АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ И РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

      Болезни щитовидной железы составляют львиную долю в структуре эндокринной заболеваемости и не менее 10% общей патологии, с устойчивой тенденцией к росту. Тенденция связана с глобальным ухудшением экологии, демографическим сдвигом к старению человеческой популяции и, конечно, с улучшением диагностики. В наибольшей степени эта тенденция проецируется на такие тиреопатии, как хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАТ) и рак щитовидной железы (РЩЖ).

        Эпидемиология 

        Среднюю популяционную частоту ХАТ оценивают в 5-7%, хотя у жен-щин в возрасте от 30 до 50 лет она достигает 50%, а в некоторых регионах 85%. Заболеваемость  РЩЖ по данным ВОЗ за последние 20 лет удвоилась и составляет 5-6 случаев на 100 тыс. населения. И хотя удельный вес РЩЖ в структуре онкологической патологии невелик - около 0,5%, это самый частый вид  злокачественного поражения  эндокринной системы. Следует заметить, что в последние годы не только ухудшилась статистика заболеваемости ХАТ и РЩЖ, но и изменилась трактовка их взаимосвязи. Большинство исследователей признает причинно-следственную связь ХАТ и РЩЖ,  в особенности связь ХАТ с тиреоидной лимфомой (ТЛ). Однако этот вопрос остается спорным, на что указывает большой разброс литературных данных о частоте  ассоциации ХАТ и РЩЖ (от 0,5% до 23%), ХАТ и ТЛ (от 0,1% до 5,1%). 

      Неблагоприятная эпидемиологическая тенденция в отношении назван-ных тиреопатий очень актуальна для нашей страны, с учетом последствий чернобыльской катастрофы, а также в связи с большой, неконтролируемой миграцией населения из эндемических по зобу регионов Средней Азии и из пострадавших от аварии на ЧАЭС  Украины и Белоруссии. 

     Определение, классификация, этиология и патогенез 

    ХАТ - группа органоспецифических аутоиммунных тиреопатий, этиопа- тогенетическую основу которых составляет генетически обусловленный дефект иммунной толератности в отношении антигенов щитовидной железы (ЩЖ), в результате чего происходит ее функциональное и морфологическое повреждение. Следует принять во внимание, что антигенная структура ЩЖ включает более десяти специфических антигенов, в то время как анти-генный полиморфизм является фактором аутосенсибилизации и аутоагрессии. С другой стороны, иммунные эффекторы и реакции защиты и отторжения многочисленны и многофункциональны. Эти два обстоятельства объясняют разнообразие анатомо-морфологических и клинико-лабораторных форм аутоиммунных тиреопатий. Общая иммунопатологическая база тиреопатий затрудняет их нозологическую диагностику, тем более что они демонстрируют отчетливую тенденцию к взаимотрансформации, или к пос-ледовательному, либо одновременному развитию у одного больного. Отсюда трудности при идентификации аутоиммунных тиреопатий, включая типологический аспект. Очевидно, в связи с этим в настоящее время нет общепризнанной классификации ХАТ.

     Обычно в классификации ХАТ используют анатомо-морфологические и функциональные критерии: увеличение или  уменьшение объема ЩЖ, на-личие и степень лимфоцитарной или плазмоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ, ее фиброз, повышение или снижение тиреоидной функции. В предлагаемой  классификации  обобщены данные литературы по этому вопросу.  

                          Классификация ХАТ

А. Тиреоидит Хашимото (ТХ):

1. Атрофия ЩЖ, с выраженным фиброзом,  нередко с формированием  ложных узлов:

а) компенсированный гипотиреоз;

б) клинический гипотиреоз.

2. Гипертрофия ЩЖ (лимфоматозная струма) без узлообразования,   с маловыраженным фиброзом:

а) с повышенной тиреоидной функцией (хашитоксикоз);

б) без нарушения функции ЩЖ (эутиреоз или компенсированный   гипотиреоз, когда есть только небольшое повышение ТТГ крови).

3.  Гипертрофия ЩЖ, с  ложными или истинными (фокальный тиреоидит)  узлами:

а) с повышенной функцией;

б) с эутиреозом или компенсированным гипотиреозом.

Б. Безболевой послеродовый аутоиммунный тиреоидит.

В. Юношеский аутоиммунный тиреоидит.

Г. Лекарственный (реактивный) аутоиммунный тиреоидит.

