Рынок, но цивилизованный
Система ОМС Самарской области всегда ставилась в пример как соответствующая Закону о медицинском страховании, но, как известно, ничего идеального в мире нет. В начале этого года исполнительным директором Самарского территориального фонда ОМС был назначен Михаил ХУТОРСКОЙ, ранее работавший начальником Департамента здравоохранения Тольятти и вице-мэром города. С какими идеями пришел новый руководитель, что необходимо изменить в организации обязательного медицинcкого страхования в области и в стране в целом? Эти вопросы мы задали Михаилу Александровичу.
-Я около 9 лет возглавлял городское здравоохранение Тольятти, которое было потребителем финансовых средств, перечисляемых через систему ОМС, - говорит М.Хуторской. - Поэтому знаю не понаслышке, с каким трудом она внедрялась, какое недовольство на первых порах было со стороны руководителей медицинских учреждений. Но постепенно люди приспособились к работе в новых условиях. Ведь, несмотря ни на что, средства ОМС помогли нашим медицинским учреждениям продержаться на плаву в условиях глубокого социально-экономического кризиса, хотя, конечно, величина тарифа на медицинские услуги далека от желаемой.
Есть принципиальное положение, которым я руководствуюсь как исполнительный директор Самарского ТФОМС. Фонд - это не обособленная структура, действующая по правилам, понятным только ей одной, а составная часть здравоохранения Самарской области. Хотя фонд является финансово-кредитной организацией, это вовсе не значит, что финансовые потоки непрозрачны для их потребителей - медицинских учреждений. И если мне в период работы в практическом здравоохранении в работе фонда что-то казалось непонятным, то теперь я могу это отнести только за счет своих недостаточных знаний.
Значительная часть работы фондов касается нормотворчества. В первую очередь это участие в разработке территориальной программы ОМС, правил обязательного медицинского страхования, тарифного соглашения и ряда других документов, регулирующих прохождение финансовых потоков в системе ОМС. Мы предложили новую структуру фонда, перераспределили ряд функций и средств между филиалами и исполнительной дирекцией. Это повысило ответственность руководителей филиалов, исключило дублирование функций и, как мы рассчитываем, позволяет более оперативно решать те задачи, которые перед нами стоят.
-Как повлияло на финансирование медицинских учреждений области снижение единого социального налога и соответственно уменьшение отчислений в фонды ОМС?
-На функционировании здравоохранения Самарской области это никак не сказалось. Те финансовые показатели, которые были заложены в бюджете фонда и территориальной программе ОМС на этот год, выполняются. Стабильность ситуации связана с тем, что администрация области четко выполняет свои обязательства по перечислению взносов на ОМС неработающего населения. Раньше в первые месяцы года из-за снижения уровня сбора налогов были определенные проблемы с финансированием ЛПУ, но их удалось решить благодаря тому, что Минфин области по нашей просьбе увеличил отчисления взносов за неработающее население в первом квартале с 25 до 28%.
Известно отношение нашего губернатора К.Титова к социальной политике и к здравоохранению в частности, известна также требовательность министра здравоохранения Самарской области Г.Гусаровой, которая жестко отстаивает интересы отрасли. Это дает результат, который ощущают жители Самарской области - потребители медицинской помощи. Нам удается улучшить финансовую обеспеченность системы ОМС за счет увеличения уровня взносов за неработающее население. А это значит, что у больных есть возможность получать бесплатную, доступную и адекватную медицинскую помощь, в которой они нуждаются.
Впрочем, несмотря на то что система ОМС в Самарской области была одной из самых эффективных в стране, средств на реализацию территориальной программы ОМС все же выделялось недостаточно. Сейчас, когда идет работа над бюджетом фонда на будущий год, очень важно выдержать нормативы и принципы, которые заложены в постановлении правительства по выделению средств на реализацию территориальной программы ОМС. Это ключевой вопрос, от которого зависит все остальное, и у меня есть все основания надеяться на то, что он будет решен.
-Михаил Александрович, вы известный в стране специалист по управлению качеством медицинской помощи, защитили на эту тему докторскую диссертацию, многие ваши идеи были реализованы на практике в Тольятти. Но можно ли гарантировать качество, если заработная плата врача практически не зависит от результатов его работы?
-Это действительно очень больной вопрос. До тех пор, пока заработная плата врача будет оставаться такой низкой, как сейчас, о качестве медицинской помощи говорить трудно. Но в то же время надо отдавать себе отчет в том, что медицинское учреждения при начислении зарплаты должно укладываться в те деньги, которые оно получает из системы ОМС. А не говорить, что "наше дело - лечить больных, а экономические вопросы нас не касаются". Многие из нас хотели бы ездить на "мерседесе", но средства, к сожалению, не позволяют. Я двумя руками за повышение зарплаты врача, но не механическое. Руководитель медицинского учреждения не может увеличить зарплату врачей в ущерб всему остальному. У нас такое нет-нет да случается, и мы за этим очень строго следим. Система оплаты труда должна быть дифференцированной, тогда у медиков появится мотивация к повышению качества медицинской помощи.
