Где родился, там и излечился

Претворяется в жизнь идея академика РАМН Ю.Исакова об укреплении сотрудничества детских хирургов, педиатров и акушеров. У новорожденных с аномалиями развития появилось больше возможностей не просто выжить, а  вырасти полноценным ребенком, поскольку специализированную помощь такие дети теперь получают буквально в первые часы после появления на свет в том же стационаре, где и родились. Ранее ребятишек с пороками развития направляли в детскую больницу, и именно там их оперировали. Терялось драгоценное время, транспортировка - какой бы идеальной она ни была - ухудшала состояние больного, присоединялось дополнительное инфицирование и т.д., в результате чего нередко ребенок погибал,  усилия детских хирургов не приносили желаемых результатов. Теперь все по-иному: открытие отделения хирургии новорожденных в стенах многопрофильного родовспомогательного учреждения позволило за короткий срок спасти десятки жизней. Путь оказался эффективным. Летальность не превышает 5-7%. 

(Окончание на ...-й стр.)

...Может ли годовалый ребенок произвести фурор? Еще как может!

Шла обычная врачебная конференция. Доклады, сообщения, демонстрация пациентов... Хирург, профессор Российского государственного медицинского университета, заведующий отделением  хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии  и перинатологии РАМН Юрий Кучеров, рассказывая об одной из своих сложных операций, позволивших устранить врожденный порок развития, попросил родителей показать прооперированного более года назад малыша.

Ребенка, которому от роду исполнилось 1 год и 2 месяца, поставили на стол. Чувствуя к себе внимание аудитории, малыш - откуда что взялось - заулыбался, принял театральную позу. Зал взорвался аплодисментами. В ответ  мальчик тоже начал хлопать, чем вызвал еще большее умиление присутствовавших. Аплодисменты долго не смолкали - такой восторг охватил всех: малыш радовался происходящему, а врачи успеху своего коллеги, ведь если бы не профессионализм Юрия Ивановича и его команды, вряд ли бы ребенок выжил. У малыша была очень тяжелая врожденная патология - диафрагмальная грыжа (порок, при котором происходит перемещение органов брюшной полости в грудную, развивается нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы), причем правосторонняя. При такой аномалии летальность в мире составляет 98%.

- У него вообще отсутствовала диафрагма, - вспоминает Юрий Иванович. - Мы ее сделали из синтетического материала.  Ребенок был очень тяжелый - он у нас на глазах раза три умирал, буквально с того света его возвращали. А сейчас прекрасный парень растет, и голова сохранна осталась, несмотря ни на что мозг не пострадал.

Специалистам понятно, что значит прооперировать, выходить такого новорожденного, потому так восторженно встречали они на конференции каждый жест ребенка. Поведение малыша свидетельствовало о нормальном умственном и физическом развитии.

"Сынок нас очень радует. Ничем не отличается от своих сверстников, - сообщили родители мальчика. - Огромная благодарность всем врачам, особенно Ю.Кучерову, энтузиасту нового направления в медицине - хирургии новорожденных".

- До слез приятно было видеть результаты своего труда, - вспоминает Юрий Иванович ту недавнюю конференцию, на которой его маленький пациент вызвал волну восторга.

По меньшей мере 60 новорожденных спасены доктором и его командой  за последнее время - столько младенцев со всевозможными пороками развития прооперированы им на сегодняшний день (служба только организуется, отделение открыто в феврале нынешнего года). У подавляющего большинства из них не останется никаких последствий, ничто не будет напоминать об имевшейся когда-то врожденной патологии. Лишь мамы ребятишек время от времени будут возвращаться в памяти к тем дням, когда родились их дети, да благодарить судьбу за то, что она послала им спасителя в лице Ю.Кучерова.

- Юрий Иванович у нас -  Бог, - хлопоча вокруг месячной Сонечки, с глубоким уважением произносят медицинские сестры отделения Елена Чекалкина и Елена Золотовская. - Он просто чудеса творит. Вот Сонечка родилась с атрезией пищевода, двенадцатиперстной кишки, ануса. Прооперировал, анастомозы наложил, сшил все, посмотрите, какая красавица получилась. А Сашенька какой у нас замечательный вышел! Уже все сам может, домой скоро выпишется. Мамочка его не нарадуется.

Вся суть в том, что специализированная хирургическая помощь новорожденным с пороками оказывается буквально в первые часы после появления на свет в том же стационаре, где проходили роды, что во благо не только ребенку, но и матери.

