Выхаживание глубоко недоношенных детей
В последние десятилетия проблемы выхаживания, заболеваемости и смертности недоношенных детей приобрели особую актуальность. Это обусловлено нарастанием частоты разнообразной патологии у женщин детородного возраста - как заболеваний урогенитальной сферы, так и экстрагенитальных, способствующих преждевременному прерыванию беременности. С другой стороны, достижения в лечении бесплодия и все более широкое внедрение ЭКО также способствуют нарастанию частоты невынашивания и рождения маловесных детей.
Удельный вес недоношенных детей в популяции, по данным различных регионов, колеблется от 6 до 12% всех новорожденных. При этом частота рождения детей с очень низкой массой тела (1000-1500 г) составляет 1-1,8%; детей с массой менее 1000 г - 0,4-0,5%. Но именно эти дети составляют 60-70% среди умерших в раннем неонатальном периоде и около 50% - среди умерших на первом году жизни. Согласно приказу МЗ РФ № 318 от 04.12.92, в соответствии с рекомендациями ВОЗ нижняя граница жизнеспособности недоношенных детей определяется при гестационном возрасте не менее 22 недель, массе при рождении 500 г и росте 25 см. Анатомо-физиологические особенности крайне незрелого организма диктуют необходимость жесткого соблюдения адекватных параметров внешней среды при выхаживании недоношенных детей с экстремально низкой массой тела.
Оптимальные условия для выживания глубоко недоношенных детей (современные сервоконтролируемые инкубаторы, аппараты ИВЛ, мониторы непрерывного контроля, высококвалифицированные специалисты) сосредоточены преимущественно в крупных региональных перинатальных центрах. Наиболее благоприятен для ребенка вариант, при котором преждевременные роды происходят в условиях такого центра, ребенок сразу же попадает в палату или отделение интенсивной терапии, исключается необходимость транспортировки (вернее, транспортировка осуществляется in utero). Оснащенность перинатального центра позволяет с первых же минут жизни обеспечить незрелому ребенку оптимальный тепловой режим (температура в родовой палате 24-26оС, столики с подогревом лучистым теплом, индивидуальный подбор температуры воздуха в кувезе).
Потери тепла крайне опасны для детей с экстремально низкой массой тела. В связи с этим ведущие неонатологи рекомендуют использовать для детей первых недель жизни инкубаторы с дополнительными стеклами, шапочки и носочки, следить за обогревом поступающих в инкубатор газово-воздушных смесей, инфузионных растворов, питания. Температурные режимы инкубаторов определяются степенью незрелости ребенка (гестационным и постконцептуальным возрастом) и массой тела - точнее площадью его поверхности. У детей с массой тела при рождении 1000-2000 г последняя составляет около 870 см2 на кг, у детей массой менее 1000 г - 1400 см2. Существуют таблицы подбора температурного режима инкубатора в зависимости от температуры в палате, веса ребенка и его возраста (в первые 4 дня - в часах, далее - в днях). Обобщая эти рекомендации, можно указать на необходимость поддержки температуры воздуха в кувезе для детей массой 1000 г на первой неделе жизни - 34,5-35оС с последующим осторожным снижением ее на 0,5-1оС за каждые 7-10 дней.
Подавляющее большинство глубоко недоношенных детей с первых минут жизни нуждается в адекватной оксигенации, вследствие респираторного дистресс-синдрома, выраженной незрелости всех органов и систем, а также перинатальной гипоксии. Для этих детей опасна как глубокая гипоксемия, так и гипероксия (опасность последней особенно велика для детей на ИВЛ при использовании газовоздушных смесей с высоким процентом кислорода). Обычно для адекватной оксигенации достаточен поток кислорода в инкубаторе 2-3 л/мин (или содержание его в смеси до 25-30%, в некоторых случаях до 40%); необходимо мониторирование насыщения гемоглобина кислородом с помощью неинвазивного транскутанного пульсоксиметра - показатели S и O2 должны поддерживаться на уровне 90-92%, стойкие показатели >95% опасны - подобная гипероксия может способствовать развитию ретинопатии и бронхолегочной дисплазии.
Глубоко недоношенные дети нуждаются в повышенной влажности окружающего воздуха: в первые 3-4 дня жизни - до 80-90%; далее - 70-80%, с 8-10-го дня - 60%. Повышенная влажность воздуха в инкубаторе и малая его подвижность способствуют обсеменению поверхностей и воздуха в кувезе разнообразными микроорганизмами, в связи с чем каждые 3 дня инкубатор необходимо менять. Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима - непременное условие успешного выхаживания недоношенных детей.
Рождение маловесного ребенка в перинатальном центре и пребывание его в отделении интенсивной терапии этого центра, как правило не менее 2-3 недель, снижает строгость условий последующей транспортировки ребенка в отделение второго этапа выхаживания (если таковое находится не в перинатальном центре, а на базе крупной детской больницы). Тем не менее вопрос о сроках транспортировки глубоко незрелых детей, родившихся не в центре, а в обычном роддоме или даже в гинекологической больнице, сохраняет свою остроту. По данным зарубежных исследователей, адекватная транспортировка (транспортный инкубатор, специальный транспорт, в т.ч. вертолетный) крайне маловесных детей в первые трое суток после рождения в специализированный центр в 2 раза снижает риск ранней неонатальной смертности, но не предупреждает возможных тяжелых неврологических нарушений. Поэтому вопрос о транспортировке ребенка с экстремально низкой массой тела должен решаться строго индивидуально.
В отделениях второго этапа выхаживания, как правило, до достижения крайне незрелым ребенком массы тела 1600-1700 г сохраняет свою актуальность проблема предотвращения потерь тепла (в т.ч. взвешивание в условиях тепловой защиты) и развития синдрома гипотермии; вопрос о переводе ребенка из инкубатора в кроватку решается строго индивидуально и только после предварительных, постепенно увеличивающихся по времени "тренировок". Также индивидуально решаются вопросы оксигенации (под контролем не только S и О2, но и КОС).
На всех этапах выхаживания глубоко недоношенных детей особую важность для них приобретают не только температурный и газовый режим, но и адекватность сенсорной нагрузки на крайне незрелый организм. Чрезмерное раздражение незрелых рефлекторных механизмов чревато срывом нестойкой постнатальной адаптации, развитием кратковременной, но опасной для ребенка гипоксии и сосудистых реакций. В то же время чрезмерное щажение ребенка, боязнь контакта с ним также нежелательны, ведь внутриутробный плод находится в постоянном контакте с матерью и воспринимает не только изменения в ее организме, но и некоторые сигналы из внешней среды. Исследования в области пренатальной психологии свидетельствуют о возможности контакта родителей с еще не родившимся ребенком и о полезности таких контактов. Поэтому даже недоношенным детям, находящимся в тяжелом состоянии в условиях инкубатора, необходим тактильный и психоэмоциональный контакт с матерью, в последующем - мягкая тактильно-кинестетическая стимуляция, контакт "кожа к коже" и мягкая слуховая эмоционально окрашенная стимуляция (колыбельные песни, напевная речь). Очень мягкая тактильная стимуляция осуществляется при выхаживании глубоко недоношенных детей на специальных пеленках из шерсти ягнят или колебательных матрасиках; в последующем - в условиях использования сухой иммерсии и кроватки "Сатурн" (моделирование невесомости). Необходимо дальнейшее совершенствование белья для незрелых новорожденных, в том числе разработка памперсов соответствующих размеров. Новорожденный в инкубаторе нуждается в частой смене положения.
В то же время, если слуховые и тактильные эфферентные системы ребенка относительно зрелые для восприятия мягких внешних воздействий, зрительная система глубоко недоношенного не готова для постнатальных нагрузок; считается доказанным вредное воздействие чрезмерной освещенности на незрелый орган зрения и возможные ее связи с последующей ретинопатией. Поэтому рекомендуется защищать глаза ребенка специальным притенением кувеза (особенно в ночное время суток для оптимального становления биоритмов), использовать для фототерапии при гипербилирубинемии волоконно-оптические приборы, исключающие нагрузку на глаза.
В целом желательно максимальное снижение "агрессивности" среды, окружающей глубоко недоношенного ребенка (исключение излишних манипуляций, резких звуков и изменений положения, в т.ч. вынесение тревожных сигналов мониторов инкубаторов за пределы слышимости ребенком). В дальнейшем возможна разработка оборудования, включающего защиту ребенка от многочисленных электромагнитных нагрузок (моторы инкубаторов, контурные сети).
Соблюдение всех принципов и подходов к выхаживанию глубоко недоношенных детей в значительной степени способствует адекватной ранней адаптации к условиям внешней среды и в итоге - улучшению их качества жизни.
Галина ЯЦЫК,
профессор, заслуженный деятель науки РФ.
Елена БОМБАРДИРОВА,
доктор медицинских наук.
Научный центр здоровья детей РАМН.