Надпочечниковая недостаточность

      Среди эндокринных заболеваний недостаточность коры надпочечников занимает особое место, хотя по распространенности уступает ряду заболеваний, принявших характер неинфекционных  эпидемий. Однако истинная распространенность надпочечниковой недостаточности заметно превышает регистрируемую. В первую очередь это обусловлено недостаточным знанием врачами этой патологии. Известно немало случаев, когда больные с надпочечниковой недостаточностью длительное время наблюдались с диагнозом "нейроциркуляторная астения", "вегетососудистая дистония" или "гипотоническая болезнь", не получая адекватной заместительной терапии, что приводило к развитию острой надпочечниковой недостаточности, в некоторых случаях с фатальным исходом.

Анатомия и физиология коры надпочечников

       Роль гормонов коры надпочечника   неоценима в поддержании постоянства гомеостаза, в регуляции обменных процессов и функционального состояния различных органов и систем, а также в обеспечении адаптационных механизмов и защитных реакций организма.     Надпочечники первым открыл анатом эпохи возрождения Барталамео Евстахий (Bartalameo Eustachius) в 1563 г., однако строение железы было описано лишь в середине XIX в. Экером. Через несколько лет после этого Аддисон подробно описал клинические симптомы болезни, известной по его именем,  которую связал с туберкулезом надпочечников. Именно с описания надпочечниковой недостаточности, по сути,  началась клиническая, а в дальнейшем и фундаментальная эндокринология.

      Надпочечник - парная эндокринная железа, расположенная ретроперитонеально над верхним полюсом соответствующей почки, на уровне X-XI грудных позвонков, иногда чуть ниже. В среднем надпочечник имеет в длину 45 мм, в ширину - 25-30 мм, в толщину - 6-10 мм. Суммарная масса обоих надпочечников колеблется в пределах 10-12 г. Надпочечники состоят из двух частей, имеющих различное эмбриональное происхождение. Корковое вещество имеет мезодермальное происхождение, а мозговое вещество развивается из симпатобластов и представляет собой эквивалент симпатического ганглия. Основная масса надпочечника приходится на кору, мозговое вещество составляет лишь около 15%  от всей массы железы. Кора надпочечника представлена эпителиальными клетками (адренокортикотропоцитами) и состоит из 3 зон. Строение эпителиальных клеток в разных зонах различно. Поверхностная зона - клубочковая, располагается непосредственно под соединительнотканной капсулой и секретирует минералокортикоидный гормон (альдостерон). Он был открыт в 1952 г. Грунди с коллегами, которые первоначально назвали его "электрокортинум" вследствие регулирующего воздействия на электролитный баланс. В 1959 г. на основании химической структуры гормон получил название "альдостерон".

     За клубочковой зоной располагается пучковая зона, клетки которой вырабатывают глюкокортикоидные гормоны (кортизол, кортизон). Под пучковой зоной лежит сетчатая зона, примыкающая к мозговому веществу, секретирующая преимущественно андрогены (дегидроэпиандростерон). За сутки кора надпочечников взрослого человека вырабатывает приблизительно 20 мг кортизола и около 2 мг кортикостерона, обладающего сходной с кортизолом активностью, а также 0,2 мг альдостерона. В сетчатой зоне коры надпочечника вырабатывается значительное количество андрогенов, преимущественно дегидроэпиандростерона (ДЭА)  и андростендиона, биологический эффект которых проявляется после превращения в тестостерон и дигидротестостерон.

      Исходным материалом для синтеза кортикостероидов является холестерин, который как поступает с пищей, так и синтезируется эндогенно, в печени. Рецепторы кортикостероидных гормонов (особенно глюкокортикоидных) обнаруживаются повсеместно, и через них опосредовано действие этих гормонов. Многочисленные эффекты кортикостероидных гормонов обусловлены регуляцией ими экспрессии генов на транскрипционном и посттранскрипционном уровнях.

      Глюкокортикоиды обладают разнообразным действием на организм. Наиболее значительным следует считать влияние кортизола на углеводный обмен, в связи с чем и возникло наименование "глюкокортикоид", то есть глюкозакортикоид. Глюкокортикоидные гормоны  стимулируют образование глюкозы в печени через процесс глюконеогенеза. Под влиянием кортизола снижается содержание белка в мышцах и соединительной ткани, увеличивается образование и распад альбумина в печени. Именно дезаминированные в печени аминокислоты становятся источником образования там же глюкозы. Наряду с катаболическим  кортизол  оказывает и антианаболическое действие. Адаптация организма к экзогенным и эндогенным стрессорным факторам также обеспечивается глюкокортикоидными гормонами.