* * *

...Сначала была идея. Родилась она у академиков Юрий Исакова и Эдуарда Степанова. Почему бы не оперировать новорожденных с пороками развития в условиях родовспомогательного учреждения, сразу же после появления на свет? Это позволит исключить транспортировку, инфицирование  и т.д., а значит, улучшит результаты, снизит перинатальную смертность? (До последнего времени хирургическая коррекция аномалий развития осуществлялась в детских стационарах, когда уже в ряде случаев успевают появиться необратимые изменения в органах и тканях.) Идея нашла понимание у академика Владимира Кулакова, директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии. И сотрудников кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета Юрия Кучерова и анестезиолога-реаниматолога Юлию Жиркову направили в НЦАГиП организовывать службу. Была сформирована своеобразная летучая бригада: специалисты приезжали, оперировали новорожденных, затем ежедневно наведывались, осматривали их. Так продолжалось в течение полутора лет, пока апробировалась система. Результаты всех удивили. Летальность оказалась минимальной, поэтому решено было создать полноценное отделение на 15 коек. Сейчас в пациентах недостатка нет, ведь земля слухами полнится. Едут беременные из разных регионов страны, одни сами узнают о существовании отделения, других доктора направляют.

- Нам в Астрахани на 33-й неделе беременности поставили диагноз "гастрошизис", - рассказывает Виктория Башкирова, - посетовали, что на месте ничем помочь не могут, посоветовали обратиться сюда. Здесь прооперировали. Все теперь у нас хорошо. Сегодня выписываемся, - счастливо улыбается молодая мама.

- Когда начинали, было 2-3 операции в месяц, - говорит Ю.Кучеров. - А сейчас за две недели 8-9 операций делаем. Оперируем самую разную патологию, кроме пороков сердца и аномалий головного мозга.

Кистозная мальформация легких, опухоли брюшинного пространства и грудной полости, атрезия пищевода, двенадцатиперстной кишки, тонкой, толстой кишки, диафрагмальные грыжи, аноректальные пороки развития, аномалии почек - все это, как показала практика, успешно корригируется, при определенных условиях.

- Я и сам очень удивлен результатом, - делится своими впечатлениями Ю.Кучеров. - Примерно 10 лет работал в Филатовской больнице с такими новорожденными и могу сравнивать. Те дети, которые к нам поступали из роддомов, перенося транспортировку, были совсем другими, им требовалось больше времени на подготовку к оперативному вмешательству, их состояние было хуже. Здесь же все в одних руках. Мы зачастую присутствуем на родах и практически  сразу же оперируем, поэтому выход в послеоперационном периоде гораздо лучше.

* * *

Видимо, тут необходимо пояснение. В НЦАГиП создана непрерывная цепь ведения пациента от момента выявления врожденной патологии до выписки его из стационара. Она включает в себя внутриутробную диагностику и наблюдение за беременной при пороках развития плода с последующим родоразрешением, хирургическую коррекцию порока, интенсивную терапию и выхаживание детей после оперативного вмешательства. Беременных консультируют такие специалисты, как акушер-гинеколог, генетик, врач ультразвуковой диагностики, оценивая: пролонгировать беременность или все же  прервать, если  ребенок будет глубоким инвалидом.

- Прерываем крайне редко, - говорит Ю.Кучеров. - Потому что в 95-96% случаев мы корригируем пороки.

По мнению доктора,  в регионах, на местах неоправданно много беременностей прерывают, например с гастрошизисом практически всегда, потому что  условий для выхаживания нет, оперировать новорожденного зачастую некому. Да и чтобы правильно поставить  тот или иной диагноз, должны быть мощная ультразвуковая аппаратура и квалифицированные специалисты.

- Точность диагностики врожденных пороков развития плода достигает у нас более 90%, - поясняет руководитель отделения функциональной диагностики профессор Владимир Демидов, осматривая с помощью ультразвуковой техники очередную пациентку. - Самое главное, если основной порок обнаружен, выявить сочетанные патологии, они довольно часто встречаются, - добавляет он и, уже обращаясь к беременной, произносит:

- У вас все в порядке, можете спокойно ехать домой.

- Как "в порядке"? Неужели правда, - не верит своим ушам женщина. - А мне у нас в Калуге такое наговорили...

А вот у следующей пациентки, как показывает УЗИ, ребенок родится с пороком, но, по словам Ю.Кучерова, он операбелен, полностью устраним. Беременную берут под наблюдение в центр. Ее и других "коллег по несчастью" будет вести специально выделенный акушер-гинеколог.

Обычно детские хирурги уже заведомо знают, что должен родиться  ребенок с той или иной аномалией и, естественно, готовятся к этому. При тяжелых пороках развития, как, например, гастрошизис, маме выполняют кесарево сечение, а хирурги-неонатологи буквально стоят рядом и сразу же принимают ребенка "на себя". При этой патологии кишечные петли расположены наружу, брюшная полость не развита. А если еще новорожденного транспортировать куда-то, все это отекает, инфицируется, что еще больше утяжеляет состояние. Ранее такие дети практически не выживали, их даже не успевали довезти до детского стационара, как и новорожденных с диафрагмальной грыжей. Когда, появляясь на свет, такой малыш начинает кричать, газом заполняются кишечные петли, которые ввиду аномалии развития расположены в плевральной полости. Все это ведет к ухудшению состояния, повышению внутригрудного давления. Врачи, особенно впервые сталкивающиеся с этой патологией, как правило, не знают, что предпринять, в результате ребенок может погибнуть. Детские хирурги же, присутствуя на родах, не дают новорожденному кричать, сразу же его интубируют, переводят на искусственную вентиляцию легких, в результате чего смещение органов в плевральной полости минимально.

