Доза решает все

Специалисты Московского государственного медико-стоматологического университета разработали метод эффективного лечения хронических воспалений. Исследователи предложили способ  определения назначаемых доз препаратов и получили стабильные результаты при лечении хронических воспалительных заболеваний. На чем же основан метод лечения, предложенный российскими  специалистами и что отличает его от традиционного? Об этом рассказывает заведующий лабораторией клинической иммунологии МГМСУ профессор  Константин ЛЕБЕДЕВ.

- Прежде всего нужно сказать о том, что воспалительный процесс сам по себе является нормальной защитной реакцией организма и при благоприятном течении отражает нормальную работу иммунной системы. И главным механизмом ее эффекторной деятельности в борьбе с чужеродным является развитие воспалительного процесса (ВП). Мы выделяем два основных типа ВП. К первому относится субклинический, который возникает в ответ на малые раздражители, ко второму - клинически проявляющееся развернутое воспаление, развивающееся при воздействии больших доз антигена, или так называемый развернутый воспалительный процесс (РВП). От нормально текущего острого воспалительного процесса нужно четко отличать хронический воспалительный процесс (ХВП). Он может протекать при пониженной или нормальной реакции иммунной системы на чужеродное или при наличии гиперреакции данной системы.

Что такое  хронический воспалительный процесс - иммунодефицит или иммунная недостаточность? Ни то и ни другое, хотя сейчас многие врачи очень любят оперировать такими словами.  ХВП - это тип иммунопатологии, при котором иммунная система человека работает неправильно, когда имеется нарушение баланса ее компонентов. Суть ХВП определил еще академик Ипполит Давыдовский, который писал, что при хроническом процессе периоды обострений сменяются ремиссиями. Организм подавил патоген, но не может полностью от него избавиться и восстановить ткани очага воспаления, и тогда воздействие неблагоприятных факторов приводит уже к новому обострению. Но фаза ремиссии - это отнюдь не период здоровья у больных хроническими заболеваниями, она является базой для подготовки следующего обострения процесса. И ХВП принципиально отличается от благоприятно развивающегося острого воспалительного процесса, который, конечно, являясь для организма болезнью, представляет тем не менее нормальную работу иммунной системы, необходимую для эффективной защиты от чужеродного.

При этом имеется четкая клиническая локализация в определенном органе или ткани организма, в так называемом шоковом, или причинном органе, в котором поддерживается очаг ХВП. Возьмем, к примеру, хроническую крапивницу - аллергическое воспалительное заболевание. У одного человека она захватывает лицо и руки, у другого - в основном ноги, то есть какой-то определенный очаг, а не "вообще". Не менее важно отметить, что при ХВП функциональная система субклинического воспалительного процесса (СВП) совершенно не страдает, даже в шоковом органе. Таким образом, главные составляющие хронического воспалительного процесса - это дисбаланс в деятельности иммунной системы и патологический очаг в шоковом органе.

Есть два принципиально разных направления в лечении ХВП.  Первое - это стабилизировать его, ввести в длинную ремиссию, чтобы поддержать качество жизни у больного. Но если пациент начал принимать лекарства, то останавливаться уже нельзя. Остановился - процесс начнется заново.

Сегодня препараты, использующиеся для купирования обострений различных ХВП, высокоэффективны и разнообразны. Например, при обострении хронических воспалительных специфических и неспецифических процессов применяют различные антибактериальные средства, действие которых усиливается детоксикацией организма и использованием иммуномодуляторов. Это особенно важно, когда хронический процесс развивается при наличии в организме врожденного или приобретенного иммунодефицита. В периоде обострения хронических аллергических заболеваний применяют антигистаминные препараты или какие-либо другие, но они дают эффект исключительно на период их использования, и даже речи нет о том, что они приведут к длительной ремиссии. Конечно, с помощью таких лекарств мы продлеваем жизнь человеку, он чувствует себя более-менее прилично, но не излечивается. Воспалительный процесс переходит в хронический, и до конца жизни наш больной должен "сидеть" на поддерживающей терапии. 

Подобные методы известны во всем мире, они относительно недорогие. Но любой врач должен знать, что помимо методов, поддерживающих качество жизни, есть и те, которые именно  излечивают ХВП, хотя процесс этот достаточно сложный и длительный. Очень эффективно, например, применение всевозможных адаптационных воздействий, среди них -  циклы гипооксигенации, дозированная физическая нагрузка, водные процедуры, переменное  магнитное поле и другие. Такие средства используют для лечения бронхиальной астмы, атопического дерматита, хронического бронхита, тонзиллита, хронической пневмонии. Суть их сводится к назначению малых, постепенно увеличивающихся доз  воздействий, причем подобные циклы через некоторый интервал времени необходимо повторять.

В настоящее время достаточно известен и распространен метод применения малых доз специфического аллергена для лечения хронических аллергических заболеваний - так называемая специфическая иммунотерапия СИТ. Наиболее эффективным и безопасным является введение аллергена именно в стадии ремиссии процесса. Эффект усиливается тогда, когда поддерживающие дозы назначаются на длительный период -  3-4 года. Для некоторых больных в течение всего этого времени нужно проводить повторные циклы увеличивающихся доз аллергена и начинать с минимальной дозы. Доказано, что длительность глубокой ремиссии процесса, которая бы характеризовалась полным исчезновением признаков заболевания, может достигать даже нескольких десятков лет. Но положительный результат такой специфической иммунотерапии, наиболее полный, наблюдается в основном на раннем этапе заболевания и при более легких его формах.

С 30-х годов прошлого века появились работы, в которых для лечения больных различными хроническими аллергическими заболеваниями, в том числе хронической крапивницей и инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, применялись малые, постепенно увеличивающиеся дозы гистамина. И вновь было показано, что для хорошего эффекта надо не только довести дозу препарата с минимальной до определенного максимального уровня, но затем в течение длительного времени применять эту поддерживающую дозу.

Гистамин в малых дозах влияет практически на все компоненты иммунной системы, а также нормализует дисбаланс данной системы и купирует очаг в шоковом органе, то есть действует комплексно на все патогенетические компоненты ХВП. В последние годы данные проводимых исследований говорят о том, что в стадии ремиссии хронических аллергических заболеваний очень эффективно применять увеличивающиеся дозы иммуностимулирующих антигенных препаратов. Сложилось мнение, что  использование малых доз стимуляторов, по-видимому, можно считать одним из способов излечения хронического воспалительного процесса, в отличие от остальных методов, которые лишь подавляют обострение воспаления.

Как я уже говорил, подобное лечение длительное. По американским критериям оно должно проводиться не менее четырех лет, по английским - не менее трех.  А что же происходит у нас в России? Скажем, у человека аллергия на пыльцу березы. Зимой ему провели курс специфической иммунотерапии. Наступает весна - никакой реакции на березу у него нет, вроде бы все замечательно, но на следующий год аллергия наступает снова.  Вывод один: такое лечение направлено опять-таки на поддержание качества жизни, оно эффективно лишь на определенный отрезок времени, но излечения  не происходит.

Предполагаемая нами дозированная иммунотерапия (ДИТ) - лечение, также рассчитанное на длительное время и требующее исключительно индивидуального подхода, поскольку в ее основе лежит лабораторное определение  реакции организма на каждую дозу вводимого иммуностимулятора.  Дозированная иммунотерапия, которую предлагаем мы, - это лечение хронических больных с использованием иммуностимуляторов, и в дозах, вызывающих постоянную активацию субклинического воспалительного процесса. От традиционного метода дозированная иммунотерапия отличается тем, что при ней есть возможность четко подбирать необходимую дозу, а не определять ее "на глазок". Для этого нам было нужно разработать схему точной диагностики.

Известно, что при всех хронических заболеваниях, особенно аллергических, чувствительность организма к антигену (аллергену) резко изменена. И у разных пациентов в различные периоды времени организм реагирует на одну и ту же дозу препарата или его воздействия неодинаково. По-видимому, интенсивность реакции зависит от клинического статуса, фазы заболевания, гормональных сдвигов, а также от суточных, сезонных или других биоритмических колебаний. Поэтому одна и та же даже малая доза стимулятора может в равной степени не вызвать активации субклинического воспалительного процесса, может инициировать его, либо способна привести к активации развернутого воспалительного процесса. В первом случае лечебного эффекта не будет вообще, во втором будет наблюдаться положительный клинический эффект, а в третьем - обострение хронического воспалительного процесса.

Клинический эффект после длительного применения малых доз стимуляторов (иначе говоря МДС-терапия) удерживается в течение многих лет, и в ряде случаев такой эффект бывает полным. Но все-таки в основном, как показывают исследования, имеется только частичный эффект выздоровления, а в 10-20% случаев  клинического результата не наблюдается вообще. Существуют данные и о смертельных случаях при МДС-терапии аллергенами, из-за неправильного подбора доз и несвоевременного начала противоанафилактических лечебных мероприятий.

Нам представилась очень важной разработка простого, доступного и чувствительного теста для определения назначаемых доз препаратов, для контроля за последующими дозами вводимого препарата, пусть даже одинаковыми. Ведь состояние организма пациента в процессе лечения может меняться, и одна и та же доза стимулятора в разные периоды лечения может вызывать разную реакцию организма.

Суть разработанного нами слизисто-десневого теста (СДТ) состоит в том, что мы оцениваем, как изменяется эмиграция лейкоцитов в полость рта после воздействия раствором препарата в необходимой концентрации. Этим раствором мы пропитываем гигроскопичный диск из лигнина. Достоинством такого теста является то, что он позволяет совмещать введение препарата в организм с контролем эффективности его действия. Диск, пропитанный раствором, больной выдерживает в защечной области в течение 60 минут: за это время препарат полностью всасывается слизистой оболочкой. До аппликации диска и после нее делают смывы из полости рта и подсчитывают соотношение лейкоцитов.

С помощью теста можно четко выявить минимальную эффективную дозу препарата для начала проведения МДС-терапии и поддерживать ее (а она будет возрастать по мере адаптации организма) в течение всего курса лечения.

В результате проведения дозированной иммунотерапии под контролем СДТ стало ясно, что одна и та же доза иммуностимулятора может давать активацию СВП у разных пациентов при использовании ее от одного до нескольких раз, что проявлялось в усилении миграции лейкоцитов в ротовую полость после аппликации диска с препаратом. После прекращения реакции, на что указывало отсутствие увеличения количества мигрирующих клеток, дозу изменяли или делали перерыв в лечении.

 Подчеркиваю, что смысл дозированной иммунотерапии состоит в постоянной активации иммунной системы на уровне субклинических воспалительных процессов, и успех ее зависит от того, насколько точно подобрана доза активирующего воздействия. Адаптация к каждой дозе стимулятора для каждого организма индивидуальна и носит временный характер, поэтому после перерыва данная доза вновь может успешно вызывать СВП. Четкий подбор дозы стимулятора отличает ДИТ от обычной МДС-терапии, которая использует эмпирически подобранные схемы лечения.

Важнейшей проблемой иммунотерапии является слежение за течением хронического воспалительного процесса в стадии ремиссии до полной его ликвидации. Например, юношеская бронхиальная астма в 30-50% случаев заканчивается спонтанно, при переходе ребенка во взрослое состояние, и не проявляется до конца жизни. То же самое можно сказать и о других типах хронического процесса (например, о хроническом тонзиллите), хотя и в меньшем проценте случаев. Но в медицинском учреждении обычно диагноз хронического заболевания официально не снимают, поскольку нет четких лабораторных критериев, подтверждающих полное клиническое выздоровление пациента. По-видимому, таким критерием может быть лишь показатель, отражающий работу целостных систем организма.

Хотелось бы закончить тем, что индивидуальный подбор каждой дозы стимулятора при определении эффективности предыдущей дозы при постоянном контроле течения процесса позволяет существенно повысить эффективность МДС-терапии, вплоть до полной ликвидации ХВП, и практически устранить осложнения такого лечения, которое мы назвали дозированной иммунотерапией.  

Подготовила Татьяна КУЗИВ,

корр. "МГ".