      Основное биологическое действие минералокортикоидов заключается в поддержании физиологической осмолярности внутренней среды организма. Этот процесс обеспечивается блокированием ферментных систем почек, благодаря чему происходит задержка натрия, а также повышением калийурии.

      Андрогены в коре надпочечников секретируются эпизодически, практически синхронно с кортизолом,  их синтез и секреция регулируются адренокортикотропином (АКТГ). Андрогены, синтезируемые корой надпочечника (ДЭА, андростендион, этиохоланолон, андростерон) принимают участие в синтезе белка (анаболический эффект),  развитии вторичных половых признаков, формировании либидо. Кроме того, они влияют на задержку натрия, воды, кальция и фосфора.

      Надпочечники являются витальными железами, и при их удалении экспериментальные животные погибают в течение несколько дней. Жизненную необходимость надпочечникам придает клубочковая зона, физиологическим регулятором которой является ангиотензин II. Пучковая и сетчатая зоны, являются частью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и регулируются  АКТГ, выделение которого происходит под влиянием гипоталамического кортиколиберина.  Синтез и секреция гормонов в пучковой и сетчатой зонах регулируются гипоталамо-гипофизарной системой по принципу обратной отрицательной связи. Суть такой регуляции заключается в следующем: снижение в крови уровня стероидных гормонов через рецепторы медиобазального гипоталамуса стимулирует образование в его ядрах  кортиколиберина, который через портальную систему поступает в аденогипофиз, где стимулирует образование АКТГ (адренокортикотропина). АКТГ, в свою очередь, воздействуя на клетки коры надпочечника, стимулирует образование кортикостероидных гормонов.

Классификация

    В зависимости от локализации начального патологического процесса различают:

1. Первичную надпочечниковую недостаточность (I НН).

2. Вторичную надпочечниковую недостаточность (II НН).

3. Третичную надпочечниковую недостаточность (III НН).

      Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) развивается вследствие первичной деструкции коры надпочечников. Вторичная надпочечниковая недостаточность обусловлена первичным поражением гипофизарных структур, приводящих к дефициту АКТГ, а третичная надпочечниковая недостаточность - поражением гипоталамуса, следствием чего является снижение или выпадение секреции кортиколиберина.  На практике осуществить дифференциальную диагностику вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности невозможно, поэтому целесообразно объединить эти два состояния под общим названием "вторичная или центральная надпочечниковая недостаточность".

Болезнь Аддисона

      Наиболее распространенной формой надпочечниковой недостаточности является первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона, I ХНН).  Клиническая картина I ХНН была детально описана английским клиницистом Томасом Аддисоном в 1855 г. Истинная распространенность этой патологии неизвестна. Приблизительно на 1 млн взрослого населения ежегодно регистрируется около 100 новых случаев заболевания.

Этиология

      Причины непосредственного поражения коры надпочечников весьма разнообразны: аутоиммунное поражение, туберкулез надпочечников, адренолейкодистрофия, двусторонняя адреналэктомия, метастатическое поражение, амилоидная дегенерация коркового вещества, сифилис, микотическое поражение, бруцеллез, склеродермия и др. Из перечисленных причин основное место принадлежит аутоиммунной деструкции коры надпочечников, которая может быть как изолированной, так и  в структуре аутоиммунного полигляндулярного синдрома (АПС). АПС характеризуется аутоиммунным поражением двух и более эндокринных желез с развитием чаще всего их недостаточности (например, аутоиммунное поражение коры надпочечников и бета-клеток поджелудочной железы с развитием I ХНН и сахарного диабета 1-го типа (синдром Карпентера). Нередко аутоиммунное поражение эндокринных желез сочетается с такими неэндокринными аутоиммунными заболеваниями, как гепатит, пернициозная анемия, витилиго и другие. В клинической практике встречаются два типа АПС,  болезнь Аддисона наблюдается при обоих. Если в 40-50-е годы ХХ столетия на долю туберкулеза надпочечников приходилось 48% случаев болезни Аддисона, то в 80-90-е годы этот показатель снизился до 15%. В настоящее время в этиологии I ХНН ведущее место занимает аутоиммунная деструкция коры  надпочечников (80%). Туберкулезное поражение надпочечников встречается в 10% случаев, 6% приходится на адренолейкодистрофию,  а остальные 4% - на другие,  редкие причины. В последние годы констатируется увеличение распространенности I ХНН в рамках аутоиммунных полигляндулярных синдромов. По данным В.Фадеева, если в 30-50-е годы ХХ века I ХНН в рамках АПС встречалась в 13% случаев, то к 80-90-м годам этот показатель возрос до 34%.

