Право голоса или голос права?
В прошедшем августе хабаровский губернатор Виктор Ишаев подписал распоряжение "О закреплении краевых учреждений здравоохранения в качестве клинических баз медицинских образовательных учреждений Хабаровского края", коим разрешил многолетнюю тяжбу между Дальневосточным государственным медицинским университетом и местным практическим здравоохранением. Еще на слуху время, когда сотрудники ДВГМУ всеми правдами и неправдами вытеснялись с клинических баз, а профессора и доценты вынуждены были доказывать необходимость своего пребывания в клиниках. Одновременно глава региона утвердил положение "О клиническом учреждении здравоохранения", в котором регламентированы отношения сторон: определены роль и статус клинического руководителя, закреплены право сотрудников вуза лечить больных, их ответственность за результаты лечебно-диагностической работы на учебных базах и т д.
Похоже, наконец-то восторжествовали здравый смысл и трезвый расчет. Но разрешились ли принципиально существующие проблемы между образовательными медицинскими учреждениями и базовыми ЛПУ?
Привечая кафедры, растили репутацию
Вначале небольшой исторический экскурс. До 1917 г. года в нашей стране было 27 университетов, две трети из них, располагая медицинскими факультетами, готовили врачей. Причем и в России, и за рубежом медицинские факультеты имели свои лечебные учреждения - клиники. Общее число практикующих врачей составляло около 3 на 10 тыс. населения, что, конечно, было недостаточно для полноценного обеспечения здоровья нации. Только младенческая смертность в царской России колебалась в пределах 200-300 на 1000 детей, родившихся живыми.
В 20-30-е годы ХХ столетия в соответствие с новой концепцией здравоохранения, разработанной руководителями советского государства, возникла потребность в большем числе врачей, а значит, и в дополнительных кузницах медицинских кадров. В те годы медицинские институты открывались один за другим. Особенно они нужны были в районах освоения тех территорий, куда планировался приток людей для строительства городов, заводов и фабрик.
При создании медицинских институтов в СССР в 30-50-е годы прошлого века (около 30 вузов) практически нигде специально не строились университетские клиники. Обычно в качестве клинических баз использовались действующие и вновь строящиеся лечебно-профилактические учреждения территорий. Учитывая единую государственную собственность на все средства производства, здания, единый источник и правила общегосударственного финансирования, не нужно было другого. Причем от дополнительного числа медицинских работников базовые ЛПУ только выигрывали.
Так, увеличивалось количество высококвалифицированных специалистов и в целом общее число умелых рук в расчете на одного среднестатистического пациента. Вливались дополнительные средства в объеме, достигавшем 30% от бюджета больницы для поддержания науки и приобретения нового оборудования. Привлекался еще один источник финансирования в виде заработной платы сотрудников вуза. Улучшалось качество медицинской помощи за счет постоянной учебы специалистов на месте в процессе постоянного взаимодействия кафедральных коллективов и практических врачей. Непрерывно готовились кадры в клинической ординатуре, аспирантуре, в том числе и для восполнения штата базового ЛПУ. Внедрялись новые технологии в результате научного поиска.
Для определения "правил игры" на клинических базах примерно один раз в 10 лет Минздрав СССР издавал приказ и положение о клинической больнице, в которых четко прописывались обязанности и права для всех участников лечебно-диагностического процесса. Государство увеличивало бюджет клинических ЛПУ, повышало зарплату главным врачам, если на их базе работали подразделения вузов или медицинских НИИ.
Престиж больниц, в которых закреплялись кафедры, однозначно был выше в сравнении с "обычными" ЛПУ. Здесь строже отбирали медицинский персонал, что, конечно же, работало на репутацию. В связи с тем что кафедральному сотруднику полагалась более высокая зарплата, чем практическому врачу, работа в клинической больнице становилась одним из трамплинов для продвижения в среду медицинской элиты. Все это способствовало развитию здоровой конкуренции, создавало мотивацию к профессиональному росту специалистов, стремление к успеху через общепринятые механизмы.
Наука как "подрывной элемент"
Прежние требования к персоналу клинических кафедр сохранились и сейчас, однако престиж и привлекательность профессии врача-преподавателя, врача-ученого за последние 10-15 лет существенно снизились. Причина одна - унизительная зарплата. Кроме того, с появлением "серых" денег в медицинской среде роль внешних контролеров со стороны кафедр стала не только мешать, но и отчетливо вредить отдельным специалистам, потому что критика в адрес исполнителя медицинских услуг подрывает авторитет "нового русского врача" среди платных пациентов. Особенно это касается узких специалистов из крупных учреждений, например краевых или областных больниц, специализированных центров. Как ни парадоксально, но кафедральные работники в таких клиниках приходятся не ко двору.
Есть еще нюансы отношений. Стало модным в клинических больницах, базовых отделениях лишать заведующих кафедрами статуса руководителей клиник. Вряд ли оспорим и тот грустный факт, что в ряде российских городов чиновники от медицины предъявляют финансовые претензии к вузам за аренду больничных площадей, использование медицинского оборудования и так далее.
Например, в 2000 г. Департамент здравоохранения администрации Хабаровского края издал приказ о взимании арендной платы с Дальневосточного государственного медицинского университета за использование площадей, занимаемых кафедрами в больницах. Все главные врачи дружно подготовили счета к университету, составившие в сумме около 10 млн руб. в год. Такие деньги ДВГМУ не только не имел в наличии, но и не обладал правом их выплачивать.
Тогда началась кампания травли и "выдавливания". Врачам больниц было запрещено совместительство в университете в качестве преподавателей, а сотрудников вуза уволили со штатных должностей заведующих отделениями. Сотрудники вуза в один момент перестали являться главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения (из 27 оставили 3). Кроме того, чиновники наложили запрет на участие врачей ЛПУ края в конференциях и учебу на циклах, проводимых университетом. Но самое прискорбное было в том, что столоначальники, ссылаясь на Федеральный закон "Основы законодательства об охране здоровья граждан", стали блокировать выполнение лечебной работы кафедральными сотрудниками, отлучая их от пациентов. На почве лишения профессоров и доцентов "права голоса" нередко возникали межличностные конфликты, скандалы и распри.
Тенденции хабаровских настроений, слава Богу, уже пересмотренных, характерны для многих территорий России, пусть и не в такой острой форме. Не потому ли в медицинских вузах начинает, где подспудно, а где явно меняться основная направленность учебного процесса, с привычного и очень российского, самого передового и эффективного по сути клинического способа подготовки врача "у постели больного" на сугубо теоретический вариант? Тот, в котором превалируют тесты, ситуационные задачи, видеофильмы и компьютерные обучающие программы. Печально, но факт: в наших вузах учебный процесс все дальше удаляется от лечебного дела.
Слишком социалистические правила
Трудно не заметить очевидное. В недрах отечественной системы здравоохранения активно назревает конфликт между системой высшего медицинского образования и практической медицинской средой, на базе которой работают кафедральные коллективы.
Не имея законного (!) права присутствовать в ЛПУ в качестве равноправных членов больничных коллективов, получать доступ к больным в качестве лечащих врачей, оперирующих хирургов, консультантов и т.д., медицинские вузы находят утешение в договорах, форма, надежность и уровень заключения которых значительно отличаются в разных территориях. Возможность пребывания вузов на клинических базах в настоящее время связана только с волей местного начальства - мэров и губернаторов. Причем опыт показывает, что односторонний отказ от их выполнения со стороны органов управления здравоохранением не влечет никаких юридических последствий.
Сегодня муссируются разговоры о смене "хозяев" медицинских вузов, о передаче их из Минздравсоцразвития России в Министерство образования и науки РФ. Что же изменится в таком случае? Ровным счетом ничего, потому что не затрагивается главная проблема конфликта. Если исходить из позиций Федерального закона "Об образовании", то в нем предусматриваются конкретные формы взаимодействия вуза и другого собственника: аренда, совместное управление или передача собственности в оперативное управление. Никаких слов о договорах между вузом и больницей не сказано, поэтому существующее положение вещей не имеет правовой основы и попросту незаконно. Получается, что, проживая в новой, капиталистической стране мы сохранили "правила игры" в сфере медицинского образования прежними, социалистическими, которые уже давно отстали от времени и откровенно мешают как медицинскому образованию, так и медицинской науке.
...И маржу делят почти пополам!
Где же выход?
Парадигма медицинского образования включала и всегда будет включать обязательное совместное участие вузов и всех структур практического здравоохранения в подготовке медицинских кадров по принципу "готовить себе подобных". Подобных, но более молодых, энергичных, адаптированных к современному уровню медицинской науки.
Конечно, рассуждая об оптимизации медицинского образования, нельзя сбрасывать его отчетливую финансовую составляющую. В настоящее время многим руководителям здравоохранения роль денег представляется в качестве основного, а иногда и единственного мерила медицинского благополучия. Одновременно они забывают или не обращают внимания на всем хорошо известный постулат: кадры решают все. Их невольные попытки разорвать двуединый процесс медицинского образования наносят ущерб прежде всего самой системе здравоохранения, потому что воспроизводство медицинских кадров такой же важный процесс, как и лечебная работа.
Если государство стремится сохранить и преумножить качество высшего медицинского образования, то оно обязано найти финансовое и правовое решение накопившихся проблем. Причем решение должно иметь форму Федерального закона, в котором следует прописать финансовые обязательства всех сторон, заинтересованных в производстве специалистов: федеральная власть, территория и муниципалитет. По-видимому, совершенно необходимо ввести положение, позволяющее кафедральным работникам исполнять роль лечащего врача на клинической базе.
Продвигая новый закон о здравоохранении в Госдуме, наше министерство должно все-таки определить и место медицинских вузов в отраслевой системе. Нам представляется, что вузы следует превращать в лечебно-научно-учебные комплексы, передавая им институты последипломного обучения, средние медицинские образовательные учреждения, маломощные НИИ, а возможно, и часть местных больниц, направляя на их оснащение оборудование, приобретаемое за счет федерального бюджета. Именно так делается во всех цивилизованных странах мира. Только тогда провинциальные вузы становятся действительными форпостами медицинской науки и практики.
Вероятно, свою лепту в благое дело могли бы внести территориальные фонды ОМС, существенно повысив тарифы за оплату пролеченного больного в клинических ЛПУ. Необходимо пересмотреть сам статус клинических больниц, сделав работу в них не только престижной, но и доходной. Если это произойдет, то на клинических базах медицинских вузов будет сформирована финансовая основа для проведения сложных операций и внедрения инноваций. В преддверии разгосударствления медицинских учреждений такой подход к финансированию клинических больниц заставит их руководителей шире привлекать к сотрудничеству вузы, способствовать профессиональному росту "кафедралов", а не отвергать их вместе с их идеями, как это происходит сейчас.
В США подобный союз госпиталей и университетов сопровождается в конце финансового периода обязательной дележкой маржи между сторонами, причем нередко университеты получают больше 50% от чистой прибыли.
В заключение хотелось бы предположить, что профессора в медицине - это не вымирающий класс, они по-прежнему нужны не только студентам, но, прежде всего, самой системе здравоохранения, которая в целях самосохранения обязана создавать им оптимальные условия для работы и профессионального совершенствования.
Владимир МОЛОЧНЫЙ,
проректор по лечебной работе Дальневосточного государственного медицинского университета, профессор.
Хабаровск.