Психосоматические аспекты гастроэнтерологических заболеваний

Функционирование системы органов пищеварения  тесно связано с состоянием психической сферы человека. В исследованиях многих авторов показано влияние различных  эмоциональных состояний на функцию органов брюшной полости. Считается, что  тип людей с особой гастроинтестинальной лабильностью, у которых не только тягостное переживание, но  любая (положительная или отрицательная) эмоция  накладывает  заметный отпечаток на функции пищеварительной системы, является довольно распространенным.

Введение

Следствием тесной связи пищеварения и эмоциональной сферы является тот факт, что  гастроэнтерологические симптомы у больных достаточно часто сочетаются с проявлениями  психических нарушений. Такие состояния объединены в  группу психосоматических расстройств. В соответствии с современными взглядами к психосоматическим расстройствам причисляют не только психосоматические заболевания в традиционном смысле этого понятия (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит), но и значительно более широкий круг нарушений, включающий органные неврозы (соматизированные психические нарушения) и нозогении (патологические психогенные реакции на соматическое заболевание). Кроме того, в особую группу  следует выделить соматогении - психические расстройства, возникающие при ряде тяжелых заболеваний и рассматриваемые в единстве с ними.

Концепция психосоматического генеза заболеваний начала развиваться в XIX веке, начиная с классических трудов З.Фрейда, в которых впервые была продемонстрирована связь соматических жалоб и психических нарушений.

В истории учения о психосоматических соотношениях следует уделить внимание двум концепциям: "специфического эмоционального конфликта" (F.Alexander) и "специфичности личностных профилей" (F.H. Dunbar).

Предположение о наличии у больных "специфического эмоционального конфликта", формирующегося в раннем детстве и создающего в последующем хроническое эмоциональное перенапряжение, было высказано F.Alexander в 1943 г. Это представление получило развитие в концепции "вегетативного невроза", согласно которой соматические симптомы являются следствием вегетативных реакций, сопровождающих стойкие или периодически повторяющиеся эмоциональные состояния. F.Alexander различал две формы невротических расстройств вегетативных функций: мобилизацию вегетативных процессов для последующего действия, проявляющуюся в гиперактивности симпатической нервной системы и приобретающую патогенность в силу отсутствия двигательного отреагирования, и "вегетативное отступление", выражающееся в парасимпатическом возбуждении, являющемся парадоксальной реакцией организма на необходимость действовать. Следствием вегетативной дисфункции первого типа являются гипертоническая болезнь и сахарный диабет, проявлением нарушений второго типа, когда в ответ на стрессовое воздействие больной готовит себя "к питанию вместо борьбы", зачастую оказывается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Это находит подтверждение в современных исследованиях, показывающих, что связующим звеном между стрессом и психосоматическими расстройствами является вегетативная нервная система. 

Концепция "специфического личностного профиля" F.H.Dunbar (1947) связана с попытками установить корреляцию между характерными особенностями личности и развитием тех или иных заболеваний.  Типы гастроэнтерологических больных были определены менее четко, чем личностные профили, свойственные больным гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца. Например, больной язвенной болезнью рассматривался как тревожная личность, чрезмерно зависящая в своем поведении от реакций других людей, склонная к длительным переживаниям, усилению отрицательных эмоций и хронизации негативных эмоциональных состояний. В настоящее время большинство исследователей придерживаются мнения о наличии отдельных черт личности, предрасполагающих к патологическим реакциям на стресс. Но видимо, эти черты схожи при различных заболеваниях. Это предположение позволило В.А.Ананьеву (1988) выделить "дискретный" тип личности, присущий больным со склонностью к психосоматизации.

Важную роль в реализации центральных патогенных влияний и возникновении соматической патологии играет врожденная или приобретенная недостаточность естественной резистентности органа. Это способствует тому, что именно данный орган становится мишенью центральных влияний и местом "выхода" патологической системы на периферию. Именно этим объясняется тот факт, что у одних больных развивается язвенная болезнь, у других - неспецифический язвенный колит и т.д.

