Вот-вот грянет гром
Пока мы обсуждаем цены на нефть и перспективы использования Стабфонда, в нашей медицине происходят глобальные изменения, с последствиями которых мы будем ознакомлены по факту. Но для начала давайте определимся, что же все-таки представляет собой начинающаяся реформа в здравоохранении.
А споры идут...
Российская медицина больна тремя тяжелыми недугами: отсутствием денег, плохой материально-технической базой и грошовыми зарплатами. С этим никто не спорит. Спор развернулся вокруг способов лечения, и вот тут выясняется, что законы о реформе здравоохранения уже разработаны. Кем? Некоей рабочей группой совместно со специалистами из Высшей школы экономики. Кто заказчик? Почему-то Всемирный банк, предоставивший грант в 30 млн долл. (!). По какому образцу? Оказывается, по кальке американской системы медицинского страхования. Впрочем, последнее как раз понятно - кто заказывает музыку, тот ее и танцует.
В двух словах детали того, что сегодня усиленно проталкивается через Думу. Планируется создание института семейных врачей, сокращение больниц, специальностей в медицинских вузах, укрупнение поликлиник, закрытие медицинских пунктов в селах и деревнях. Семейный доктор будет заниматься профилактикой, диспансеризацией, диагностикой, педиатрией, гинекологией, патронажем беременных, направлением на курорты, взаимодействием с медицинскими и страховыми организациями, ну и лечением, конечно, он же все-таки врач. На подготовку такого "суперврача XXI века" из ставших ненужными профильных специалистов по мнению разработчиков достаточно будет полугода. Кстати, и врачей у нас многовато - 47 на 10 тыс. населения. А вот в Европе, например, всего 22-25 на те же 10 тыс.
Финансирование здравоохранения совсем уже скоро будет осуществляться только за счет фондов обязательного медицинского страхования. На сколько полечил - столько и получай. Для тех, кто работает, будет установлен минимальный страховой взнос. Для неработающего населения субъекты Федерации должны будут заключить соглашения на страхование с федеральным и территориальным фондами ОМС, Пенсионным фондом и Минфином. При отсутствии таких соглашений, а также одобренной Минздравсоцразвития России программы госгарантий медицинской помощи все население региона будет исключено из федеральной системы ОМС.
Что собираемся менять?
Не кажется ли вам, уважаемый читатель, что реформа начинается весьма плохо. Я-то в этом не сомневаюсь. Почему? Во-первых, в предлагаемых переменах не учитывается исторический опыт государственного обеспечения здравоохранения в России. Государственная медицинская канцелярия была сформирована еще Петром I в 1716 г. и занималась предоставлением медицинской и социальной помощи нуждающимся, открытием аптек, врачебным и лекарственным контролем. Все последующие попытки внедрить страховую медицину приводили лишь к параллельному существованию двух систем здравоохранения: государственной и страховой.
Даже в дореволюционные годы, когда система страховых больничных касс успешно развивалась, медицинским страхованием было охвачено не более половины рабочих, а основная масса населения пользовалась земской и городской медициной. Государственное финансирование здравоохранения в России всегда было приоритетным. Про Советский Союз и говорить нечего, принцип всеобщности медицины был незыблемым, а успехи советской системы здравоохранения были впечатляющими.
Во-вторых, реформа игнорирует современные зарубежные примеры государственного финансирования медицины. Во Франции государственное социальное страхование обеспечивает помощью 81% работающего населения. В Великобритании бюджет здравоохранения формируется из общих налоговых поступлений и покрывает 87% расходов граждан на нее. В Японии общенациональная система медицинского страхования финансирует и вовсе 90% медицинских расходов, и только частные медицинские услуги и лекарства оплачивает сам пациент. А вот в США, скажете вы, медицина частная. Так-то оно так, да только 27% населения все медицинские услуги и лекарства полностью оплачивает государство.
В-третьих, прежде чем реформировать, надо понять, что, собственно, собираемся менять. В сегодняшней России параллельно действуют несколько моделей обязательного медицинского страхования: в Москве, например, или в Новосибирске финансирование происходит через медицинские страховые компании, деньги которым переводят территориальные фонды ОМС. А на Северном Кавказе или в Восточной Сибири средства на здравоохранение выделяются напрямую из местных бюджетов, насколько и кому хватит, а сама система ОМС только собирает страховые взносы в те же бюджеты.
Основная цель нашей реформы - снижение государственных и увеличение частных расходов на медицину. Правда, доля государственного финансирования здравоохранения в ВВП и так уже неприлично мала, всего 2,9% при рекомендуемом ВОЗ минимуме в 5%, да тут еще ЕСН снижен, а в нем и налог на медицинское страхование. Разве в стране наведен налоговый порядок? Нет. Регионам передали дополнительные источники доходов? Наоборот. Минимальную зарплату уравняли с прожиточным минимумом? Тоже нет.
Вот говорят, что "идея здравая". То есть в целом все хорошо, только в деталях почему-то плохо. Так не бывает: сегодня мы имеем допотопное медицинское оборудование и нехватку лекарств, а завтра - массовые закрытия больниц и еще большее снижение численности населения. Возможность получения бесплатной медицинской помощи повторит ситуацию с бесплатным высшим образованием: в этом году бюджетных мест не хватило даже для тех, кому они положены по закону.
Вот-вот грянет гром
Рабочая группа, подготовившая законы о реформе здравоохранения, не отличалась наличием в своем составе врачей, ученых или специалистов по социальной защите. Поэтому будущее российской системы здравоохранения выглядит так: предоставление медицинских услуг "по реальным ценам", сокращение на треть числа больничных коек, а также времени пребывания в стационаре, перевод больниц и поликлиник на финансово-хозяйственную самостоятельность, а это значит, что их земли и здания очень скоро уйдут за долги.
Прибыль сейчас, а здоровье людей - потом
Непонятно, чем руководствовались реформаторы, когда перераспределяли страховые взносы в сторону центра. В дореволюционной России 90% средств оставалось на местах, еще недавно до изменений в налогообложении из 3,6% взносов 3,4% шли в территориальные фонды, и денег уже тогда не хватало, а при нынешней системе сбора ЕСН из 2,8% налога в регионах остается только 2%! И все это на фоне дискуссий об использовании доходов от продажи нефти. Ну некуда, мол, инвестировать! Так и хочется спросить - вам прибыль сейчас нужна, много и сразу, или все ж таки стоит задуматься о здоровье народа, который пресловутый ВВП и создает?
Когда мы пытаемся вытащить что-нибудь одно, оказывается, что оно связано со всем остальным. Происходящее сегодня в экономике все больше напоминает любимый народный аттракцион - пирамиду. Только 10 лет назад мы следили за курсом акций МММ, ежедневно объявляемым во всех телевизионных новостях, а теперь следим за ценами на нефть, потому что только от них и зависит материальное благополучие страны.
Рухнут цены на нефть, а они не плавно снизятся, а именно рухнут, поскольку нефтяные контракты - товар нынче инвестиционный (биржевые игроки, как только почувствуют снижение прибыли, мгновенно уйдут с этого рынка), и мы окажемся в привычной, к сожалению, ситуации: финансировать здравоохранение будет нечем. Вот когда пригодился бы материальный задел, созданный в благоприятный период! Врачам не привыкать существовать на подножном корме, но сегодня можно было бы отремонтировать больницы, закупить новое оборудование, выучить хороших специалистов. Подготовиться, одним словом, лечебно-стабилизационный фонд сформировать, а не гробить остатки наследия прошлых лет.
Когда грянет гром, когда негатив проявится во всей красе, сколько государственных и ученых мужей будут высказываться по поводу непродуманности реформы! И депутаты, и министры, и губернаторы. Особенно губернаторы, которым на фоне увеличения расходов по монетизации и ЖКХ денег на медицинское страхование детей, пенсионеров, инвалидов взять будет просто неоткуда.
О чем все эти уважаемые люди сейчас-то думают! Вы слышите их обличительные речи? Не слышите. Потому что первые проводят линию партии, вторые заняты повышением уровня своей компетентности, третьи торгуются с первыми и вторыми за увеличение федеральных дотаций. А экономисты? Экономисты так отвечают на вопросы, что люди перестают понимать смысл самих вопросов. Лишь врачи, многие из которых известны во всем мире, пытаются противостоять предстоящей реформе. Одни предупреждают о пагубности уничтожения педиатрической школы, другие говорят о сокращении профильной медицины, третьи, более прагматичные, предлагают увеличить государственную долю расходов на здравоохранение как минимум в два раза, иначе медицина просто не выживет. Денег не хватит. Да и здоровья бороться со всем этим тоже.
"Кто виноват?" - возникнет вопрос у народа. По аналогии с монетизацией окажется, что никто. Разработчики придумали "правильную" схему, Дума приняла "хорошие" законы, правительство сделало "верные" расчеты. Может, регионы? Так регионы наоборот прилагают все усилия, чтобы облегчить народную участь. По этой логике останется один виноватый, который и будет "платить за всех": рейтингом, авторитетом, будущим.
Так что же делать?
Очевидно, что необходимы изменения приоритетов развития страны - от удвоения ВВП к созданию социального или общественного государства. Сознание общественности, общинности до сих пор живет в нас, несмотря на все попытки привить стране индивидуалистскую философию. Вспомним: "Все во имя человека, все во благо человека!"
Можно в чем угодно обвинять коммунистов, но это была идея, которой жила страна. Мы думаем, что те, кто сегодня принимают решения, не представляют, к чему все приведет? Прекрасно представляют, но по разным причинам ничего поделать с этим не могут. Не могут в том числе и потому, что помимо экономической ренты над ними довлеет рента политическая, ведь они не столько чиновники, сколько политики.
Реформа здравоохранения возможна только в одном направлении: в усилении государственного участия в нем и деньгами, и контролем. Здоровье нации, так же как и образование с наукой, - тот капитал, который будет приносить политические и экономические дивиденды через много лет. Лучший пример - медицина на Кубе: зарплаты мизерные, свобод никаких, но местному здравоохранению завидуют все. Стал бы знаменитый футболист Марадона лечиться у Фиделя Кастро, если бы не был уверен в качестве медицинских услуг. Здоровье дружбой не поправишь.
Вторую часть проблемы - лекарства - реформа вообще никак не затрагивает. Расширение льготного перечня - безусловное благо, но в стране как не было, так и не предвидится государственного контроля над производителями, продавцами, а главное, над ценообразованием лекарственных средств. Разговоры о рынке в данной ситуации не проходят. В России Аптекарский приказ, контролировавший изготовление и продажу препаратов, существовал с 1564 г. вплоть до революции, а в той же Японии система контроля построена настолько жестко, что у врачей или фармацевтов даже мысли не возникает что-то нарушить.
Монетизация льгот показала, насколько сырыми могут быть решения, причем всю пагубность монетизации для экономики мы еще не почувствовали. Сегодня необходима приостановка тех реформ, которые пока обратимы. Тем самым страна, во-первых, избежит хаоса, а во-вторых, для многих сохранится статус-кво. Беда в том, что многое уже не восстановишь, ведь желание все вернуть на круги своя приходит тогда, когда сделать это уже невозможно.
Никита КРИЧЕВСКИЙ,
доктор экономических наук, профессор
Российского государственного социального университета.