Безусловно, необходимо внедрять новые технологии, развивать прогрессивные методики диагностики и лечения, заниматься ремонтом медицинских учреждений, но, самое главное, надо насытить медицинскую услугу тем содержанием, которое бы позволяло управлять качеством медицинской помощи. Это все равно, что обеспечить хлеб для бутерброда, а потом по мере возможности намазать его маслом и положить колбасу.
-Что вы можете сказать по поводу законопроекта об обязательном медицинском страховании, который, возможно, будет рассмотрен Государственной Думой уже этой осенью?
-Я знаком с несколькими вариантами законопроекта об обязательном медицинском страховании и государственных гарантиях по оказанию бесплатной медицинской помощи. Думаю, что эти законы должны в первую очередь обеспечить соответствие объема гарантированных видов бесплатной медицинской помощи и финансовых возможностей нашего здравоохранения. Нельзя мириться с такой ситуацией, которая сплошь и рядом встречается в нашем здравоохранении сегодня - вроде "вот тебе рубль, и ни в чем себе не отказывай". Нужно понимать, что качество и своевременность оказания медицинской помощи стоят определенных сумм. За бесплатную медицинскую помощь кто-то обязательно платит - будь то федеральный или местный бюджет, внебюджетные фонды.
Я за то, чтобы закон был взвешенным во всех отношениях - и в идеологии, и в финансовом обеспечении, чтобы исключить те недостатки, которые были на первых порах реализации Федерального закона № 122. Поэтому с его принятием не должно быть спешки - ведь главное, чтобы закон исполнялся на благо граждан России.
-Подавляющее большинство медицинских учреждений вашей области финансируется через страховые компании. Не кажется ли вам, что роль страховщика могли бы выполнять и фонды ОМС?
-Думаю, у любого руководителя здравоохранения, как и у меня в свое время, такой вопрос возникал. Но существующий закон предполагает именно такую систему, а закон необходимо исполнять. Я думаю, что линия нового законопроекта об обязательном медицинском страховании правильная - конкретизировать и разделить функции фондов ОМС и страховых компаний. Полностью поддерживаю положение этого законопроекта о том, что страховые компании должны нести дополнительные риски, вести борьбу за каждого застрахованного по ОМС. Да и вообще вся система должны быть построена на основе интересов застрахованного гражданина, а не фонда или страховой компании. Когда только будет реализован принцип выбора гражданином страховой компании, тогда действительно начнется настоящая конкуренция среди них, произойдет "естественный отбор".
-Система ОМС существует уже 12 лет, но пока возложенные на нее ожидания в полной мере не оправдались. Нынешним состоянием здравоохранения недовольны ни врачи, ни пациенты...
-Прежде всего отмечу, что система ОМС не переживает застой, а постоянно развивается. Раньше фонды ОМС занимались сбором страховых взносов, теперь это стало функцией налоговых органов. Совершенствуется нормативная база, у фондов появляются новые функции, например, дополнительное лекарственное обеспечение.
Но главная проблема - недостаточное финансовое обеспечение системы ОМС. У нас в области была одноканальная система финансирования здравоохранения через фонд ОМС, она считалась прогрессивной, но теперь мы от нее отказались, поскольку тариф не покрывал все расходы медицинского учреждения. А новым законопроектом об ОМС предусмотрено, что тариф будет учитывать все затраты медицинского учреждения, а не 5 статей расходов, как сейчас. На мой взгляд, это путь к цивилизованному рынку медицинских услуг. Его стимулирование и развитие должны идти через оказание медицинской помощи высокого качества, независимо от организационно-правовой формы медицинского учреждения. Если будет реализован принцип выбора гражданином страховой компании и медицинского учреждения, если удастся наполнить тарифы, то очень скоро врачи почувствуют, что за каждым больным идут реальные средства, причем идут не административным, а рыночным путем. Оказана качественная услуга, пациент удовлетворен - медицинское учреждение и врач получают деньги. По определению ВОЗ, один из компонентов качества - удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской системой. Он наименее изучен, но очень бы хотелось дожить до того времени, когда он будет оказывать существенное влияние на экономические показатели медицинских учреждений.
-Как участвует ваш фонд в Федеральной программе дополнительного лекарственного обеспечения?
-Получая информацию от поставщика медикаментов, мы проводим экспертизу реестров и медико-экономическую экспертизу, только после этого осуществляется финансирование. Документы проверяем по трем параметрам - что это именно тот человек, который попадает в льготную категорию, что это именно тот препарат, который входит в льготный перечень, и что он отпущен по той цене, которая допустима. Проводим медико-экономическую экспертизу на местах по графику, утвержденную министром здравоохранения области и мной. Ведь деньги, направляемые из федерального бюджета на дополнительное лекарственное обеспечение, должны быть под жестким контролем.
Беседу вел Федор СМИРНОВ.