Истоки появления психосоматических заболеваний у взрослых надо искать в детском и подростковом возрасте.  В это время во взаимоотношениях с очень значимыми людьми - отцом и матерью, появляются первые изъяны психического реагирования и определяются ситуации, которые будут восприниматься как психотравмирующие в дальнейшей жизни. Патологическое эмоциональное развитие в период раннего детства нарушает способности к успешной адаптации, в связи с чем в дальнейшем в периоды жизни с повышенными требованиями к адаптационным механизмам развитие психосоматических заболеваний становится более вероятным. Последнее подтверждается появлением обострений хронических болезней в периоды, требующие напряжения адаптационных механизмов: неблагоприятные погодные условия в весенне-осеннее время года, изменение стереотипа обучения, поведенческого стереотипа в ситуациях повышенной социальной активности, у женщин - период менопаузы.

В настоящее время при изучении роли эмоционального стресса в развитии заболеваний выделяют два вида его влияния: триггерную функцию стресса (роль пускового механизма) и модулирующую функцию стресса (влияние на течение заболевания). Ярче всего эти взаимосвязи прослеживаются у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у которых стрессовые ситуации предшествуют обострению заболевания, по данным разных авторов, в 80-95% случаев. Чаще всего проблемы больных язвенной болезнью связаны с семейной сферой, однако имеют значения и негативные социальные факторы.

Эмоциональные нарушения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не только предшествуют обострению заболевания и сопутствуют ему, но зачастую сохраняются после ликвидации болевого синдрома и заживления язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, то есть являются более ригидными, чем клиническая и морфологическая динамика заболевания. Чаще всего психическая дезадаптация проявляется эмоциональными расстройствами в виде тревоги и снижения настроения, а также их сочетания.

Анализ данных литературы свидетельствует о связи нарушений психической адаптации и особенностей проявлений язвенной болезни - тяжесть клинических проявлений и эндоскопической картины заболевания зависит от степени выраженности адаптационных нарушений. Безусловно, есть и обратное влияние болезни на психический статус больных - частые рецидивы заболевания способствуют трансформации психики, астенизации нервной системы, появлению чувства страха, тревоги, депрессии, формированию стратегии пассивного переживания, развитию ипохондрической тенденции.  Отрицательное влияние на психический статус оказывают и длительно незаживающие язвы.

Таким образом, несмотря на то, что в настоящее время ведущая теория связывает появление язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с хеликобактерной инфекцией, значимая роль эмоциональных нарушений в развитии и прогрессировании заболевания является общепризнанной.

Исследования, проведенные в последние годы по изучению самых разных заболеваний (неспецифический язвенный колит, дуоденодискинезии, синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический холецистит), показывают, что тема психосоматизации остается актуальной до настоящего времени. 

Органные неврозы

Органные неврозы - один из вариантов психосоматической патологии, структура которой определяется функциональными расстройствами внутренних органов в сочетании с пограничной психической патологией.

Клинические проявления органных неврозов отличаются значительным полиморфизмом. В гастроэнтерологии эти состояния чаще всего фигурируют под диагнозами: эзофагоспазм,  неязвенная диспепсия, дискинезия желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника, дискинезия толстой кишки и т.п.

Особенности локализации и описательных характеристик болевых ощущений, как правило, позволяют дифференцировать симптомы невроза с типичными проявлениями соматической патологии. Наиболее часто встречающимся симптомом невротических  расстройств желудочно-кишечного тракта являются боли в верхних отделах живота. Боли могут иметь различный характер. У ряда больных они отличаются образностью и отчетливой предметностью (как будто прокололи гвоздем, вбили кол и т.д.) В некоторых случаях алгии достигают степени телесных фантазий и имеют причудливые описания. Связь с характером питания и нарушением диеты обычно отсутствует, а зависимость появления и выраженности симптомов в связи с эмоциональными перегрузками и переутомлением является обязательной.

