Эндокринная хирургия: вчера, сегодня, завтра

"Эндокринная хирургия" и "хирургическая эндокринология" - не совсем строго однозначные синонимы. Первая несколько уже второй, но является ее важнейшей хирургической составляющей. Однако говорить отдельно об эндокринной хирургии, как и о хирургической эндокринологии, нельзя, поэтому в данном статье речь пойдет в основном о хирургической эндокринологии в ее широком понимании.

Эндокринная хирургия (хирургическая эндокринология) в последние 2-3 десятилетия настолько разрослась вглубь и вширь, что нельзя не подчеркнуть ее междисциплинарный характер. Впечатляющие успехи связаны не только со стремительным многоплановым развитием клинической и экспериментальной эндокринологии, в частности с различными диагностическими, функциональными исследованиями, основанными на использовании методов определения уровня гормонов, но и с успехами, достигнутыми в изучении гистоструктуры эндокринных желез с использованием современных цитологических, иммуногистохимических и электронно-микроскопических методов, дооперационной визуализации опухолей благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Высокие технологии ультразвуковых исследований позволяют в режиме реального времени получить трехмерное объемное изображение органов, в частности эндокринных желез, что, с одной стороны, позволяет создать более полное представление об их структуре, а с другой - облегчает проведение пункционной биопсии. Большое значение приобрело допплеровское сканирование, позволяющее проводить картирование. Так как дооперационное представление о состоянии сосудов имеет исключительное значение при выборе тактики и объеме оперативного вмешательства, нельзя переоценить значение мультиспиральной компьютерной томографии. Еще более расширяет диагностические дооперационные возможности позитронно-эмиссионная томография, которая значительно облегчает дифференциальную диагностику между опухолью надпочечника и верхнего полюса почки. Магнитно-резонансная томография и другие томографические технологии прежде всего используются в диагностике патологии гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников.

Новые визуализирующие технологии свели к минимуму использование ангиографии. В настоящее время она применяется только в случае затруднений при дифференциальной диагностике форм первичного гиперальдостеронизма - солитарной альдостеромы или двухсторонней гиперплазии надпочечников. При этом производится забор крови из центральной вены надпочечников с целью определения уровня альдостерона. На основании его выраженных различий в оттекающей от надпочечников крови решается вопрос о наличии альдостеромы в одном из надпочечников или гиперплазии коры обоих, которая нередко является аденоматозной. Интерес к таким исследованиям не ослабел, несмотря на широкое использование других визуализирующих методов. Нельзя не сказать о значимости ангиографических исследований и в связи с возникающей иногда необходимостью проведения рентгеноэндоваскулярных вмешательств, при которых производится эмболизация центральной вены надпочечника с целью  его "выключения" при тяжелом состоянии больных до проведения последующего (после значительного снижения уровня надпочечниковых гормонов) радикального хирургического вмешательства. Рентгеноэндоваскулярные хирургические вмешательства (эмболизация сосудов) производят при неоперабельных опухолях эндокринных желез и при их метастазах. Применявшаяся многие годы  для  визуализации надпочечников оксисупраренография давно не используется.

Стало совершенно очевидной необходимость внедрения в практику работы хирургов-эндокринологов молекулярно-генетических технологий и определения различных опухолевых маркеров, без выявления которых невозможно своевременно диагностировать ряд наследственных или семейных заболеваний. Применительно к эндокринной хирургии это прежде всего  множественный эндокринный аденоматоз и медуллярный рак щитовидной железы, при которых должны производиться молекулярно-генетические исследования, являющиеся основой диагностики. Речь идет о выявлении RЕT-протоонкогенов как у пациента, так и у его родственников. Выявление протоонкогенов - важный диагностический тест и в послеоперационном периоде, с целью как установления радикальности операции, так и раннего выявления метастазов при медуллярном раке щитовидной железы, интерес к которому в последние годы значительно возрос, в частности в связи с тем, что при нем может развиться синдром Кушинга, обусловленный эктопической "продукцией" АКТГ, проопиомеланокортина, кортиколиберина. Большое значение приобретает установление базального и стимулированного карбонатом кальция уровня в сыворотке крови кальцитонина и тиреоглобулина. Продолжаются генетические исследования при диффузном токсическом зобе и йододефицитном зобе. С генетической предрасположенностью к ним в определенной степени связывают рецидивирование заболевания после различных методов лечения, включая хирургический.

Настоящее и будущее эндокринной хирургии в определенной степени связано с использованием для целей визуализации эндокринных желез до- и интраоперационной сцинтиграфии. Можно предположить, что со временем она по крайней мере на равных будет конкурировать с  другими визуализирующими методиками. Возросший интерес хирургов-эндокринологов к сцинтиграфии связан с использованием как можно более селективных, применительно к конкретной эндокринной железе, радиофармпрепаратов и с современными гамма-камерами. Именно использование для сцинтиграфии околощитовидных желез новых, более селективных радиофармпрепаратов, в частности технетрила (99mTc), значительно повысило диагностические возможности распознавания первичного гиперпаратиреоза и  опровергло ранее существующее мнение о его редкости. Новейшие ультразвуковые сканеры также расширяют возможности топической диагностики этого заболевания. В ряде сообщений приводятся данные о сотнях и даже тысячах наблюдений первичного гиперпаратиреоза, при котором поражаются многие органы и системы, представляющем большой интерес для врачей разного профиля.

Дооперационное определение локализации паратиреоаденомы или выявление гиперплазии околощитовидных желез позволяет четко спланировать объем операции - удаление паратиреоаденомы или паратиреоидэктомия. Проведение же повторных операций по поводу сохраняющегося или рецидивирующего гиперпаратиреоза всегда должно производиться только после сцинтиграфии и  обязательно в отделениях,  накопивших значительный опыт в этом разделе эндокринной хирургии. Визуализирующие методы имеют не меньшее значение и при вторичном гиперпаратиреозе. Его выявление - удел врачей отделений гемодиализа и трансплантации почек. При вторичном гиперпаратиреозе гиперплазируются или аденоматозно изменяются все околощитовидные железы, а операции при показаниях к паратиреоидэктомии при вторичном гиперпаратиреозе чаще выполняют хирурги-эндокринологи.

Несмотря на успехи, достигнутые в визуализации гормонально активных опухолей поджелудочной железы с помощью различных лучевых методов, так называемая топическая диагностика остается трудной. Поэтому и в данной области ведутся разработки сцинтиграфии, в этом плане появились первые обнадеживающие данные. С открытием соматостатиновых рецепторов в нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы связана новая эра в их хирургическом лечении. Использование рецепторной сцинтиграфии с радиоактивно меченым октреотидом значительно облегчает так называемую топическую диагностику. Она не менее, а подчас более информативна, чем другие визуализирующие методы, не говоря уже о ее специфичности, что исключительно важно для целей хирургического вмешательства, которое может быть различным по объему, в зависимости от локализации опухоли. К тому же она еще до операции позволяет выявлять метастазы опухоли. Тем более очевидно большое значение дооперационного установления локализации опухоли, если операция будет производиться с использованием эндовидеоскопической техники.

Вопрос о лечении аналогами соматостатина неоперабельных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы или их метастазов может быть рассмотрен только в специальной статье. Подчеркну лишь  особую значимость для этих целей препаратов - аналогов соматостатина длительного действия, которые применяют не только при указанных опухолях, но и при опухолях гипофиза, в которых также обнаруживаются соматостатиновые рецепторы. Их использование в послеоперационном периоде в хирургии поджелудочной железы снижает риск развития послеоперационного панкреатита, а этот риск очень значим. В последние годы мы всегда применяем аналоги соматостатина, но не отказались и от контрикала и других средств, назначаемых при лечении панкреатита.

Еще раз говоря о сцинтиграфии эндокринных желез, можно отметить, что именно рецепторной сцинтиграфии принадлежит большое будущее. В свое время началась разработка метода сцинтиграфии надпочечников, но в дальнейшем была оставлена. Сейчас интерес к ней вновь возрастает и есть основания полагать, что будут получены если не впечатляющие, то, по крайней мере, обнадеживающие результаты.

Алгоритмы диагностики (главное в которой - комплексность исследования) различных эндокринных заболеваний, в том числе требующих хирургического лечения, разработаны достаточно хорошо. В клиническую практику внедряются разработанные или разрабатываемые хирургами-эндокринологами клинические рекомендации и стандарты, формулярные системы на основе принципов доказательной медицины. Предложенные методы диагностики не имеют противопоказаний. Однако в задачу настоящей статьи не входит изложение алгоритмов диагностики, международных клинических и морфологических классификаций, строгое соблюдение которых (за редким исключением) в РФ еще не является правилом, что затрудняет понимание между отечественными и зарубежными учеными, изложение клинической картины эндокринных заболеваний и выполняемых при них хирургических вмешательств.

Тем более невозможно в данной статье останавливаться на специфичности и информативности каждого диагностического исследования или на тех или иных золотых стандартах. К тому же диагностический алгоритм любого заболевания не может не изменяться в связи с появлением новейших методов исследования, а все его составляющие не могут быть строго обязательными для всех лечебных учреждений из-за их разной  технологической оснащенности, но это не должно отражаться на методологии исследований и не должно служить основанием для отказа от развития эндокринной хирургии во все возрастающем числе регионов РФ. Ведь направлять больных в специализированные центры эндокринной хирургии Москвы, С.-Петербурга и некоторых других городов не всегда возможно по экономическим соображениям. Остаются актуальными задача установления общепринятых показаний к хирургическому лечению эндокринных заболеваний и стандартизация операций в эндокринной хирургии.

Ограничусь изложением на основании литературных и собственных данных видения путей дальнейшего развития эндокринной хирургии, исходя из научных основ современной хирургической эндокринологии и смежных с ней дисциплин. Хочу назвать некоторые причины все еще нередкого позднего диагностирования эндокринных заболеваний, лечение которых преимущественно только хирургическое, и причины, затрудняющие дальнейшее развитие эндокринной хирургии в нашей стране.

Комплексные исследования, проводимые в эндокринной хирургии, являются прежде всего диагностическими, но, в свою очередь, оказывают влияние на дальнейшее развитие ряда фундаментальных направлений в клинической эндокринологии. Особое значение в хирургической эндокринологии имеет изучение физиологии и фармакодинамики гормонов, а на основе полученных при этом данных - изучение патофизиологических основ развития различных эндокринных синдромов. Без знания этих основ заниматься эндокринной хирургией невозможно.

В то же время все еще остаются некоторые разногласия между терапевтами-эндокринологами и хирургами-эндокринологами и даже между последними. Так, не всегда однозначно устанавливаются показания к хирургическому лечению узловых форм эутиреоидного зоба,  выбору метода хирургического лечения диффузного токсического зоба или лечению его радиоактивным йодом. В случае рака щитовидной железы разногласия иногда возникают при выборе объема операции - быть ей или не быть органосохраняющей. Неоднозначно решается вопрос о лимфодиссекции при регионарных метастазах рака щитовидной железы - производить ее одновременно с операцией на щитовидной железе или вторым этапом, имеются разногласия об одномоментной диссекции всех регионарных лимфоузлов. Большие разногласия существуют в установлении показаний к адреналэктомии при так называемых случайно обнаруженных опухолях надпочечников. Если впоследствии устанавливается их гормональная активность, показания к ней однозначны. Если она не подтверждается, то одни хирурги к ней не прибегают, если размеры опухоли не превышают 3 см, другие  определяют более широкие показания. К последним относятся и специалисты нашей клиники, объясняя большую хирургическую активность возможностью малигнизации опухоли, независимо от ее размеров, с одной стороны, и тем, что нередко наблюдается нормализация артериального давления после удаления как будто бы гормонально неактивных опухолей  - с другой. Дискуссии по этому поводу продолжаются. Сколько-либо значимых сообщений, основанных на длительном наблюдении за больными,  имеющих случайно выявленные опухоли надпочечников менее 3 см, которые не были оперированы, нет. Приостанавливается или продолжается их рост? Если он в действительности приостанавливается и в течение 3-5 лет не возобновляется, это повод для весьма серьезных научных обсуждений.

В связи со значительной частотой выявления гормонально неактивных опухолей надпочечников - инцинденталом стали говорить об эндокринном СПИДе или об  эпидемии опухолей надпочечников, причем о последней говорят и в связи с первичным гиперальдостеронизмом. При выявлении инциденталом всегда возникает вопрос об их метастатической природе. Еще совсем недавно никто не говорил о большой частоте этих опухолей надпочечников. В настоящее время их значительная частота стала настолько очевидной, но появилась соответствующая область хирургии надпочечников и онкологии. Число сообщений, касающихся инциндеталом и метастатических опухолей, возрастает в геометрической прогрессии. Кстати, так и не получившая широкого применения пункционная биопсия опухолей надпочечников приобретает  большое значение в верификации метастатических опухолей, при этом удается установить и источник  метастазирования - первичную опухоль.

Возвращаясь к множественному эндокринному аденоматозу, прежде всего надо подчеркнуть всегда стоящую перед хирургом дилемму: в какой последовательности должны производиться операции на надпочечниках, щитовидной железе, околощитовидных железах, поджелудочной железе? К тому же симптомы, обусловленные их патологией, чаще развиваются не одновременно, а метахронно с разной последовательностью. Предстоит еще очень большая исследовательская работа в изучении множественного эндокринного аденоматоза. К сожалению, в нашей стране столь дорогостоящие научные исследования доступны очень ограниченному числу институтов или лабораторий, и это не может не сказываться на частоте выявления заболевания.

Особенности анестезиологического обеспечения операций на железах внутренней секреции наиболее важны в хирургии феохромоцитом. Иногда исход операции больше зависит от анестезиолога, чем от хирурга. Исключительное значение обезболивание приобретает тогда, когда хирург решает произвести симультанные операции одновременно на нескольких эндокринных железах или на одной железе и одновременно на каком-либо соматическом органе, а также  в связи со все возрастающей частотой использования в эндокринной хирургии эндовидеохирургических методов,  в хирургии надпочечников уже достигших большого уровня. Но операции на надпочечниках нередко невозможны из-за больших размеров опухолей, при получении данных, указывающих на их злокачественность, при очень большой массе тела пациента. Имеются и другие противопоказания к использованию эндовидеохирургических методов. Даже хирурги, имеющие  хорошие навыки в эндовидеохирургии надпочечников, все еще очень осторожны, когда речь идет об операциях по поводу феохромоцитом именно из-за возможной длительности эндовидеохирургической операции, хотя некоторые уже располагают определенным опытом эндовидеохирургических операциях и при этих опухолях.

 С другой стороны, при так называемых функционально неактивных феохромоцитомах (инциденталомах) их гормональная активность иногда обнаруживается только во время операции, что может потребовать незамедлительного соответствующего переосмысливания, а при возникающих трудностях -  реверсии доступа. Мы всегда при операциях по поводу инциденталом держим наготове реджитин. За рубежом эндовидеохирургические методики находят все большее применение в хирургии гиперпаратиреоза, гормонально активных опухолей поджелудочной железы, в хирургии щитовидной железы. Если использование эндовидеохирургических методов в хирургии надпочечников мы поддерживаем и сами их применяем, то к использованию их в хирургии других эндокринных желез  в настоящее время относимся с настороженностью. При этом крайне желательно, чтобы хирурги, которые предполагают заниматься эндовидеохирургическими операциями в эндокринной хирургии, имели  собственный опыт открытых операций в этой области.

Те, кто "продвигает" эндоскопическую хирургию, неоднократно подчеркивали особенности анестезиологического обеспечения при использовании эндовидеохирургических (эндовидеоскопических) методик и в других областях хирургии. Если с полным правом говорят о кардиоанестезиологии, то с таким же правом можно говорить и об эндокриноанестезиологии, или, другими словами, о самостоятельном эндокринном направлении в анестезиологии, независимо от используемых при операциях доступов. Исключительное значение обезболивание приобретает тогда, когда хирург решает произвести симультанные операции на нескольких эндокринных железах или на одной железе и каком-либо соматическом органе. Нами накоплен определенный опыт симультанных операций. Он касается прежде всего одновременных правосторонней адренал- и холецистэктомии. В ряде наблюдений одновременно выполнялись три операции. Производились и вынужденные симультанные операции при опухолях надпочечников, при которых выполнялась и нефрэктомия из-за интимной связи опухоли с сосудами почки и невозможностью их выделения. Прорастание опухоли надпочечника в почку или наличие в ней метастазов адренокортикального рака мы не отмечали, а отделение опухоли надпочечника от верхнего полюса почки значительно облегчалось при ее частичной декапсуляции. Симультанные операции могут быть вынужденными и в хирургии опухолей поджелудочной железы, когда возникает "техническая" необходимость в спленэктомии, с чем мы неоднократно сталкивались.

Дискутабельным остается установление показаний к сверхрадикальным операциям при злокачественных опухолях надпочечников (при прорастании в нижнюю полую вену или  наличии в ней распространенного опухолевого тромба, метастазировании в печень или прорастании в нее опухоли, конгломерате лимфоузлов, охватывающих аорту). Где граница вмешательства и благоразумной радикальности? На этот вопрос можно будет ответить только при углубленном анализе отдаленных результатов. Однако это совершенно не означает, что данный аспект хирургии надпочечников не должен разрабатываться в клиниках, в которых возможно проведение таких сверхрадикальных операций.

Особое место занимают симультанные операции, которые производятся из разных доступов. Они выполняются с использованием как видеоэндоскопических методик, так и открытых доступов. При разных доступах речь прежде всего идет об одновременных операциях на надпочечниках, щитовидной и молочной железах.

Одним из главных недостатков видеоэндоскопических операций является их длительность, что уже подчеркивалось выше. Поэтому продолжаются поиски альтернативных и в то же время малоинвазивных  малотравматичных доступов. Такими в абдоминальной хирургии и хирургии надпочечников являются прямой трансабдоминальной и боковой внебрюшинный мини-доступы с использование набора специальных инструментов. Еще не везде есть возможность проведения операций с использованием эндоскопических технологий,  поэтому малоинвазивная хирургия с использованием мини-доступов не может не представлять особый интерес. Многое зависит от инициативности самих хирургов и администрации лечебных учреждений, в которых они работают. Доступам к надпочечникам посвящено  много сообщений в отечественной и зарубежной печати. Обобщающие сведения о доступах к надпочечникам приведены в соответствующих руководствах и монографиях.

Специальный раздел в эндокринной хирургии - лучевая  и химиотерапия. Если при раке щитовидной железы лучевая терапия давно получила признание, то при раке околощитовидных желез и надпочечников она сколько-либо широко не применяется, убедительных доказательств ее эффективности практически не получено и  мы после операций ее не применяем. Нет убедительных доказательств большой значимости различных химиопрепаратов, используемых в общей онкологической практике, как при раке щитовидной железы, так  и при адренокортикальном раке. Опыт хирургов-эндокринологов в этом плане очень незначительный и неоднозначный. Но как только нам представится возможность использовать обнадеживающие, с позиций онколога, химиопрепараты при адренокортикальном раке, такие исследования мы обязательно проведем.

При лечении гормонально активного рака коры надпочечников и тем более при его метастазировании широко используются различные ингибиторы стериоидагенеза, а при злокачественных нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы - аллоксан, стрептокиназа и ее аналоги. Но в таких случаях речь идет не  столько о химиотерапии в ее прямом широком понимании, сколько о снижении симптомов адреногиперкортицизма, гипогликемии или гипергастринемии. Цитотоксическое действие данных препаратов выражено не столь значительно. Опыт применения при данных опухолях различных цитостатиков невелик, а сами препараты очень дороги. При злокачественных катехоламинсекретирующих опухолях используется 131I - метайодбензилгуанидин, но в нашей стране он практически недоступен. В меньших дозах он с успехом применяется для диагностики таких опухолей. Данный радиофармпрепарат широко используется и при злокачественных карциноидах.

Так сложилось, что хирургией гипофиза - главной эндокринной железы - занимаются нейрохирурги, хотя она должна была бы разрабатываться хирургами-эндокринологами. Последние нередко сталкиваются с необходимостью направления пациентов, страдающих  болезнью Иценко - Кушинга, в другие учреждения для проведения протонотерапии или трансфеноидальной селективной аденомэктомии до односторонней адреналэктомии или после нее. Независимо от доступа, после операций на гипофизе всегда возникает необходимость в клинико-метаболической реабилитации (прежде всего речь идет о заместительной терапии), а также  медико-социальной. Часто таких больных наблюдают хирурги-эндокринологи, хотя оперировали их в нейрохирургических отделениях. Этот аспект эндокринной хирургии имеет большое значение и в хирургии других эндокринных желез.

Эндокринная хирургия, особенно хирургия гипофиза и надпочечников, не могла бы развиваться без разработки принципов заместительной терапии гипофизарными и надпочечниковыми гормонами. По мере накопления опыта и в хирургии гиперпаратиреоза стала очевидной проблема послеоперационного гипопаратиреоза, которой не уделялось должное внимание. Соответствующая заместительная терапия является значимым аспектом и в этой области эндокринной хирургии, не говоря уже о большой частоте послеоперационного гипотиреоза, развивающегося после операций на щитовидной железе. Анализ хирургического лечения должен основываться на оценке не только ближайших результатов, но и отдаленных, полученных на протяжении не менее 5 лет. К тому же его следует  проводить на основе системных концептуальных подходов к изучению того или иного заболевания, чему мы придаем  большое значение. Клинико-метаболическая и медико-социальная реабилитация оперированных больных тесно переплетаются с проблемой восстановления трудоспособности.

Говоря об опухолях различных эндокринных желез, как и об опухолях вообще, нельзя не подчеркнуть большую значимость изучения одного из важнейших физиологических процессов - апоптоза. Разработка проблемы апоптоза и ангиогенеза - важнейшее направление клеточной биологии и фундаментальной онкологии. Появились первые сообщения, указывающие на возможную связь экспрессии sFas с патогенетическими механизмами развития различных опухолей, в частности опухолей эндокринных желез. Нами совместно со специалистами РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН проводятся соответствующие указанным аспектам исследования при опухолях надпочечников. Получение лекарственных средств, подавляющих ангиогенез в опухолях, откроет новую эру в их лечении.

В этой статье я не буду освещать хирургическое лечение миастении, а именно тимэктомии, хотя доказано, что вилочковая железа - эндокринная железа. Хирургия вилочковой железы должна относиться к эндокринной хирургии. Относить тимэктомию к другим областям хирургии только на основании использования трансстернального или торакотомного доступа к вилочковой железе не оправданно. Многие хирурги-эндокринологи используют торакофренотомный доступ к надпочечникам, но они не считают себя торакальными хирургами. Клиника эндокринной хирургии нашего института в течение  многих лет успешно разрабатывает эту область хирургии. Заболевания тимуса включены в первое отечественное руководство по хирургической эндокринологии, а доклады о хирургическом лечении миастении включались в программы ежегодных российских симпозиумов по хирургической эндокринологии, проводимых под эгидой Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ)  в разных регионах страны. Эти симпозиумы не только преследуют цель ознакомления специалистов с последними достижениями в эндокринной хирургии, но и имеют большое значение в общеобразовательном плане с позиций этой области хирургии, без чего невозможно вовлечение в ее орбиту новых поколений врачей. На симпозиумах представляются инновационные материалы. Многие хирурги из территорий прошли специальную подготовку в нашей клинике, а она, в свою очередь, поддерживает тесную связь с рядом клиник, занимающихся различными аспектами эндокринной хирургии.

В России слабо разрабатывалась, да и в настоящее время слабо разрабатывается как в эксперименте, так и в клинике трансплантация эндокринных желез, тогда как в ряде стран ее разработка переживает ренессанс с позиций новых подходов к этой проблеме, в частности с позиций новых технологий получения культур клеток.

Клиника эндокринной хирургии МОНИКИ накопила большой опыт в хирургии эндокринных желез. В год производится в среднем 500 операций, а общее их число насчитывает тысячи. Клиника занимает одно из ведущих или лидирующее положение в эндокринной хирургии в нашей стране, прежде всего в хирургии гиперпаратиреоза и хирургии надпочечников. Число операций на надпочечниках превышает 1100 (в последние 5 лет производилось до 70-80 операций в год, при этом многие с использованием эндовидеохирургической техники). Из указанных 1100 операций на надпочечниках более 200 произведено по поводу катехоламинсекретирующих опухолей и  более 200 - по поводу первичного гиперальдостеронизма. Число операций на околощитовидных железах превысило 400, а по поводу такого действительно редкого заболевания как органический гиперинсулинизм наш опыт составляет более 80 вмешательств.

Ведущие отечественные  хирурги-эндокринологи хорошо знают состояние  в своей области  медицины в мире, но далеко не все зависит от них. В связи с этим в заключение необходимо подчеркнуть следующие положения.

Частота выявления гиперпаратиреоза, первичного альдостеронизма, органического гиперинсулинизма, а это, как правило, инсулиномы, во многом зависит от терапевтов общего и специализированного профиля, онкологов, травматологов, урологов и даже челюстно-лицевых хирургов. Первичный гиперпаратиреоз чаще в начале характеризуется поражением почек, которое нередко и в дальнейшем является его единственным проявлением. С другой стороны, не столь редко выявляемые челюстно-лицевыми хирургами изменения в челюстях принимаются за самостоятельные заболевания, тогда как они могут явиться следствием гиперпаратиреоза.

В распознавании органического гиперинсулинизма особая роль принадлежит неврологам. Очень многие пациенты, у которых в действительности имеет место инсулинома, длительно лечатся у них по поводу эпилепсии или других ошибочно предполагаемых неврологических заболеваний. Существующее мнение о редкости некоторых эндокринных заболеваний давным-давно опровергнуто мировым опытом.

Касаясь специально патологии надпочечников, нельзя не сослаться на почти абсолютную возможность проведения у всех  страдающих артериальной гипертензией скринингового ультразвукового исследования надпочечников, которое стало доступным для большинства амбулаторных и стационарных лечебных учреждений. Тем более удивительна все еще большая частота наблюдений, в которых гиперальдостеронизм, катехоламинсекретирующие и другие опухоли надпочечников диагностируются недопустимо поздно, когда уже развились необратимые изменения в почках - "гипокалиемическая" почка при гиперальдостеронизме, выраженные изменения почечных сосудов при феохромоцитоме, различные сердечно-сосудистые осложнения, опухоли надпочечника больших размеров. Функциональным и органическим изменениям сердечно-сосудистой системы при эндокринных заболеваниях посвящены сотни сообщений, которые, казалось бы, должны быть хорошо известны врачам разного профиля. Они должны их настораживать с позиций эндокринного генеза этих расстройств.  Стало возможным чаще использовать не только ультразвуковые исследования, но и компьютерную или магнитно-резонансную томографию,  проводить современные гормональные исследования, не говоря уже о выявлении электролитных расстройств по данным лабораторных исследований.

К сожалению, отечественная эндокринная хирургии все еще слабо "вливается" в мировую. Я неоднократно писал и говорил, что одной из главных причин этого является отсутствие в реестре медицинских специальностей специальности "эндокринная хирургия". Хочется верить, что нынешнее руководство Министерства здравоохранения и социального развития РФ сделает шаг в этом направлении. Хирургов-эндокринологов в нашей стране становится все больше и больше (среди них немало молодых, только вступающих на стезю эндокринной хирургии). Открываются новые отделения, география которых расширяется, но   они нередко  маскируются под "нумерные" хирургические отделения. Ежегодно в РФ проводятся десятки тысяч операций на эндокринных железах. Дальше этого не замечать нельзя, поэтому я не теряю надежду. Наше определенное отставание в развитии эндокринной хирургии связано и с отсутствием сколько-либо значительных капиталовложений в развитие отечественной фундаментальной эндокринологии. Эту причину устранить значительно труднее, чем первую, но, к счастью, на приобретение нового оборудования и внедрение современных технологий, связанных с развитием эндокринной хирургии, с большим трудом, но все же во многих регионах деньги находятся. Нельзя не сказать и еще об одной причине - это слабое знание практическими врачами диагностики все еще, к сожалению, ошибочно считающихся редкими эндокринных заболеваний, лечение которых чаще  всего является хирургическим.  

Ариан КАЛИНИН,

член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ.

Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им. М.Ф.Владимирского.