В отечественной литературе предлагается выбирать оперативный способ с учетом возраста и состояния больного и характера местных изменений. Следует назвать имена основателей отечественных школ - профессора, руководителя первой проктологической лаборатории, созданной в Москве, А.Рыжиха и профессора А.Аминева, руководителя аналогичной лаборатории при кафедре госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института.
В настоящее время продолжаются попытки найти оптимальное оперативное пособие. Искать его необходимо, ибо, по данным литературы, рецидивы после различных операций велики: после внутрибрюшных вмешательств они наименьшие, но в границах 10%, после промежностной ректосигимоидэктомии - до 60%, после операции Делорма - до 40%, после различных промежностных корригирующих операций - у 40-60% больных.
Операция должна преследовать цель создания нормальных связей между прямой кишкой и окружающими ее тканями и органами, не нанося ущерба этим последним.
Помнить о всех пособиях
О современных проблемах лечения выпадения прямой кишки рассказывает директор Государственного научного центра колопроктологии академик РАМН Геннадий Воробьев:
- Благодаря работам последних лет колопроктологов, а также гинекологов и урологов, мы можем сказать, что выпадение прямой кишки является симптомом определенных патологических состояний. Впрочем, это понимали врачи и задолго до нас. Подход к выпадению, как к части нарушения функции держания тазового дна, изучение специалистами различных направлений так называемого тазового пролапса помогает более эффективно лечить таких пациентов. Особенно, когда выпадение прямой кишки сочетается с выпадением матки, влагалища или мочевого пузыря.
Сейчас можно выделить три направления в лечении выпадения прямой кишки в зависимости от патогенеза.
Первое: выпадение прямой кишки в результате чрезмерного поднятия тяжести, натуживания. Оно возникает, например, у грузчика, переоценившего свои возможности. Часто встречается выпадение прямой кишки во время акта дефекации, особенно у детей (при сочетании несформированного связочного аппарата и связанного с диетой затрудненного стула).
Такие выпадения можно отнести к своего рода травме и подлежит монолечению - кишку погружают в малый таз. В этой ситуации от хирурга требуется оценить жизнеспособность погружаемого участка кишки (от момента выпадения до осмотра врачом может пройти и несколько часов). Оно может быть нарушенным временно, и тогда восстановление анатомии приведет к восстановлению кровоснабжения, жизнеспособность кишки сохранится. Если же наступили необратимые изменения типа некроза, то кишку необходимо резецировать, а погружение будет грубой ошибкой.
Вправление нежизнеспособной кишки грозит попаданием кала в окружающую клетчатку и развитием анаэробной инфекции, возникновением флегмоны таза. Может развиться и перитонит со всеми вытекающими последствиями.
Второй патогенетический тип выпадения прямой кишки - так называемый грыжевой. В этом случае процесс развивается постепенно и связан с теми же самыми причинами, что и возникновение грыжи (повышение внутрибрюшного давления, постепенно слабеющие с возрастом брюшная стенка и связочный аппарат, удерживающий прямую кишку). Выпадение прямой кишки при этом сочетается, как правило, с нарушением функции тазового дна, рядом лежащих органов.
В такой ситуации проблему надо решать совместно с гинекологами и урологами. В настоящее время даже есть предложения по организации отдельной специальности, которая занималась бы комплексом вопросов, связанных с тазовым дном. На мой взгляд, это не совсем правильно, и механистический подход здесь опасен.
Сейчас наиболее перспективным является лапароскопический метод лечения выпадения прямой кишки с применением специальной сетки, удерживающей прямую кишку. Сетку можно применять по методу Рапштейна или, как в нашем центре, фиксируя ее к мысу крестца с помощью специального устройства. Я не хочу перечислять многочисленные методики пособий при выпадении матки и влагалища, мочевого пузыря.
Третий, наиболее сложный тип выпадения, является в большей степени результатом так называемого хронического толстокишечного стаза, проявляющегося хроническими запорами с нарушением дефекации. Постоянное натуживание этих больных проявляется инвагинационным выпадением, когда часть толстой кишки (например, сигмовидной) под давлением внедряется в прямую кишку. Постепенно развивается внутреннее выпадение, а затем наружное. Инвагинационные выпадения составляют примерно третью часть от всех выпадений прямой кишки.
Нередко здесь ситуация осложняется возникновением солитарных язв прямой кишки, появляющихся из-за хронического инвагинационного процесса. В настоящее время нет эффективных способов лечения таких солитарных язв. Они постоянно кровоточат, выделяют слизь, доставляя массу неприятностей пациенту, сопровождаются хроническими запорами, а иногда и отсутствием самостоятельного стула. Даже отключение кишки (т.е. наложение временной колостомы) не всегда приводит к излечению. Приходится делать низкую переднюю резекцию прямой кишки, что под силу только высоким профессионалам. Сочетание нарушения функции толстой кишки с врожденными ее изменениями затрудняют выбор тактики врачом.
Поэтому не случайны неудачи при фиксации по Зеленину, Кюммелю или современные фиксации сеткой без каких-либо вмешательств на вышележащих отделах толстой кишки. Тогда прямая кишка остается на месте, но опорожнения толстой кишки не происходит. Запоры усиливаются, пациенты начинают страдать от хронической толстокишечной непроходимости.
Сейчас мы склонны считать, что все методы, придуманные когда- либо для лечения выпадения прямой кишки, должны быть в поле зрения врача, курирующего больных с этой патологией. Ничего нельзя выбрасывать из опыта наших предшественников, ни один метод не опорочен, из десятков их может быть применен именно тот, который необходим конкретному больному. Даже, казалось бы, полностью дискредитированный метод Тирша в некоторых случаях, особенно в детской практике, эффективен в дополнение к другим пособиям.
Современное лечение выпадения прямой кишки, как правило, проводится после комбинированной оценки сложнейших ситуаций, связанных с нарушением функции тазового дна, тазовых органов, толстой кишки и т.д. В некоторых случаях мы отмечаем, что выпадению прямой кишки способствуют общие расстройства, например, коллагенозы. При этом простое подшивание оказывается неэффективным.
Осложнения после применения хирургических пособий чаще всего бывают из-за чрезмерной фиксации прямой кишки (тогда возникают или усиливаются запоры) или недостаточной фиксации (приводит к рецидиву). Метод Делорма с резекцией выпадающей части прямой кишки может закончится вскрытием Дугласова пространства, инвазией в свободную брюшную полость. При фиксирующих операциях могут возникнуть стриктуры - особенно если используется сетка недостаточно хорошего качества. Могут возникнуть нагноения при применении сетки, когда последняя отторгается. Исход таких операций зависит не только от хирурга, но и от качества материала.
Надо сказать, что в последние годы количество выпадений прямой кишки возросло. Это связано с увеличением количества пожилых больных. Другая причина - увеличение обращаемости к проктологам.
Бенуан БРИСКИН, хирург, профессор и заведующий кафедрой истории медицины
Российского государственного медицинского университета
Наиль ЯГЬЯ, профессор