Проявлением невротической симптоматики могут быть тошнота и рвота. Возможны различные варианты психогенной рвоты, отличающиеся по механизмам ее развития. Невротическая рвота возникает по механизму  подражания (например, в результате длительного контакта с родственниками, страдающими рвотами вследствие рака желудка). Истерическая рвота сопровождает стремление быть в центре внимания, поэтому всегда имеет демонстративный оттенок. Привычная рвота является выражением подавленных эмоций.  Психогенная рвота обычно совершается легко, без мучительного натуживания и предшествующей тягостной тошноты. Вегетативные компоненты такой рвоты (бледность кожных покровов, пот, саливация и др.), как правило, отсутствуют или выражены слабо.

Психогенная тошнота обычно сочетается со слюновыделением или сухостью во рту. Ее характерной чертой является связь с эмоциональным перенапряжением. Чаще всего   тошнота развивается на фоне фобий.

Довольно частым проявлением невротической симптоматики являются  затруднения и боли при глотании (дисфагия). Трудности при проведении пищевого комка могут ощущаться на любом уровне пищевода.  Прохождение жидкой пищи затруднено в большей степени, чем твердой. В основе этого симптома лежит эзофагоспазм, часто проявившийся впервые после сильного эмоционального потрясения во время еды. В последующем нарушения глотания могут носить стойкий и упорный характер и появляться при каждом приеме пищи. При длительном существовании этого симптома у больных может развиться канцерофобия. Спазмы пищевода  могут возникать и вне связи с едой, проявляясь в таких случаях болью или чувством сжатия за грудиной, что иногда требует дифференциальной диагностики со стенокардией.

 Классическим невротическим симптомом является globus hystericus, который чаще всего встречается у женщин молодого возраста. При этом в горле ощущается инородное тело (комок), давление или чувство жжения в области шеи, обычно ослабевающее во время еды. Полагают, что это связано с функциональными чувствительными и двигательными нарушениями функций пищевода.

Проявлением функциональных невротических расстройств желудочно-кишечного тракта может быть аэрофагия, проявляющаяся упорной, зачастую громкой, отрыжкой воздухом. Среди встречающихся в практике неприятных ощущений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта следует отметить также психогенный халитоз (ложное ощущение пациентом неприятного запаха выделяемого изо рта воздуха), дисгевзию (неврогенное расстройство вкуса, проявляющееся не зависящей от еды и не имеющей под собой органической природы ощущением горечи во рту)  и глоссодинию (нарушение чувствительности языка, проявляющееся жжением, давлением или покалыванием в языке и близлежащих областях).

Особую группу нарушений составляет патология кишечника, клиническими признаками которой являются боли в животе и расстройства стула. Нейрогенные кишечные боли могут иметь различный характер проявлений (схваткообразные, жгучие, распирающие, тупые). Реже встречаются так называемые кишечные кризы, проявляющиеся острой болью в животе, метеоризмом, громким урчанием, позывами на отхождение газов и дефекацию.

Хорошо известны и психогенные поносы ("медвежья болезнь"), связанные с периодами эмоциональных перегрузок. При этом императивные позывы на дефекацию могут возникать  в самой неподходящей ситуации, что является источником тяжелых переживаний и развития состояния тревожного ожидания повторения этих явлений. Возможно появление поносов ночью или в ранние утренние часы, что приводит к бессоннице и увеличивает астению.

Нервный фактор может играть определенную роль и в развитии хронических запоров. В этих случаях характерным является  повышенная забота об акте дефекации и появление тревоги в случае его своевременного отсутствия. Фиксация внимания на частоте, количестве и качестве своих испражнений и связанные с этим эмоции становятся важной частью внутреннего мира больных. При подобных нарушениях в большинстве случаев правомочен диагноз "синдром раздраженного кишечника". Невротический компонент может присутствовать в происхождении некоторых форм ректальной невралгии и кокцидинии, а также упорного анального зуда.

Патологические телесные ощущения при неврозах в большинстве случаев не ограничиваются абдоминалгиями. Характерно присоединение головных болей по типу стягивающего обруча либо кола, вбитого в голову, прокалывающих болей в области сердца. Отмечается конверсионная симптоматика - головокружения, неустойчивость и шаткость походки, периодически возникающие обморочные состояния, онемение рук и ног по типу "перчаток" и "носков".

Гастроэнтерологические симптомы могут быть проявлением депрессии. Для этих состояний характерны неприятные ощущения в подложечной области, которые обычно носят характер тяжести, распирания или жжения. Они отличаются не силой их проявлений, а изнуряющим характером. Часто они сопровождаются тошнотой, особенностью которой  является мучительный, тягостный характер. Свойственным депрессиям признаком являются стойкие запоры.

   В отличие от пациентов с невротическими расстройствами у больных с депрессией абдоминалгии характеризуются монотонностью и однотипностью проявлений и лишь в отдельных случаях сопровождаются патологическими телесными ощущениями экстраабдоминальной локализации. Боли носят преимущественно тянущий или ноющий характер, резкие спастические алгические ощущения отмечаются лишь эпизодически. Пациенты отмечают тягостный ("мучительный", "изнуряющий") характер болей. Абдоминалгии неизменны по локализации, сохраняются на протяжении всего периода бодрствования. Интенсивность болей меняется редко, обычно в соответствии с характерным для депрессий суточным ритмом (утяжеление в утренние часы).

В таких случаях признаки нарушений функций желудочно-кишечного тракта (абдоминалгии, запоры, анорексия, ощущение неприятного привкуса или горечи во рту, сухостью слизистой оболочки рта) выступают в качестве общих симптомов депрессии и патологии системы пищеварения. Часто эти жалобы сопровождаются снижением массы тела и стойкими нарушениями сна.

Нозогении

Нозогении - психогенные реакции, обусловленные психотравмирующим воздействием соматического заболевания. Выделяют два типа патологического реагирования на болезнь:  гипер- и   гипонозогнозические реакции.

Гипернозогнозические реакции определяются высокой значимостью соматического страдания, убежденностью в невозможности самостоятельно совладать с симптомами заболевания. Их развитие обычно связано с субъективно тяжелыми проявлениями болезни или ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. Гипернозогнозические реакции чаще всего представлены тревогой, фобиями, стойким снижением настроения, общей подавленностью, доминированием мрачного взгляда на жизнь. У многих больных наблюдаются сенситивные реакции по отношению к болезни. Они связаны с распространенными среди населения представлениями об опасности диагноза.  Больные замечают, что симптомы соматического страдания не просто заметны окружающим, но вызывают у них "осуждающие" или "брезгливые" взгляды. Пациенты констатируют изменившееся к ним отношение сотрудников (избегают, отворачиваются), в результате чего у них формируется избегающее поведение. Круг общения ограничивается близкими родственниками, "привыкшими" к болезненным симптомам.

Патопсихологические реакции на развитие болезни со временем могут становиться привычной формой реагирования, устойчивой особенностью поведения больных. Основой для нарастающей психопатизации личности является затяжное течение болезни. Цепная реакция в конечном счете завершается врастанием в структуру личности астенических черт (астеническое развитие).

При наличии ипохондрической фиксации на заболевании возможно ипохондрическое развитие личности. Его признаками являются тревожная фиксация пациента на "патологических процессах" в желудочно-кишечном тракте, учащение эпизодов ухудшения самочувствия, расширение спектра жалоб, нарастание несоответствия выраженности и длительности эпизода соматических жалоб тяжести психотравмирующих ситуаций. Для таких больных характерны многократные обращения к участковым терапевтам и гастроэнтерологам по поводу малейшего ухудшения самочувствия.

Ипохондрия является следствием нарушения  в организме психофизиологического равновесия, то есть "сбоя" на уровне интегративных систем регуляции функций (нервной, эндокринной, гуморальной).    Неотъемлемой частью процессов восстановления нарушенного равновесия  является психическая адаптация, поэтому ипохондрическое состояние сопровождается включением психологических защит. При выводе организма из состояния декомпенсации формирование психологических защит происходит столь активно, что меняет в человеке и восприятие им своего внутреннего состояния, и его поведение во внешнем мире. Это накладывает отпечаток на внутреннюю картину болезни, отношение к лечению и взаимодействие с врачом в процессе лечения, со временем может привести к ипохондрическому развитию личности. Выявление характера нарушений имеет большое значение для их психотерапевтической коррекции.

Различают несколько вариантов ипохондрического состояния. Самым частым вариантом считается  ипохондрическое состояние с тревожными расстройствами. Его характерным признаком  является выраженная тревога за состояние своего здоровья, которая ярко проступает в поведении больных. Несмотря на отрицательные результаты очередных обследований, тревога снижается ненадолго и вновь появляются опасения нераспознанной соматической патологии. Упорное стремление к обследованиям сочетается с недоверием к мнению врачей, высказывающих сомнение в наличии патологии внутренних органов. Сообщение об отрицательных результатах обследований  не приводит к облегчению состояния (как это свойственно больным с невротическими расстройствами) и даже, напротив, ведет к нарастанию и фиксации тревоги.

Частым проявлением ипохондрического состояния является интровертированность с развитием своеобразия восприятия соматических ощущений. Развитие ипохондрического состояния по пути интровертированности возникает у больных, имеющих повышенный интерес к происходящему в их внутреннем мире и склонность к уединению. Длительное самонаблюдение приводит к тому, что порог чувствительности в восприятии ощущений понижается и, как следствие этого, больные начинают замечать то, что недоступно обычному человеку. Они фиксируют разные оттенки ощущений, смену их локализации, различия в интенсивности. Со временем эти ощущения приобретают яркость и наполняются образами, иногда для обозначения их больные разрабатывают специальную терминологию. Незаметно для больных все их внимание перемещается во внутренний мир, потому что там происходит самое интересное и значащее для них. В этом причина их постепенного отдаления от других людей.

Нередким является ипохондрическое состояние с демонстративным поведением. Клинические признаки демонстративности на фоне ипохондрического состояния проявляются в чрезмерной красочности и образности при описании имеющихся жалоб и в попытках извлечь "вторичную выгоду" из своего заболевания, оказывать давление на окружающих. Демонстративность зачастую проявляется в невербальных признаках проявления эмоций, живых и несколько театральных мимике и жестикуляции. При дальнейшем обследовании часто  выявляется несоответствие между результатами обследования и тяжестью клинических проявлений в сторону преувеличения последних.

   Ипохондрическое состояние с депрессивными тенденциями развивается чаще всего у тяжелых больных. В таком случае большое количество ипохондрических жалоб сопровождается сетованиями на снижение настроения, апатию. Оценка результатов лечения заболевания и его прогноза носит выраженный пессимистический характер. Изменение настроения кажется больным само собой разумеющимся в связи с болезнью. Наличие депрессии можно предположить и по присутствию невербальных признаков сниженного настроения: тихий, монотонный голос, однообразная мимика, сгорбленная спина, сниженный темп речи и замедленная реакция при ответах на вопросы.

Ипохондрическое состояние с формированием концепции болезни наблюдается чаще всего у интеллектуально развитых больных, стремящихся понять и объяснить свое состояние. Больные, в соответствии с имеющейся концепцией, стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня и диетой, облегчающей функционирование желудочно-кишечного тракта. Фиксация на состоянии здоровья сопровождается штудированием соответствующей научно-популярной литературы. Больные, в соответствии с имеющейся концепцией, стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня и диетой, облегчающей функционирование желудочно-кишечного тракта.

Ипохондрическое состояние с гипертимным аффектом является очень редким, так как при нем парадоксально сочетаются слабость и  повышенная активность, проявляющаяся в многократном посещении разных врачей и поиске "лучшего метода" лечения.

Еще одной разновидностью психических нарушений являются соматогенные депрессии, наблюдающиеся в гастроэнтерологической практике при ряде тяжелых, хронических заболеваний (цирроз печени, неспецифический язвенный колит), при развитии опасных для жизни осложнений (например, кровотечение при язвенной болезни) или в результате неудачного исхода операций (постхолецистэктомический синдром, демпинг-синдром).

В клинической картине наблюдаются повышенная истощаемость, снижение активности, слабодушие, слезливость, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии. Депрессивная астения отличается стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой. Собственно аффективные проявления ограничены: тоска, тревога. Преобладает пессимизм с чувством бесперспективности. Проявления депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии: проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания.

Гипогнозогнозические реакции на болезнь характеризуются демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания. Такое отношение к болезни чревато развитием дезадаптивного поведения, препятствием проведению необходимых лечебных процедур. Больные "забывают" о необходимости приема лекарств, нарушают больничный режим, не придерживаются рекомендаций относительно длительности курсов лечения и необходимой профилактики заболевания. Все это отрицательно сказывается на результатах лечения.

И гипернозогнозические,  и гипонозогнозические реакции являются отклонениями от нормального, адекватного реагирования на болезнь. Больные с подобными нарушениями отношения к болезни нуждаются в психотерапии.

Соматогении

Определяемые этим понятием психические расстройства развиваются при общих неинфекционных заболеваниях и интоксикациях и рассматриваются в единстве с основным заболеванием. В число их проявлений входит широкий спектр синдромов - от астенических состояний до психоорганического синдрома. В гастроэнтерологии из этого вида нарушений чаще всего встречаются соматогенные депрессии, когда стойкое снижение настроения и неверие в успех лечения являются частью общей клинической картины заболевания. Следует помнить, что при онкологических заболеваниях (особенно при раке поджелудочной железы) депрессия может стать одним из ранних симптомов основного страдания.

Наиболее часто соматогении в гастроэнтерологической практике встречаются при заболеваниях печени. Астеническая симптоматика в виде физической слабости, вялости и разбитости иногда может быть самым первым проявлением болезни. Типичным является нарушение сна в виде сонливости днем, возникающей внезапно. Наблюдаются эмоциональные изменения: дистимия, страх, тревога, иногда бурные эмоциональные реакции с вегетативными расстройствами (тахикардия, потливость, гиперемия кожных покровов). Особого внимания заслуживают психические расстройства, возникающие при первичном билиарном циррозе печени. Помимо типичных для циррозов печени нарушений  нередки  такие явления, как сверхценная дисморфомания (реакции на изменение внешности в результате желтухи, похудания, расчесов, ксантом и ксантелазм), бредовые идеи отношения, бред порчи. При виде различных насекомых больные отмечают ощущение ползания этих насекомых по коже, что вызывает или усиливает мучительный кожный зуд (феномен, занимающий промежуточное место между визуализацией представлений и функциональными галлюцинациями).

       При болезни Вильсона - Коновалова начальные проявления психических расстройств характеризуются  эмоционально-гиперестетической слабостью с выраженной истощаемостью, сужением круга интересов. Вскоре присоединяется психопатоподобная симптоматика: агрессия, возбудимость, расстройство влечений в виде склонности к бродяжничеству и воровству. Могут появиться лживость и дурашливость. Характерным является нарастание слабоумия с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами и снижением критики.

Таким образом, психосоматические соотношения при болезнях органов пищеварения сложны и многообразны. Их  оценка имеет большое значение для создания полного представления о болезни, с учетом которого проводится лечение больных.

Людмила ФИРСОВА,

заведующая  отделением заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, доктор медицинских наук.

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии.