Главный человек на селе
Вокруг организации первичной медицинской помощи по принципу общеврачебной практики давно идут ожесточенные дискуссии. А тем временем число участковых терапевтов в России с каждым годом уменьшается на 1000-1500. Если учесть, что почти половина из оставшихся в строю 24 тыс. таких специалистов достигли предпенсионного и пенсионного возраста, а молодые врачи обходят поликлиники за версту, то лет через 10-15 предмет дискуссии - амбулаторное звено - может исчезнуть сам собой, и в первую очередь на селе. В Самарской области, где сельское население составляет около 16%, решили не дожидаться такого печального финала и по инициативе губернатора Константина Титова разработали план мероприятий по развитию скорой и неотложной медицинской помощи населению в сельских районах Самарской области на 2006-2010 гг. Его основное отличие от многих других подобных проектов - комплексный подход и гарантия полноценного финансирования из областного бюджета.
- Состояние здравоохранения на селе, особенно первичной медицинской помощи, всегда было для нас головной болью, - говорит министр здравоохранения Самарской области Галина Гусарова. - Возьмем показатель, напрямую характеризующий уровень медицинской помощи - младенческую смертность. В городах нашей области он составляет 6,8 на 1000, на селе - 8,3. Общая смертность населения - соответственно 15,6 и 18 на 1000. Опережающими темпами по сравнению с городским населением растет экстренная госпитализация сельских жителей по поводу гипертонической болезни (на 80,4%), сосудистых заболеваний головного мозга (на 39%), инсульта (на 33%). Из-за низкой доступности врачебной помощи каждый третий больной с такой экстренной хирургической патологией, как кишечная непроходимость и ущемленная грыжа, доставляется в стационар слишком поздно (после суток), есть и летальные исходы. Главная причина в том, что врачебная помощь на селе все чаще подменяется фельдшерской. Мы постоянно учим фельдшеров, но надо отдавать себе отчет в том, что оказание квалифицированной медицинской помощи им не по силам. К тому же почти 60% ФАПов у нас не телефонизировано, а значительная удаленность некоторых населенных пунктов (до 82 км) от больниц создает дополнительные трудности.
На селе в Самарской области работают всего 16% врачей первичного звена области, в том числе 13% участковых терапевтов и 3% врачей общей практики (последних всего 55 человек, в том числе 12 пенсионеров). Нелишне напомнить, что Самарская область стала первой в России, где на базе медицинского вуза начали готовить врачей общей практики. Но из 38 врачей, окончивших в 2004 г. ординатуру по общей врачебной практике, только двое уехали на работу в сельскую местность, а всего из 1137 прошедших обучение по этому направлению за последние 10 лет реально работают по специальности лишь 618.
Главные причины, по которым врачи не желают работать на селе, хорошо известны: низкая заработная плата, отсутствие жилья и условий для работы. Средняя заработная плата врача общей практики на селе - 4393 руб., медсестры - 3197 руб., а молодой врач может рассчитывать лишь на 2610 руб. с учетом 25-процентной сельской надбавки.
Сначала создать условия, а потом спрашивать
Основная цель принятого на заседании областного правительства в конце июня плана мероприятий по развитию скорой и неотложной медицинской помощи населению в сельских районах Самарской области на 2006-2010 гг. - совершенствование комплексной системы оказания медицинской помощи на сельских территориях, повышение ее доступности и качества.
- Мое кредо - создать для врачей условия, обеспечить достойной зарплатой и оборудованием, а потом спрашивать с них за результаты работы, - подчеркивает Г.Гусарова. - Уже начаты строительство жилья для врачей общей практики и медсестер, офисов врачей общей практики, введение новой системы оплаты труда. Так, до 2010 г. на паритетных началах за счет областного и муниципальных бюджетов планируется построить или реконструировать 145 офисов врачей общей практики.
В Самарской области взялись решить ключевую задачу, которая годами ставила в тупик организаторов здравоохранения - не просто резко, в разы, повысить зарплату врача, но и связать ее размер с результатами работы. Зарплата сельского врача общей практики будет составлять от 15 тыс. до 50 тыс. руб., медицинской сестры - от 7 тыс. до 30 тыс. руб., она будет финансироваться в основном из областного бюджета, а также из фонда ОМС и муниципального бюджета и, самое главное, напрямую зависеть от основных показателей, характеризующих работу врача. Среди них - удельный вес беременных, поступивших под наблюдение врача общей практики в срок до 12 недель беременности; охват вакцинацией; удельный вес посещений с профилактической целью; уровень первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста в связи с заболеваниями; число умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся у врача общей практики в течение последнего года жизни; число онкологических больных с наружной локализацией опухолей, выявленных в III-IV клинических стадиях; число заболевших дифтерией.