       Этиология ХАТ соответствует концепции "болезнь с наследственной предрасположенностью", которая предполагает неравновесное взаимодействие наследственно-генетических факторов и среды. Это взаимодействие изображают параболой, где ось ординат фиксирует влияние генетического фактора, а ось абсцисс - средового. Вертикальная часть параболы отражает генетически детерминированный ХАТ, наследуемый как моногенный, доминантный признак. Теоретически эти случаи ХАТ от средовых факторов почти не зависят. Горизонтальная ветвь параболы представляет ХАТ, в развитии которого решающую роль играют факторы внешней и внутренней среды, или онтогенез. Среднюю часть параболы образуют случаи ХАТ с полигенным, то есть неспецифическим наследственным субстратом, который реализуется под действием провоцирующих факторов или условий эндогенной и экзогенной природы. Очевидно, что с точки зрения этиологии большинство случаев ХАТ относится к средней части параболы.

       Примером моногенной, доминантно наследуемой формы ХАТ служит тиреоидит, фиксируемый  в рамках аутоиммунного полиэндокринного синдрома (АПС-1 и АПС-2).

       Повышенная частота ХАТ в регионах с избыточным потреблением йода, медикаментозный тиреоидит на фоне иммунокоррекции интерферо- ном и интерлейкином, а также послеродовый  безболевой тиреоидит  -  доказательства того, что в этиологии некоторых случаев ХАТ ведущую  роль играют факторы внешней среды, или онтогенез.

      В тех случаях ХАТ, которые развивается по третьему этиологическому сценарию, степень участия генетического и средового этиологического факторов индивидуально варьируется. Здесь надо принять во внимание, что ХАТ имеет отчетливую семейную агрегацию и часто сочетается с другими органоспецифическими (витилиго, ДТЗ, бронхиальная астма, пернициозная анемия, инсулинозависимый сахарный диабет, гепатит С) и системными (СКВ, синдром Шегрена, ревматизм, псориаз, алопеция)  аутоиммунными синдромами и  болезнями. Из этого следует вывод, что генетический фактор в этиологии ХАТ более весом, чем средовой.

      Значимым этиопатогенетическим  фактором ХАТ является принадлеж-ность к женскому полу, что объясняется иммунотропным и тиреотропным действием эстрогенов. Имеется в виду их свойство индуцировать аутоим- мунную реакцию путем повышения провоспалительной активности Т-хел-перов, активизации макрофагов, а также способность эстрогенов усиливать рост тиреоцитов. Причастность эстрогенов к этиопатогенезу ХАТ подтверждает его повышенная частота при ожирении, у беременных, у женщин с ранним менархе и поздним климаксом,  у пациенток с так называемым хроническим метаболическим синдромом. Общей чертой перечисленных физиологических и клинических ситуаций является либо гиперэстрогенемия, либо большая продолжительность высокой эстрогенной насыщенности, характерной для периода фертильности.

       В этом же контексте, но применительно к этиопатогенезу РЩЖ, умест-но напомнить, что эстрогены усиливают пролиферацию и  рост тиреоци-тов, следовательно, могут быть причастны к развитию РЩЖ. Такой вывод   вполне согласуется с патофизиологической концепцией эндогенизации па-тологических процессов, которая предполагает, что в современных усло-виях эндогенные механизмы патогенеза преобладают над экзогенными.

     Согласно теории развития аутоиммунной патологии, генетический суб-страт ХАТ связывают с генами главного комплекса гистосовместимости, точнее с некоторыми аллелями HLA класса II (DR3, DR4, DR5),  в меньшей степени с HLA-гаплотипами класса I (В8, Bw35).  Не исключено участие дру-гих генетических факторов, а также хромосомных аберраций. Известно, что ТХ выявляют у 50% больных с синдромом Шерешевского - Тернера и у 20% больных с синдромом Дауна. Здесь важно отметить, что  70% случаев синдрома МЭН-2 имеют иммунологические и клинические признаки ТХ. Если учесть, что морфогенез синдрома МЭН отличается онкологической "направленностью", напрашивается вывод, что причинно-следственная связь ХАТ с папиллярным раком или лимфомой ЩЖ  генетически детерминирована.

      В перечне этиологических факторов, реализующих, точнее "запускаю-щих" генетическую предрасположенность к ХАТ и РЩЖ, практически все исследователи на первое место ставят ионизирующую радиацию. Очевидно, что такой приоритет в какой-то мере связан с  психологическим моментом (имеется в виду пресловутый "чернобыльский синдром", а не реальный эффект радиации, как пускового фактора). Но при этом нельзя не признать, что в регионах "чернобыльского следа" число больных ХАТ выросло в 8-10 раз. Тем не менее следует учесть, что 80% популяции больных ТХ составляют женщины в возрасте 30-50 лет. Поэтому главными "триггерами", запускающими наследственную предрасположенность к этому заболеванию, очевидно, служат пол и возраст. Еще одним "демографическим" триггером ХАТ является расовая принадлежность, так как его частота у азиаток и негритянок выше, чем у женщин кавказоидной расы.

       Важным пусковым фактором развития ХАТ является загрязнение окружающей среды, речь идет не о радиационных экополютантах, а о промышленном и сельскохозяйственном загрязнении. Характерно, что  сельскохозяйственными экополютантами, увеличивающими заболеваемость ХАТ, являются  не только химические удобрения и пестициды, но и сточные воды скотных дворов, и соответственно, естественные органические удобрения.

      Пусковым фактором ТХ, значение которого неуклонно растет, служит ятрогения. Речь идет о лекарственном тиреоидите, индуцированном сульфаниламидами, тиреостатиками, ПАСК, солями лития, кобальта, амиодароном или другими йодсодержащими препаратами. Здесь уместно напомнить о многолетней дискуссии по поводу роли йодной недостаточности в генезе ХАТ и, в этой связи, о целесообразности йодной профилактики. Некоторые отечественные авторы считают, что  йодистые препараты можно назначать "априори", эффективно предупреждая ХАТ и другие тиреопатии. Это противоречит многочисленным экспериментальным, клиническим и эпидемиологическим данным, согласно которым избыток йода, в том числе необоснованная йодная профилактика, увеличивает заболеваемость ХАТ, в то время как дефицит йода обеспечивает протекцию от ТХ. Неоднозначны  данные о связи потребления йода с заболеваемостью раком ЩЖ, но многие исследователи указывают, что йодный дефицит  преципитирует  частоту  РЩЖ, главным образом, папиллярного.     

      По определению, инициальным и заодно ведущим патогенетическим механизмом ХАТ является  аутоиммунная атака  ЩЖ. Считается, что пер-вичным иммунопатологическим фактором ХАТ является  генетический дефицит и/или функциональная неполноценность  Т-супрессоров (СД8+). На этом фоне, под действием пусковых факторов, происходит активация Т-киллеров (CD4+) и увеличение числа  NK-клеток, с их функциональной альтерацией. Одновременно усиливается спонтанная пролиферация лимфоцитов в ЩЖ, в том числе запретных клонов В-клеток, несущих тиреоидные антигены. Следствием этих событий является развитие в ЩЖ неадекватной и неконтролируемой аутоиммунной реакции, в которой участвуют механизмы  клеточной и гуморальной аутоагрессии, а также цитотоксический механизм комплементного каскада.

      Клинико-лабораторно-морфологические дефиниции ХАТ и РЩЖ    

      С позиций семиотики особенность всех тиреопатий, в том числе ХАТ, состоит в том, что их клинические симптомы многочисленны, вариабельны, неспецифичны, и плохо коррелируют с функциональным состоянием ЩЖ (уровень тиреоидных гормонов в крови). Отчасти это объясняется тем, что тиреоидные гормоны прямо или опосредованно действуют на все органы и системы. Это действие осуществляется в тесной связи с другими эндокринными функциями, а также с нервной и  иммунной системой. Поэтому клиника тиреопатий зависит не столько от уровня тиреоидных гормонов в крови, сколько от состояния нервной, эндокринной и иммунной системы, возраста и пола, физического и психического состояния в данный момент, индивидуальных нейровегетативных и психоэмотивных характеристик, воспитания и менталитета, климатических условий, социального статуса и от многих других факторов и обстоятельств.

      Наиболее распространенные жалобы и симптомы и в дебюте, и развернутой фазе ТХ имеют нейровегетативную природу. Среди симптомов такого рода можно назвать чувство "кома в горле", повышенную раздражительность, быструю физическую и эмоциональную истощаемость, снижение памяти, нарушение сна, лабильность гемодинамики (учащенный пульс, неустойчивое АД), дермографизм, гипергидроз ладоней, стоп, подмышек, и т. д. Эти симптомы не коррелируют с уровнем  тиреоидных гормонов или с объемом ЩЖ,  одинаково часто сопровождая как "хашитоксикоз", так и гипотиреоз. Совсем иначе нужно расценивать жалобы на боль в горле, или в ЩЖ, особенно если они сопровождают быстрое развитие зоба. Если при этом имеется охриплость голоса,  нарушение глотания или стридорозное дыхание, есть веские основания предполагать подострый, либо острый тиреоидит, или  "молниеносный" РЩЖ.

    На формирование разных анатомо-морфологических вариантов ХАТ влияют особенности этиопатогенеза, то есть иммунопатологическая структура синдрома. В зависимости от наличия тиреоидстимулирующих антител, или, напротив, антител  блокирующих ТТГ-рецепторы, развивается либо гипертрофическая, либо атрофическая форма болезни. Наряду с указанными антителами гиперплазию ЩЖ могут вызвать другие ростостимулирующие иммуноагенты, некоторые гистогормоны, а также эстрогены. По тем же причинам клинический дебют ХАТ может протекать с тиреоидной гиперфункцией - "хашитоксикоз", или в виде синдрома тиреоидной недостаточности - субклинический (повышение в крови уровня ТТГ) или клинический гипотиреоз.

 Установлено, что антитела к ТТГ-рецептору (атТТГр) обнаруживаются у 10-20% больных ТХ. При этом лабораторные тесты не различают блоки-рующие и стимулирующие антитела. Более того, высказывается мнение, что влияние антител на ТТГ-рецепторы подвержено спонтанной реверсии. Эта функциональная амбивалентность, во-первых, делает проблематичной  дифференциальную диагностику ХАТ и диффузного токсического зоба (ДТЗ), особенно в начальной фазе болезни; во-вторых, определяет непредсказуемое течение ХАТ до той поры, пока под действием других иммунопатологических факторов не произойдет фиброзно-склеротическая метаплазия ЩЖ.

       Эти же антитела, очевидно, причастны к формированию узловой формы ХАТ, поскольку у больных со смешанной (диффузно-узловой) формой диффузного токсического зоба (ДТЗ) уровень атТТГр в крови существенно выше, чем у больных  без узлов в  ЩЖ. Здесь мы имеем в виду истинное узлообразование, а не так называемые ложные узлы, которые специалисты по сонографии называют "фокальными изменениями щитовидной железы". Очевидно, что четкое разделение истинных и ложных узлов является важнейшей, но очень трудной задачей интроскопической диагностики ХАТ.

     Интроскопическая диагностика ТХ и РЩЖ

     Почти идеальное, с точки зрения ультразвуковой интроскопии, анатомо-топографическое расположение ЩЖ способствовало тому, что в тиреоидологии УЗ-сканирование стало приоритетным методом исследования. Среди  методов визуализации ЩЖ, начиная от самого первого - радиоизотопного сканирования и заканчивая такими методам, как теплография, допплерография, КТ и МРТ, сонография считается не только методом выбора, но и эталоном информативности, с которым сравнивают другие визуализирующие методы. Вместе с тем, несмотря на очевидные и признанные достоинства, информативность УЗИ ЩЖ, по крайней мере, применительно к дифференциальной диагностике ТХ, ТЛ и РЩЖ, невелика. Это объясняется, во-первых, многообразием анатомо-морфологических форм указанных тиреопатий, во-вторых, индивидуальными вариациями и выраженной стадийностью их течения, в-третьих, значительной субъективностью оценки данных сонографии. В результате базовые параметры УЗИ ЩЖ (размеры и объем, эхогенность, т. е. плотность ткани ЩЖ, макроструктура, в особенности  наличие узлов) не являются надежными, то есть патогномоничными признаками  ХАТ или РЩЖ.

    У больных с подозрением на ХАТ ультразвуковое исследование обычно обнаруживает увеличение объема ЩЖ, гипоэхогенность и неравномерность структуры ткани железы, а также отдельные участки ЩЖ, нечетко отграниченные гипоэхогенным ободком. Такие участки  называют "фокальными изменениями ЩЖ", и они не считаются истинными узлами. Столь же часто, как гипертрофию ЩЖ, при ХАТ обнаруживают уменьшение размеров и объема ЩЖ с множественными участками повышенной эхогенности, отражающей неравномерный фиброз паренхимы. Нередко гиперэхогенные и  гипоэхогенные участки перемежаются.  

     Показано, что узлы при ХАТ выявляются с частотой 15-35%. Предпо-лагают, что формирование ложных или истинных узлов обусловлено тем, что иммунопатологический процесс в ЩЖ протекает неравномерно. Действие стимулирующих или блокирующих атТТГр индуцирует локальную гипертрофию либо атрофию, с лимфоцитарной или плазмоцитарной инфильтрацией вокруг пораженного участка. При сонографии эта инфильтрация выглядит как гипоэхогенный ободок вокруг узла. Истинный узел, в отличие от ложного, имеет отчетливую, гиперэхогенную капсулу.

     Нельзя не заметить, что указанный подход к морфогенезу ХАТ предпо-лагает, что различие между ложными и истинными узлами имеет формальный, "сонографический" характер. Иными словами, речь идет о стадиях развития ХАТ: на ранней стадии имеется ложный узел (узлы), в развернутой стадии - истинные узлы. В конечном счете, при длительном, доброкачественном течении ХАТ (отсутствие малигнизации), процесс завершается фиброзно-склеротическим перерождением части или всей ЩЖ. Нельзя однако не признать, что механизмы, определяющие формирование анатомо-морфологических вариантов ХАТ, изучены недостаточно, а идеи и концепции на этот счет носят  гипотетический характер.

      По поводу УЗ-диагностики опухолей ЩЖ, можно сказать, что в отно- шении доброкачественных узлов или тиреоаденом сонография является необходимым и достаточным средством верификации диагноза. Иначе обстоит дело с интроскопической диагностикой злокачественных опухолей. Признаками малигнизации узла считается быстрый рост, плотность, отсутствие болезненности, фиксация ЩЖ (уменьшение подвижности), прорастание ткани железы за пределы обычного анатомо-топографического региона, и реакция со стороны регионарных лимфоузлов  в виде увеличения, спаяния с прилежащими тканями и ограничением их подвижности. Дополнительными стигматами неблагоприятной эволюции ХАТ считается усиленная васкуляризация и образование кальцинатов в узле или ткани ЩЖ. Множественные ложные и истинные узлы, а также их кистозная дегенерация, не считаются факторами риска РЩЖ. Вместе с тем, эти признаки не исключают злока-чественное перерождение и не уменьшают  риск малигнизации.

      Что касается интроскопии тиреоидных лимфом, то по современным представлениям, лимфопролиферативная патология любой локализации, включая так называемые "неходжкинские лимфомы", рассматривается как специфический, системный патологический процесс, что определяет диаг-ностический поиск и лечебную тактику.   

       Анализ клинической симптоматики ТХ,  РЩЖ и тиреоидной лимфомы, и ее сопоставление с результатами УЗ-исследования ЩЖ показывает, что клинических и интроскопических данных недостаточно для надежной диаг-ностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний. Для этого  необходимы дополнительные средства и методы. Важным дополнением сонографии, существенно повышающим ее информативность,  является тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ) ЩЖ.    

    Цитологические и гистологические дефиниции ТХ и РЩЖ

     Золотым стандартом диагностики тиреопатий, в особенности ХАТ и РЩЖ, является цито- и гистоморфологическое исследование. Между тем, имеется большой разброс мнений по поводу диагностической информативности этих методов. Разночтения, в первую очередь, связаны с двумя способами получения биопсийного материала (цитограмма при ТПАБ и гистограмма ткани ЩЖ, резецированной при хирургической операции).

     Нет необходимости доказывать, какой из этих двух способов предпочтительнее. Показано, что ТПАБ в дифференциальной диагностике ТХ и РЩЖ дает 10% ложноположительных и 31% ложноотрицательных результатов. При этом данные дооперационной ТПАБ совпадали с данными послеоперационного гистологического исследования лишь в 61% случаев. Однако на практике, по понятным причинам, приоритет отдают ТПАБ, которая как доступный и достаточно объективный метод в последние годы приобрела статус ключевого метода верифицирующей диагностики ХАТ, в меньшей степени РЩЖ. Некоторые авторы оценивают диагностическую информативность ТПАБ в отношении ХАТ на уровне 95%, а в диагностике РЩЖ выше 80%. Именно использование ТПАБ привело к резкому снижению хирургической активности при ХАТ, поскольку уменьшило риск и ответственность хирурга за промедление с операцией по поводу возможного РЩЖ.

      Дискуссия о цитологических и гистологических критериях ХАТ начина-ется с оценки интенсивности  лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ. Крайняя точка зрения состоит в том, что такая инфильтрация не считается обязательным признаком ХАТ. Но большинство авторов признает, что для обоснованного диагноза должна быть отчетливая диффузная или очаговая (в виде фолликулов) лимфоцитарная инфильтрация. К сожалению,  четких количественных критериев на этот счет нет.

      Сегодня вопрос о лимфо- или плазмоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ при ТХ рассматривается в других аспектах. Первый аспект состоит в том, что  характер и интенсивность лимфоцитарной инфильтрации служат базой для выделения разных форм ХАТ. Первая форма - это классический лимфоцитарный тиреоидит, с обильной диффузной или очаговой инфильтрацией лимфоцитами, множеством своеобразных герминативных центров из клеток Ашкинази, макрофагов и  клеток стромы (фибробластов).

       Второй вариант - лимфоматозный тиреоидит с менее выраженной лимфоцитарной инфильтрацией преимущественно зрелыми лимфоцитами. Отмечается В-клеточная трансформация в плазмоциты. В  лимфоцитах, клетках Ашкинази и стромальных клетках есть признаки дистрофии и отчетливый трабекулярный фиброз, что придает ткани ЩЖ  дольчатое строение.

     Третий вариант - фиброзный, он же атрофический ХАТ, отличается резким фиброзом трабекул и стромы, при относительно небольшой лимфоцитарной инфильтрации.

    Второй аспект современной оценки лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ заключается в том, что по ее интенсивности судят об относительном риске трансформации ТХ в РЩЖ.  При этом одни авторы рассматривают лимфоцитарную инфильтрацию как фактор иммунной защиты от раковой метаплазии, а другие, напротив, считают интенсивную лимфоцитарную инфильтрацию признаком наличия РЩЖ или предвестником малигнизации. Есть мнение, что интенсивная лимфоцитарная инфильтрация способствует отдаленным метастазам РЩЖ. Фактором риска малигнизации ХАТ некоторые авторы считают также Гюртль-клеточную инфильтрацию ЩЖ или гиперплазию этих клеток. 

      Гистологическими признаками малигнизации считают гипертрофию ти-реоцитов с обильной, базофильной цитоплазмой и большим ядром, причем ядерно-цитоплазматический индекс снижен. Содержание ядерного хроматина увеличено, а его структура нарушена, также нарушены структура и целость ядерной мембраны. Классическими  признаками РЩЖ являются прорастание опухоли за пределы определенной анатомо-топографической области, а также инвазия в сосуды.     

      Есть мнение, что РЩЖ чаще развивается из А-клеток. Однако у боль- ных с Гюртль-клеточными аденомами или  гиперплазией В-клеток, следует остерегаться гипердиагностики РЩЖ. Дело в том, что оксифильные клетки ЩЖ часто несут формальные признаки атипии и  могут ошибочно атрибутировать малигнизацию.

      В настоящее время более надежным методом ранней диагностики РЩЖ, в особенности микрокарциномы, считают иммуноцитохимические и иммуногенетические исследования. Впрочем, и здесь оценки разных авторов не совпадают. Например многие указывают на малую информативность определения ТГ в тиреоцитах  и сыворотке  крови при ТХ и РЩЖ, причем дискуссия идет даже о том, снижен или повышен уровень ТГ в клетках РЩЖ. В то же время есть данные, что при папиллярном РЩЖ этот тест информативен  в 95-98% случаев.  

       Понятно, что ТПАБ почти исключает возможность полноценного имму-ногистохимического анализа. Тем не менее, именно с помощью ТПАБ кли-ницисты пытаются определять FAS, HMGF, FRA-1, NSE, цитокератин, циклооксигеназу и ведут поиск генетических маркеров ТХ и РЩЖ, изучая гаплотипы HLA и исследуя классические онкогены: TTF-1, PAX8, PPAR1, RET/pTC1, RET/pTC3.

       Итак, ТПАБ, дополняемая набором современных морфологических методов анализа, позволяет с большой точностью диагностировать ХАТ, но недостаточно информативна в диагностике РЩЖ и дифференциальной диагностике этих тиреопатий. Не случайно, после операции и соответствующего гистологического исследования нередки случаи пересмотра диагноза не только от ХАТ к РЩЖ и ТЛ, но и наоборот. 

        Иммунологические дефиниции ТХ и РЩЖ

       Парадоксально, но факт, что сегодня в лабораторной диагностике ХАТ иммунологические тесты не являются ключевыми. Обычно клиницисты ограничиваются исследованием гормонального "тиреостата", то есть определением в крови уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) и три-йодтиронина (Т3). Базовыми тестами иммунологической диагностики ХАТ является определение титра антител к тиреоглобулину (атТГ) и тиреоидной пероксидазе  (атТПО).  Эти классические тиреоидные аутоантитела являются, с одной стороны, ведущими патогенетическими  факторами, опосредующими деструкцию ЩЖ, а с другой - индикаторами активности аутоиммунного процесса, следовательно ценными диагностическими показателями.

      В диагностике ХАТ чувствительность теста определения атТПО составляет 95-97%. Но его специфичность низкая, так как эти антитела  определяются фактически при всех аутоиммунных заболеваниях ЩЖ. Особенно  при ДТЗ, где в титре >1:1000 они выявляются у 30% пациентов, а в более низком титре  у 85%  больных. Кроме того, атТПО обнаруживаются у 50% лиц с отягощенной наследственностью по аутоиммунным тиреопатиям и еще у 5-10% лиц общей популяции без тиреопатической наследственности.        

      Еще менее информативен тест определения титра атТГ, который дает положительный результат только у 20-50% больных  ХАТ. Что касается специфичности этого теста, то применительно к диагностике ХАТ этот вопрос в последние годы даже не обсуждается.

      В диагностике РЩЖ более информативно определение не атТГ и атТПО, а уровня тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови или тиреоцитах. Некоторые авторы считают, что этот тест в качестве маркера РЩЖ, осо-бенно фолликулярного, имеет чувствительность 90-95%. Высказано мнение, что снижение концентрации ТГ в тиреоцитах  у больных с ХАТ указывает на  прогрессирование болезни и повышенный риск малигнизации.

     Лечение

     Аутоиммунная природа ХАТ предполагает, что лечение должно быть направлено на коррекцию иммунной системы, тем более что сегодня име-ется большой арсенал средств и методов иммунотропной терапии. Однако  при ХАТ такое лечение практически не используется, что можно объяснить так. Во-первых, известно, что наибольший эффект дает иммуносупрессия, но в случае с ХАТ ее вред превышает пользу. Во-вторых, иммуностабилизирующий, точнее уравновешивающий эффект так называемых иммуномодуляторов достаточно проблематичен, особенно если учесть, что ХАТ течет волнообразно с перемежающимися периодами обострения и спонтанной ремиссии. В-третьих, ХАТ по традиции, и не без оснований, считают торпидным, доброкачественным заболеванием, не требующим активного лечения, по крайней мере при отсутствии тиреоидной дисфункции.

      Что касается иммунотропной терапии РЩЖ и ТЛ, то здесь для нее больше оснований, так как по выражению одного из специалистов в этой области она направлена как раз на "изменение биологического взаимодействия опухоль-организм в благоприятную для организма сторону". Но и здесь традиции и клинический опыт диктуют иную тактику, зафиксированную в специальном нормативном документе, согласно которому лечение РЩЖ  надо проводить в онкодиспансерах, используя комплекс хирургического, лучевого и химиолечения. Очевидно также, что лечение тиреоидных лимфом должно быть прерогативой гематологов.

      Заметим, что в лечении ХАТ участие хирургов неуклонно сокращается. Сегодня удельный вес хирургии при ХАТ всего 13-15%. Обычно боль- ным ХАТ назначают "супресс-терапию" тиреоидными гормонами, иногда радиойодтерапию. Укоренилось мнение, что "супресс-терапию" можно проводить неопределенно долго, при условии постоянного лабораторного, сонографического и цитологического контроля. Доказан, однако, высокий риск негативных, главным образом, кардиологических последствий длительной супресс-терапии.

      Алгоритм выбора лечения ХАТ приведен на схеме.

      В заключение надо признать, что рассмотренная актуальная клиничес- кая проблема содержит многих неясных вопросов теоретического и практического порядка. Им посвящены интенсивные исследования и многочисленные публикации.

Вячеслав ЛУКЬЯНЧИКОВ,

профессор.

Схема

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ  ПРИ  ХРОНИЧЕСКОМ  АУТОИММУННОМ  ТИРЕОИДИТЕ