      Следует обратить особое внимание на возросшую роль адренолейкодистрофии (АЛД) в этиологии болезни Аддисона. Адренолейкодистрофия,  или болезнь Зимерлинга - Кройцфельда, - генетически детерминированное заболевание, развивающееся вследствие недостаточности фермента лигноцероил-КоА-синтетазы, которое приводит к нарушению бета-окисления насыщенных длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК). Происходит накопление ДЖК в клетках коры надпочечников и нервной системы. Дефицит фермента связан с делецией гена АЛД на длинном плече Х хромосомы (Xq28). Заболевание характеризуется прогрессирующей демиелинизацией в головном мозгу, приводящей к парапарезам нижних конечностей, нарушению вибрационной чувствительности и деятельности сфинктеров.

Патогенез

    Любые деструктивные и атрофические процессы в коре надпочечников, которые составляют этиологию болезни Аддисона, приводят к снижению стероидогенеза и дефициту кортикостероидных гормонов.

      Недостаток кортизола приводит к ослаблению процессов глюконеогенеза, выпадению пермиссивного действия на катехоламины и глюкагон - основные контринсулярные гормоны, способные влиять на компенсаторно-адаптационные реакции, что естественно,  сопровождается гипогликемией. Кроме того,  снижается сопротивляемость организма к  инфекции, что является основной причиной декомпенсации надпочечниковой недостаточности.

      Недостаток альдостерона - основного минералокортикоида особенно тяжело отражается на течении болезни, что обусловлено значительными сдвигами в электролитном балансе. Дефицит альдостерона обусловливает снижение реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах, приводящее к обезвоживанию организма, уменьшению объема циркулирующей крови. Потеря натрия происходит не только с мочой, но и через желудочно-кишечный тракт, с потовыми и слюнными железами. Одновременно с этим происходит задержка калия в клетках и плазме крови. Гипернатриурия  по закону физического градиента снижает реабсорбцию воды и способствует полиурии. Известно, что потеря 1 ммоль натрия сопровождается выделением 6,5-8,5 мл мочи. Именно значительной дегидратацией организма можно объяснить снижение массы тела пациентов. Гипонатриемия приводит к снижению периферической сопротивляемости сосудов и наряду с уменьшением объема крови вызывает снижение артериального давления. В связи с выпадением альдостерона повышение артериального давления посредством включения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы становится невозможным.

      Недостаток синтеза андрогенов корой надпочечников проявляется уменьшением мышечной массы  и снижением ее тонуса вследствие ослабления синтеза белка. Кроме того, уменьшается и замедляется рост волос на лобке и в подмышечных впадинах.

Клиника

      Заболевание чаще встречается среди женщин цветущего возраста (20-55 лет), что обусловлено аутоиммунным генезом и развивается постепенно, исподволь. Ранними признаками болезни являются слабость, проходящая после ночного отдыха, быстрая утомляемость, плохой аппетит, тошнота, похудение, головокружение, потемнение кожных покровов без солнечной инсоляции, а при загорании - очень быстрое и интенсивное потемнение кожи.

      Общая слабость, или, как часто именуют больные, мышечная слабость, является важнейшим симптомом болезни и большим диагностическим  признаком, которую пациенты часто связывают с переутомлением и возрастом, в связи с чем своевременно не обращаются к врачу. Улучшение самочувствия к утру обусловлено суточным ритмом секреции кортизола, 90% суточной потребности которого секретируется между 5 и 9 часами. Со временем мышечная слабость нарастает не только к концу дня, но и к утру, что обусловлено полной деструкций или атрофией коры. Вообще, клинические признаки болезни проявляются при разрушении или атрофии 95% коры надпочечников. Постепенно у больных развиваются адинамия, астения, выраженность которых зависит от степени тяжести заболевания. Снижение аппетита является характерным признаком болезни, хотя иногда возможен приступ голода, сопровождающийся тремором, потливостью, нарастанием слабости, обусловленный гипогликемией и купируемый приемом пищи. У больных наблюдается снижение веса, чему способствует не только плохой аппетит, но и обезвоживание организма,  снижение анаболических процессов. Похудение может быть весьма значительным и составлять от 5 до 25 кг. Другим большим диагностическим признаком болезни является головокружение, особенно при смене положения тела, связанное с артериальной гипотензией. Чем значительнее дефицит минералокортикоидов, тем ниже артериальное давление, достигающее в тяжелых случаях коллапса. Следует учитывать, что при сопутствующей артериальной гипертензии артериальное давление больных может достигнуть нормальных величин. Поэтому ориентироваться при диагностике болезни Аддисона на показатели артериального давления не стоит.

    Большим диагностическим признаком I ХНН следует считать гиперпигментацию, которая обусловлена гиперсекрецией АКТГ. Дефицит кортизола по механизму обратной связи приводит к повышенной продукции АКТГ, в молекуле которого имеется фрагмент с последовательностью  аминокислот, идентичных  меланоцитостимулирующему гормону (МСГ). Кроме того,  наряду с АКТГ образуется и повышенное количество МСГ, ибо оба имеют общий предшественник - проопиомеланокортин. Гиперпигментация при болезни Аддисона носит диффузный характер, однако на ранних этапах она проявляется в местах трения кожных складок, бретелек лифчика, воротника рубашки, ремня, а также в местах естественной гиперпигментации (ареолы сосков, внутренние поверхности бедер, мошонка,  наружные половые органы). Характерным является интенсивное отложение пигмента в ладонных линиях и кожных рубцах. С длительностью заболевания гиперпигментация приобретает более распространенный характер и отмечается  на слизистой внутренней поверхности щек, губ, нёба, влагалища. При гиперпигментации кожа больного приобретает оттенок смуглого или земельного, от цвета естественного загара вплоть до бронзового. Именно с последним признаком связано расхожее название заболевания - "бронзовая болезнь". По различным данным у каждого пятого больного на фоне диффузной гиперпигментации кожи отмечаются депигментированные участки (витилиго, лейкодерма), которые были отмечены еще самим Аддисоном. Витилиго является свидетельством аутоиммунного генеза болезни Аддисона. В редких случаях, при I ХНН, гиперпигментация кожи может отсутствовать (беспигментная форма болезни Аддисона, "белый аддисонизм").

      При болезни Аддисона возникают диспептические расстройства в виде тошноты, рвоты, диареи, снижения аппетита, которые наряду с обезвоживанием способствуют похудению. У части больных появляется пристрастие к соленой пище, вследствие дефицита минералокортикоидов и значительной потери натрия и хлора. В ряде случаев в начале болезни I ХНН может протекать под маской острого холецистита, пищевой токсикоинфекции, язвенной болезни желудка. Исследование секреторной функции желудка выявляет угнетение желудочной секреции, уменьшение объема желудочного сока, снижение концентрации пепсина в желудочном соке и отсутствие соляной кислоты.

      При болезни Аддисона  отклонения наблюдаются со стороны практически всех органов и систем. Те или иные нервно-психические нарушения в виде астении, плохого настроения, заторможенности, нарушения сна присутствуют практически у каждого больного, а в ряде случаев отмечаются раздражительность, беспокойство, фобии и снижение памяти.

      Анализируя клиническую симптоматику болезни Аддисона, Б.Зелинский (1988) сгруппировал их и выделил несколько симптомокомплексов, наличие которых требует тщательного обследования больных с целью своевременной диагностики I ХНН (см. табл.).

Симптомокомплексы, важные диагностики ХНП

1. Астенически-адинамический симптомокомплекс

Спад физической активности, слабость и астения. В тяжелых случаях больные не могут подняться с постели без посторонней помощи

2. Кожно-пигментный симптомокомплекс

Пигментация кожи с типичной локализацией в местах инсоляции и трения одежды и слизистых оболочек

3. Сердечно-сосудистый симптомокомплекс

Артериальная гипотензия, ортостатический феномен, одышка, сердцебиение

4. Желудочно-кишечный симптомокомплекс

Угнетение аппетита, тошнота, иногда рвота, острая боль в животе, диарея, резкое снижение кислотообразующей функции желудка

5. Психоневрологический симптомокомплекс

Повышенная раздражительность, апатия, негативизм, снижение памяти, быстрая психическая утомляемость, подавленность

6. Симптомокомплекс половых нарушений

Снижение либидо и эректильная дисфункция, дисменорея или аменорея, скудность вторичных половых признаков 

Помимо перечисленных в таблице симптомокомплексов выделяют также симптомокомплекс гормональных, электролитных и других нарушений, которые будут рассмотрены в разделе диагностики болезни.

Диагностика и дифференциальная диагностика

      При постановке диагноза следует опираться на клинические признаки и лабораторные данные. При выраженном астенически-адинамическом и кожно-пигментном симптомокомплексе  диагноз не представляет затруднений. Однако нечеткость клинических проявлений зачастую приводит к подозрению невроза, тем более что многие больные, у которых функция надпочечников в определенной мере сохранена, но функциональные резервы этих желез ограничены, выглядят вполне здоровыми, пока стресс не спровоцирует у них возникновение острой надпочечниковой недостаточности.

      Следующим этапом при подозрении на надпочечниковую недостаточность по клиническим признакам является лабораторное подтверждение, которое осуществляется на основании гормональных исследований. Важнейшим из них является определение уровня кортизола в биологических средах (моча, кровь). Подавляющее большинство клиницистов отвергает как устаревшее и малоинформативное исследование 17-оксикортикостероидов (17-ОКС), 11-оксикортикостероидов (11-ОКС), 17-кетостероидов (17-КС) для диагностики надпочечниковой недостаточности. Снижение суточной экскреции свободного кортизола с мочой или показателя общего кортизола в сыворотке крови утром ниже 80 нмоль/л, при наличии клинических признаков свидетельствует о надпочечниковой недостаточности. В сомнительных случаях, а также при стертой форме болезни показана проба с синактеном. С этой целью пациентам внутривенно вводится 25 ЕД (250 мкг) препарата на 5 мл физиологического раствора с последующим забором крови через 30 и 60 минут для исследования кортизола в сыворотке крови. Повышение уровня кортизола более 550 нмоль/л на фоне пробы с синактеном исключает болезнь Аддисона.

      Важно помнить, что ряд неспецифических лабораторных отклонений в комплексе с гормональными сдвигами и клиническими проявлениями помогает безошибочно диагностировать надпочечниковую недостаточность. В биохимическом анализе крови необходимо обратить внимание на низкий уровень натрия и повышенный уровень калия в сыворотке. Отношение Na:К снижено (менее 30:1). Гипогликемиия, снижение бикарбоната в плазме крови и повышение уровня азота мочевины в крови являются спутниками болезни Аддисона. В клиническом анализе крови часто определяются повышение гематокрита, лейкопения, относительный лимфоцитоз и увеличение числа эозинофилов.

      После постановки клинического диагноза необходимо осуществить этиологическую диагностику болезни Аддисона с целью определить непосредственную причину поражения коры надпочечников (ТВС, аутоиммунная атрофия, адренолейкодистрофия, метастатический процесс и т.д.). Лабораторным маркером аутоиммунного поражения коры надпочечников являются антитела к ферменту надпочечникового стероидогенеза - 21-гидроксилазе (Р450с21), а лабораторным  маркером адренолейкодистрофии  - повышенный уровень длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК). При отсутствии обоих маркеров у пациента с болезнью Аддисона следует провести КТ или МРТ надпочечников с целью диагностики ТВС, кровоизлияния, опухоли или другой редкой причины поражения надпочечников. Повышенный уровень ДЖК предполагает обязательное проведение МРТ мозга  для выявления демиелинизации.

      Болезнь Аддисона следует дифференцировать со всеми состояниями и заболеваниями, протекающими с гиперпигментацией кожи, особенно при наличии мышечной слабости, утомляемости, артериальной гипотензии, гипогликемии, похудении.