- У нас прекрасная аппаратура, подготовленные кадры, мы знаем, как поступать. Представляю, что испытают обычные доктора, когда принимают роды и появляется на свет ребенок с пороком, - говорит Ю.Кучеров. - Поскольку пациенты стали концентрироваться у нас, мы уже, что называется, и руку набили. Хотя каждое вмешательство у новорожденного таит в себе неожиданности - столь богата,  изощренна природа. Стандартные ситуации очень редки. Нет похожих операций. Всегда какие-то нюансы имеются. Сложность в том, что боишься что-то не заметить.

Главная же техническая трудность при оперировании новорожденных - это маленькое операционное поле. Анатомически все очень близко расположено, в том числе крупные кровеносные сосуды. Поэтому от хирурга требуется предельная аккуратность.  Все движения должны быть выверенными.

Есть свои особенности  и в плане анестезии.

- Ребенок только что родился, у него и так очень сложный период в жизни, - говорит анестезиолог-реаниматолог, доцент кафедры детской хирургии РГМУ, кандидат медицинских наук Юлия Жиркова, - а ему нужно еще перенести операцию, как правило очень сложную и травматичную, причем буквально в первые часы и дни. Оперативное вмешательство для взрослого-то человека тяжело, а тут новорожденный, нередко недоношенный, исходно тяжелый по общему статусу. Еще 10 лет назад большинство таких детей умирали. Многие пороки считались инкурабельными. За последние десятилетия изменилась тактика интенсивной терапии, анестезии у новорожденных, появились новая техника, лекарственные средства, которые помогают спасти им жизнь.

- Новорожденные - очень благодарные пациенты, - добавляет анестезиолог-реаниматолог Александра Адлер. - В том плане, что если все правильно сделано, хорошо восстанавливаются, приходя в норму. Здесь, безусловно, есть своя специфика (и дозы препаратов, и объем инфузионной терапии разный), но с ними интереснее.

Похоже, в отделении  складывается коллектив не просто классных специалистов, но людей увлеченных, объединенных одной целью, ведь здесь важно не только своевременно прооперировать, но и выходить ребенка.

- Наши детки - из ряда особенных, - говорит старшая медицинская сестра Елена Балякина. - Они все отягощенные. Поэтому как никогда требуются любовь и высокая профессиональная подготовка. Все медсестры отделения имеют высшую квалификационную категорию, могут работать как в операционной, так и в реанимационном зале, в палате второго этапа выхаживания, оказывать анестезиологическое и реанимационное пособие, осуществлять уход за больными, то есть каждый специалист разносторонен и взаимозаменяем.

* * *

Самый маленький ребенок, которого здесь оперировали, весил 863 г, и все же его выходили. Родись он где-нибудь в глубинке, вряд ли бы выжил. Впрочем, появление его на свет даже в крупном городе не гарантирует счастливое будущее. Транспортировка из родильного дома в детский стационар для оказания хирургической помощи  может обернуться трагедией.

- Новорожденного не надо возить на какие-то большие расстояния. Ему и так тяжело адаптироваться, - считает Ю.Кучеров. - При крупных перинатальных центрах  должны быть  отделения, подобные нашему, 5-7 на страну вполне достаточно. От этого выиграют дети, общество.

Мечта Юрия Ивановича - когда все будет отлажено, перейти к фетальной хирургии, хирургии плода (собственно с таким прицелом и была создана служба). Это направление стало развиваться за рубежом почти 30 лет назад. Там тяжелую патологию, такую как диафрагмальные грыжи, кистозная мальформация легких, гидронефроз, оперируют внутриутробно.

- В свое время, когда начинал работать в Филатовской больнице, -рассказывает Ю.Кучеров, - академик Юрий Федорович Исаков, человек очень дальновидный, дал мне тему для доклада по фетальной хирургии. Кажется, это был 1994 г. Я сделал обзор литературы на конференции, с тех пор все и пошло.

Основная проблема фетальной хирургии -  отсутствие препаратов, которые бы избирательно снижали тонус матки. Сейчас  в мире в основном предпочтение отдают малоинвазивным вмешательствам на плоде, очень широко стала применяться лапароскопия.

- На Западе практически всю патологию таким образом корригируют. Мы только начинаем, - говорит Ю.Кучеров, - сделали лапароскопию при кистозе почки, кистах яичника. Эффект очень хороший. Что же касается серьезных открытых оперативных вмешательств на плоде, то они в России не проводятся, пока...

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ".