"Кровное дело" в России
Думается, для всех очевидно, что служба крови занимает один из наиболее важных сегментов нашего здравоохранения. В России сегодня примерно 1,5 тыс. центров, станций и отделений переливания крови, в которых работают тысячи трансфузиологов. Не хотелось бы говорить высокопарных слов, но эти специалисты просто не имеют права на ошибку. На беглый взгляд, труд их вроде бы вторичен, менее "зрелищен" рядом с врачами других специальностей. Но совершенно очевидно, что без них те же трансплантология, онкология, гематология, кардиология не достигли бы своего высокого современного уровня.
Такова видимая, доступная взору часть айсберга. Однако в службе крови, как и в здравоохранении в целом, немало нерешенных, трудно разрешимых и вовсе не решаемых проблем. Некоторые из них обозначил доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, председатель попечительского совета Регионального общественного благотворительного фонда "Служба крови - людям" В.МАКСИМОВ в интервью о реформировании отрасли (см. "МГ" № 63 от 17.08.05). Но поскольку безопасная трансфузиология - тема специального разговора, предлагаем вниманию читателей продолжение беседы.
- Валерий Алексеевич, насколько актуальна ныне проблема инфекционной безопасности гемотрансфузий? Можно ли полностью исключить наличие инфекции в донорской крови?
- Это кричащая проблема. К сожалению, наше общество не осознает всей угрозы передачи с донорской кровью ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, сифилиса, герпеса... И напрасно. При сегодняшнем положении дел любой пациент, кому по жизненным показаниям потребуется переливание компонентов крови, не гарантирован от инфекции.
Основными составляющими безопасной трансфузиологии являются лейкофильтрация и карантинизация. Конечно, полностью избежать риска передачи гемотрансмиссивных инфекций нельзя, но, как показывает опыт западных стран, которые также прошли путь преодоления кризиса службы крови, этот риск можно снизить более чем в 1000 раз! Нам пока приходится лишь мечтать об этом.
- Почему же мечтать, если в приказе Минздрава № 311 от
04.08.2000 четко сказано о внедрении в практику ЛПУ и учреждений службы крови методов фильтрации трансфузионных сред, а в приказе № 193 от 07.05.03 - метода карантинизации свежезамороженной плазмы? Получается, не выполняются приказы высшего медицинского ведомства?
- Приказов, хороших и нужных, действительно вышло немало, но практически повсеместно они не выполняются. В конце 90-х годов был создан наш фонд "Служба крови - людям", возглавил который президент РАМН академик В.Покровский. Во многом благодаря ему удалось сформировать достойную законодательную базу российской службы крови. В частности, издан приказ Минздрава и РАМН № 244/63 от
03.07.01 о внедрении в работу учреждений службы крови устройств для удаления лейкоцитов из донорской крови. Но и этот приказ постигла та же судьба.
- Могу предположить, что объясняется это нашей вечной нехваткой средств?
- Да, прежде всего недостаточным финансированием отрасли. Но не только. Мне думается, на местах не осознают важности проблемы крови. В службе, например, работает немало главных врачей станций переливания крови, которые в течение своей жизни ни дня не стояли у постели больного. По большому счету, это производственники, для которых на первом месте технология - заготовка, хранение, выдача жидкой ткани... Когда я, практикующий терапевт, интересуюсь, как часто и какие осложнения возникают при гемотрансфузии, некоторые заявляют, что этого просто нет. Во всем мире есть, а у нас нет. Хотя известно, что чуть ли не у каждого второго отмечаются посттрансфузионные реакции, ухудшение самочувствия, повышение температуры и т.д. Но даже это не самое страшное. По мнению специалистов, инфицированность вирусными гепатитами В и С больных гемофилией, которым требуется регулярное переливание компонентов крови, достигает порой 90%. Это трагедия!
Один большой руководитель меня пожурил: что вы, мол, беспокоитесь о лейкофильтрации, ну заразили мы пациента гепатитом, мы его и вылечим. Я его спросил, известен ему хотя бы один больной гепатитом С, которого излечили. Не стоит забывать, что на месте пострадавшего в любой момент может оказаться и сам чиновник, и его дети или близкие.
Сегодня нужно менять менталитет руководителей и врачей, которые должны изначально чувствовать свою ответственность. Внедрение фальсифицированных лекарств грозит судебным разбирательством. Почему же мы подчас хладнокровно и безнаказанно предлагаем некачественные компоненты крови? Формировать чувство ответственности доктора надо еще с вузовской скамьи. Сегодня, к нашему стыду, трансфузиологию преподают на 3-м курсе. На этом же курсе образование и заканчивается, в результате врач не в состоянии даже определить группу крови, поскольку с этим практически не встречается.
- Что сегодня нужно сделать, чтобы свести к минимуму негативное воздействие медицинской системы на здоровье человека?
- Для начала повсеместно проводить лейкофильтрацию при заготовке компонентов крови. Ведь известно, что любая инфекция транспортируется в лейкоцитах. Процесс фильтрации позволяет практически стопроцентно задерживать вирусы герпеса, Т-клеточного лейкоза человека, цитомегаловирус, а вирус гепатита, ВИЧ - более чем на 50%. За рубежом и эритромасса, и плазма подлежат обязательной лейкофильтрации. У нас этот показатель составляет всего 5%. В развитых странах мира осознают ответственность перед реципиентом. Поэтому, например, во Франции риск передачи гепатита С составляет примерно 1 случай на 500 тыс. гемотрансфузий.
Кроме того, Минздрав рекомендует при переливании крови использовать антиагрегатные микрофильтры. Однако компоненты крови переливаются не через них, а через капельницу, которая содержит сетку-фильтр, способную задерживать микроагрегаты размером 170 микрон и выше. В то время как микрочастицы в большинстве своем не превышают 40-70 микрон. Следовательно, в кровяное русло поступает компонент крови со смертоносными примесями, вызывающими такие осложнения, как тромбозы, эмболии, инсульты, инфаркты и др. Нельзя полагаться на наше вечное "авось", ведь эффективность микрофильтра достигает 97%.
В регионах отсутствует понимание необходимости обязательной фильтрации. В некоторых территориях, например, до сих пор не закупили ни одного фильтра. Знакомясь с документами местных министерств и департаментов здравоохранения, я не обнаружил в них даже слова "лейкофильтрация". Не Случайно, наверное, в прессе регулярно появляются скандальные публикации об инфицировании крови различными инфекциями.
Хотя в некоторых регионах накоплен позитивный опыт. Например, главный государственный санитарный врач Свердловской области Б.Никонов своим приказом ввел обязательную лейкофильтрацию и карантинизацию. Я не знаком с ним, но считаю его врачом от Бога, поскольку он устремлен в день завтрашний и исполнен чувством высокой гражданской ответственности, что ныне не часто встретишь.
Разумеется, лейкофильтрация не решает всех проблем. В комплексе с нею предусмотрена карантинизация плазмы. Этот важный процесс дополнительно уменьшает риск инфицирования практически до уровня полной безопасности.
- Приказом Минздрава предусмотрено применение отечественных устройств для удаления лейкоцитов. Насколько они востребованы и конкурентоспособны?
- И в этом нам не удалось избежать проблем. Практика применения таких устройств не налажена.
Консультативный комитет Европы в качестве стандартного требования к компонентам крови заявляет остаточное содержание лейкоцитов не более 1х106 клеток в каждой дозе эритромассы и 1х104 в четвертой степени - в свежезамороженной плазме. Отечественный лейкофильтр соответствует международным стандартам. Удаление лейкоцитов на стадии получения плазмы как компонента полностью снимает опасность передачи цитомегаловирусов, снижает риск заболевания различными инфекциями, устраняет HLA-сенсибилизацию. Таким образом, внедрение лейкофильтрации плазмы уменьшает риск наиболее тяжелых и часто встречающихся осложнений, создает основу для повышения эффективности лечения и охраны здоровья пациентов на длительный период.
Наш лейкофильтр достойно выдержал клинические испытания, содержит специальную инструкцию. Стоимость его 10 долл., в то время как зарубежного аналога - 23 долл. Однако закупается он пока лишь 21 регионом страны. Мы по привычке продолжаем считать, что лучшее только на Западе. Порой встречаются и вовсе непонятные вещи. В Москве, например, недавно был объявлен тендер на закупку фильтрационных систем, для чего столица выделила 36,6 млн руб. Стоимость одного фильтра по нему составляет 6-7 тыс. руб. (свыше 200 долл.) При такой цене вопроса проблема очистки крови решится лишь на 7%. Если же фильтры не закупать по мифическим ценам, которых не существует в природе, то при ежегодной заготовке Москвой 76 т донорской крови для приобретения отечественных фильтрационных систем понадобится 39 млн руб. Если бы руководство столичным здравоохранением не мудрствовало лукаво, а занялось поиском недостающих 3 млн, проблема обеззараживания крови с помощью отечественных фильтров была бы решена на 100%!
А пока этого нет, практически вся заготовленная впрок кровь некачественная. Заготавливая ее столь чудовищным образом, врачи собственными руками плодят инфекции. Убежден, знай наш пациент, что именно ему переливают, никогда бы не дал согласия на это.
- Складывается впечатление, что чужая кровь чуть ли не реальная угроза здоровью. Какой выход вы видите из этой ситуации?
- Одна из главнейших задач, ждущих своего решения в России, - создание Национального банка аутокрови. Мы живем в тревожное время, когда покушения на жизнь в виде актов терроризма возможны в отношении каждого. Нельзя сбрасывать со счетов и то, что в ДТП ежегодно погибает почти 35 тыс. человек. А сколько мы теряем на других видах транспорта, при производственном травматизме, несчастных случаях. Это же целая армия, причем, как правило, здоровых, трудоспособных людей. Значительной части из них можно помочь, будь в стране банк аутокрови, в котором каждый из нас хранил бы собственную кровь.
Еще одна проблема в том, что донорская кровь - это инородная ткань, и любой организм сопротивляется ей. По большому счету, я считаю, нельзя допускать чужую кровь в собственное русло. Переливание ее - это внедрение в интимные механизмы такой тонкой субстанции, как организм человека. К чему это может привести? В организме начинают происходить реакции воздействия антитела на антиген, которые со временем могут торпедировать развитие очень серьезных, порой фатальных заболеваний.
Я уверенно могу прогнозировать, что уже в ближайшие годы отделения трансфузиологии будут заниматься не заготовкой и переработкой донорской крови, а аутодонорством. Человек должен осознать, что у него под рукой всегда должны быть собственные "запчасти", которые в экстремальной ситуации спасут ему жизнь. А для оказания помощи детям при их рождении следует заготавливать пуповинную кровь. Мы и об этом пока не задумываемся.
Банк аутокрови смело можно рассматривать как банк жизни. Такие банки уже созданы в ряде стран мира, где думают о благополучном будущем своих граждан. По большому счету, хранить аутокровь можно и в частном учреждении службы крови. Мы в этом отношении пока не движемся вперед.
На Западе пошли еще дальше. Там создали предприятия, которые с помощью химической и термической обработки полностью обеззараживают кровь и ее компоненты. Этот процесс называется вирусинактивацией. Кровь поступает в ЛПУ лишь после комплексной обработки. У нас ни одного подобного завода пока нет. Одним из путей выхода из той ситуации, в которой мы оказались, я вижу строительство заводов вирусинактивации. Стоимость одного составляет около 20 млн долл. При этом следует активнее привлекать спонсорские средства. Имея такие предприятия, мы получали бы качественные компоненты, соответствующие международным стандартам.
- Как, по-вашему, будет складываться ситуация в службе крови при нынешнем, прямо скажем, отнюдь не радужном состоянии?
- Несмотря ни на что взгляд на будущее у меня позитивный. 2004-2005 гг. во многом стали переломными. Уже начинают работать приказы. Жизнь показывает, что на местах намечается понимание проблемы. Все больше регионов приобретают лейкофильтры, беспокоятся о качественной карантинизации.
Конечно, пока лейкофильтрация не превышает 5% по стране, это непростительно низкий показатель. Даже если ежегодно он будет увеличиваться на 10%, потребуется почти 10 лет, чтобы выправить ситуацию. Это гигантский срок. Сколько неоправданных потерь будет за это время! Значит, от руководства службы потребуется воля, чтобы решать проблему глобально.
Хочу подчеркнуть, что трансфузиология имеет стратегический характер, поскольку затрагивает вопросы государственной безопасности. Она оказывает помощь всей медицине. Правительство должно вложить деньги в то, что обеспечивает стране ее будущее - акушерство и гинекологию, педиатрию, службу крови. Да, необходимо предприятие для вирусинактивации, назрела проблема открытия Национального банка аутокрови. Но начинать нужно с малого, например, с приобретения фильтрационных систем для всех станций переливания крови, а компоненты крови переливать в ЛПУ через микрофильтры.
Беседу вел Александр ИВАНОВ.
НА СНИМКЕ: врач трансфузионной Самарской областной станции переливания крови Елена Мачехина.
Фото Александра ХУДАСОВА.