Врач будет заинтересован в прохождении специализации, чтобы как можно меньше больных приходилось госпитализировать. Вопросами оценки его труда будут заниматься специалисты Минздрава Самарской области, которые появятся в структуре министерства уже в этом году. Они также будут готовить заявки на субсидии на основе экспертизы в Минфин области, а тот, в свою очередь, направит деньги через муниципалитет и ЦРБ врачу общей практики.
За счет средств областного бюджета будет приобретено 211 единиц санитарного автотранспорта для врачей общей практики, оснащены медицинским оборудованием бригады скорой медицинской помощи и 145 офисов врачей общей практики, телефонизированы 255 фельдшерско-акушерских пунктов и офисы врачей общей практики, обучено 396 врачей общей практики по вопросам скорой и неотложной помощи.
Общая стоимость реализации этих мероприятий до 2010 г. составляет более 786 млн руб. Из них 566 млн поступят из областного бюджета, 220 млн - из муниципальных. По инициативе губернатора, который предложил не дожидаться 2006 г. и начать мероприятия прямо сейчас, в текущем году будут построены 12 офисов ВОП в Ставропольском, Кинель-Черкасском, Красноярском, Красноармейском, Волжском и ряде других районах области. На эти цели из резервного фонда губернатора уже выделено 25 млн руб.
Как отмечает Г.Гусарова, реализация этих мероприятий позволит повысить доступность и качество оказания сельскому населению амбулаторной помощи, что соответствует целям, поставленным Президентом РФ в его Послании Федеральному Собранию: "...Нужно прежде всего обеспечить доступность и качество медицинской помощи, возродить профилактику как традицию российской медицинской школы". Ожидается, что в результате снизится предотвратимая смертность сельских пациентов при неотложных состояниях на догоспитальном этапе на 17%, будет реализован принцип равной доступности скорой и неотложной медицинской помощи для всех жителей Самарской области, улучшится состояние первичной медико-санитарной помощи на селе, повысится готовность службы скорой и неотложной медицинской помощи к работе в чрезвычайных ситуациях.
Врачам построят не только офисы, но и дома
Мы присутствовали на совещании, которое Галина Гусарова проводила с главным архитектором области и руководителем Самарского областного фонда поддержки индивидуального строительства на селе, где рассматривались два проекта офисов врачей общей практики общей площадью около 250 м2 и стоимостью порядка 4 млн руб. Оба варианта были одобрены, а окончательный выбор сделают местные власти. Тендер на строительство офисов уже объявлен, и в самое ближайшее время оно начнется в первых 12 районах.
Помимо кабинета врача общей практики в офисах предусмотрены процедурная, перевязочная, смотровой кабинет, комната для детей до года жизни, кабинет медсестры, лаборатория (врач общей практики должен уметь проводить клинический анализ крови, мочи, определять сахар крови). Имея транспорт, врач сможет организовать стационар на дому. За счет средств областного бюджета офисы будут полностью оснащены необходимым медицинским оборудованием согласно приказу Минздрава России № 350 от 20.11.02.
При помощи Самарского областного фонда поддержки индивидуального строительства на селе по системе ипотечного кредитования предполагается построить 219 домов для врачей общей практики и 48 домов для медицинских сестер. Ипотечное кредитование действует в области с 1996 г. и хорошо себя зарекомендовало, но врачи из-за низкой зарплаты воспользоваться им не могли. Теперь, с учетом их минимальной зарплаты в размере 15 тыс. руб. ситуация изменилась. Жилые дома оформят в собственность врачей, которые будут расплачиваться за них за счет кредита на срок до 30 лет с 10-процентной годовой ставкой. Врачи смогут выбрать один из нескольких предложенных проектов дома минимальной площадью 100 м2 и стоимостью 1 м2 жилья до 10 тыс. руб. Если семья врача молодая, то за каждого рожденного ребенка ей будет списывается 18 м2 жилья, а при рождении трех детей дом дарится. Так достигается и другая важная цель - стимуляция рождаемости.
Вместе с Галиной Гусаровой мы посетили село Молгачи Красноярского района, где будет построен один из первых офисов врача общей практики. Это село в настоящее время обслуживает ФАП, поскольку население составляет всего 1000 человек. Но с учетом близлежащих населенных пунктов получается более 1500, так что по нормативам врач здесь положен. Работать на этом участке будет Кунслу Мукенова, участковый терапевт из Красноярской ЦРБ, которая недавно прошла подготовку по общей врачебной практике. Новое жилье будет для нее как нельзя кстати, поскольку сейчас ей приходится снимать квартиру.
Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина станет координационным центром по общей врачебной практике. Там будут постоянно находиться на специализации врачи общей практики, в любой момент готовые подменить своих коллег на период отпусков или во время болезни. Кроме того, на практику к врачам на село будут направляться интерны, что повысит уровень их подготовки.
Требование времени
Мы попросили прокомментировать мероприятия по развитию сельской медицины в Самарской области проректора Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, заведующего кафедрой семейной медицины, академика РАМН Игоря Денисова.
- Сегодня во всем мире, в том числе и у нас, 70-80% пациентов начинают и заканчивают лечение в системе первичной медицинской помощи. Многие территории начинают сами, по своей собственной инициативе смещать акценты на первичную медицинскую помощь и развитие общей врачебной практики. В качестве примера назову Самарскую, Белгородскую, Калининградскую область, Чувашскую Республику. Самарская область была в числе первых экспериментальных площадок по общей врачебной практике. Еще во времена Союза там была внедрена модель оказания первичной медицинской помощи тремя специалистами - терапевтом, акушером-гинекологом, педиатром, которые взяли на себя ответственность за состояние здоровья населения.
Работу врача общей практики характеризуют четыре критерия - семейно ориентированный подход, непрерывность наблюдения, ориентация на профилактику и здоровый образ жизни, расширение объемов медицинской помощи. Последнее не означает, что врач общей практики заменит невролога, кардиолога, уролога, педиатра. Например, первые визиты к новорожденному педиатр и врач общей практики осуществляют вместе, и лишь дальнейшее наблюдение за здоровым ребенком врач общей практики берет на себя. С другой стороны, в перечень практических навыков, необходимых для получения диплома врача, входит, например, определение остроты слуха. Почему же этим должен заниматься ЛОР-врач, а не врач общей практики?
Появление в России врачей общей практики - это требование времени. Можно было бы поставить знак равенства между врачом общей практики и участковым терапевтом при надлежащей подготовке. Но проблема в том, что обучение по специальности "терапия" едино для врачей, работающих в поликлиниках и стационарах. Поэтому нужен врач общей практики, прошедший подготовку именно для работы в первичном звене и несущий персональную ответственность за состояние здоровья прикрепленного населения. Но, к сожалению, не учитываются критерии, по которым надо оценивать работу таких врачей, поэтому продолжает процветать уравниловка. Думаю, что губернатору Самарской области как доктору экономических наук стало ясно, почему из 1200 подготовленных врачей общей практики только половина работают по специальности. Дело в том, что сфера деятельности врача расширилась, а зарплата осталась прежней.
В мероприятиях по развитию сельской медицины в Самарской области четко виден комплексный подход на длительную перспективу. Это пример того, как можно на региональном уровне решать проблемы качества медицинской помощи, не залезая в государственный карман. Охрана здоровья - дело не одних органов управления здравоохранением, и в Самаре это понимают. Там разделили сферу ответственности за здравоохранение между Минздравом области, фондом ОМС, муниципалитетами и губернатором. В итоге будут построены офисы врачей общей практики, достойное жилье для них, повысится социальный статус врача. Поэтому и стали возможными эти мероприятия, связавшие размер оплаты труда врача с его профессиональным уровнем и результатами его работы. Такая экономическая мотивация позволит ему показать, на что он способен как специалист. Думаю, нам вместе с самарскими коллегами еще нужно будет поработать над критериями оценки работы врача общей практики, взяв за основу оказание неотложной помощи на селе по стандартам.
Еще одно свидетельство комплексного подхода при разработке этих мероприятий - акцент на сестринский персонал, для которого тоже предусмотрены строительство жилья и высокая заработная плата. Самарская область - одна из немногих территорий, где этому уделяется самое пристальное внимание.
Конечно, на те деньги, которые выделяются на развитие сельской медицины в Самарской области, было бы проще купить очередной томограф или аппараты УЗИ и зарабатывать на этом деньги, диагностируя, как и прежде, заболевания в такой стадии, когда даже хирурги бывают бессильны. Но ведь гораздо важнее профилактика, которую обеспечит только эффективная первичная медицинская помощь. Если она не появится на селе, то город рано или поздно останется без хлеба. Поэтому руководство Самарской области сделало правильный выбор. От всей души хочу пожелать своим коллегам успеха в реализации этих мероприятий.