      Дифференциальный диагноз следует проводить с вторичной надпочечниковой недостаточностью. Причина развития вторичного гипокортицизма заключается в дефиците АКТГ, изолированная недостаточность которого встречается крайне редко. А это значит, что помимо дефицита АКТГ отмечается и дефицит других гипофизарных гормонов с гипофункцией соответствующих периферических желез (например, синдром Шихана). Важнейшей отличительной особенностью вторичной надпочечниковой недостаточности является отсутствие гиперпигментации кожи и дефицита альдостерона. В связи с отсутствием дефицита минералокортикоидов у больных сравнительно постоянный электролитный баланс. В отличие от болезни Аддисона при вторичной надпочечниковой недостаточности концентрация АКТГ в плазме крови  снижена. При невозможности определения АКТГ из-за значительного снижения его концентрации рекомендуется проведение пробы с метапироном, ингибирующим активность 11в-гидроксилазы и тем самым - синтеза кортизола. У здоровых лиц снижение уровня кортизола по механизму обратной связи стимулирует секрецию АКТГ и приводит к повышению продукции предшественника кортизола - 11-дезоксикортизола, экскретируемого с мочой в виде метаболита - тетрагидродезоксикортизола.

 Терапия

      Современная концепция заместительной терапии хронического гипокортицизма предполагает комбинированное назначение глюко- и минералокортикоидных гормонов. Дефицит альдостерона компенсируется назначением флудрокортизона 1 раз в сутки, с индивидуальным подбором дозы. Чаще всего бывает достаточно назначения 0,1 мг утром. Критериями адекватности дозы препарата являются:

- нормальные показатели калия и натрия;

- нормальный уровень активности ренина (допускается умеренное повышение);

- нормальное артериальное давление.

      Клиническими признаками передозировки флудрокортизона являются отеки, артериальная гипертензия, стенокардия.

      Заместительную терапию глюкокортикоидами можно осуществлять препаратами с разной продолжительностью действия. С современных позиций предпочтительнее наряду с минералокортикоидом назначить глюкокортикоидный препарат короткого действия (гидрокортизон в двух- или трехразовом режиме). Доза подбирается индивидуально путем титрования под контролем общего самочувствия больного, динамики веса, окраски кожи, показателей гликемии и т.д. В среднем суточная доза перорального гидрокортизона колеблется в пределах 25-35 мг, из которого 2/3 назначается в утренние часы, а 1/3 - в вечерние. Из таблетированных препаратов гидрокортизона в современном арсенале врача имеется гидрокортизон.

      При использовании препарата средней продолжительности действия - преднизолона, как правило, используется двукратный режим: начальная доза препарата 5 мг утром и 2,5 мг после обеда с последующим титрованием для подбора индивидуальной дозы.

      Препаратом длительного действия является дексаметазон, используемый в однократном режиме, в дозе 0,5-1,0 мг утром или поздно на ночь.

      При различных стрессовых ситуациях экзогенного или эндогенного характера доза препаратов должна быть увеличена.

      При развитии острой надпочечниковой недостаточности необходима госпитализация в реанимационное отделение для осуществления срочных мероприятий по восполнению дефицита кортикостероидов, регидратации, коррекции электролитных нарушений. Наряду с ними требуется осуществлять симптоматическую и этиотропную терапию. Регидратационные мероприятия осуществляются с помощью внутривенного вливания физиологического раствора натрия со скоростью 500 мл/час. За первые сутки вводится приблизительно 4-6 л физраствора. Калийсодержащие растворы и диуретики противопоказаны. Одновременно с началом регидратации внутривенно, струйно необходимо ввести 100 мг гидрокортизона, а затем такую же дозу через каждые 4-6 часов за первые сутки. Как правило, уже на 2-е сутки потребность в физиологическом растворе хлорида натрия и в гидрокортизоне снижается более чем в 2 раза, а на 3-и сутки, при положительной динамике, доза гидрокортизона снижается до 150-200 мг/сут. Добавить минералокортикоиды к терапии следует при снижении дозы гидрокортизона менее 100 мг/сут, ибо более высокие дозы перекрывают потребность в флудрокортизоне. Компенсация зависит от эффективности лечения основной причины криза (инфекция, травма, метаболический стресс) и адекватности терапии гидрокортизоном.

Ашот МКРТУМЯН,

заведующий кафедрой эндокринологии

и диабетологии лечебного факультета, профессор.

Московский государственный

медико-стоматологический университет.