РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ

   Ревматическую полимиалгию следует отнести к числу трудных диагнозов. Как правило, это заболевание выявляется несвоевременно. Прежде чем распознают ревматическую полимиалгию, больным в течение нескольких недель, а нередко и лет ставятся ошибочные диагнозы, поскольку основное проявление болезни - болевой синдром.

Ревматическая полимиалгия - системное воспалительное заболевание людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса.

Введение

   История описания ревматической полимиалгии относится к 1957 г. Barber описал 12 случаев этого заболевания, предложил термин "ревматическая полимиалгия". Однако еще в литературе ХIХ века можно встретить отдельные публикации с  клиническими примерами этого заболевания. В нашей стране приоритет описания ревматической полимиалгии принадлежит М.Астапенко, Э.Агабабовой, С.Сидельниковой в 1976 г. Первый случай височного артериита (без ревматической полимиалгии) описан еще в 1890 г. в Англии. Височный артериит, тесно связанный с ревматической полимиалгией, был описан в 1932 г. В.T.Horton и соавт.

   Эпидемиология ревматической полимиалгии стала изучаться лишь в последние 20-30 лет. Так, в США заболевают представители только белой расы в возрасте 50 лет и старше с частотой  53,7 на 100 тыс..; в Швеции - 28,6 на 100 тыс.; в Норвегии - 32,8 на 100 тыс., причем в Скандинавских странах отмечена распространенность височного артериита, больше чем в других Европейских государствах и в США. Ревматическая полимиалгия встречается и в южных странах, например, в Италии и Испании, причем редкий ранее в этих странах височный артериит в последние годы существенно участился.

Теперь общепризнанно, что ревматическую полимиалгию нельзя относить к редкой патологии. В мире ее частота колеблется от 28,6 до 133 на 100 тыс. населения старше 50 лет с возрастным пиком в 65-75 лет. Начинается ревматическая полимиалгия исключительно в пожилом возрасте. Крайне редко она поражает более молодых лиц (45-49 лет). Височный артериит встречается и у молодых. Примечательно, что ревматическая полимиалгия развивается почти исключительно у физически крепких людей без серьезных соматических расстройств и в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Распространенность височного артериита в настоящее время составляет 200 на 100 тыс. лиц старше 50 лет. 

Этиология

 Этиология заболевания неизвестна. Предполагается роль вирусной или бактериальной инфекции. Проводились безуспешные поиски инфекционного начала: изучали уровень антител к различным вирусам, но поиски антител не привели к положительным результатам. Тем не менее полагают, что заболевание вызывают некоторые типы пневмококка и parvovirus-инфекция. В Швеции в 1994 г. после эпидемической вспышки парвовирусной инфекции наблюдался высокий подъем заболеваемости ревматической полимиалгией на протяжении 12 месяцев после эпидемии. Известно, что вирусы способствуют появлению воспалительной реакции с гигантскими клетками, подобными тем, что встречаются при височном артериите. В 40% случаев артериита у больных обнаружен вирус парагриппа типа 1. Кроме того, при темпоральном артериите в сосудистой стенке у многих больных обнаружены Chlamydia pneumoniae, что позволило расценивать их в качестве возбудителя заболевания. Возможна роль стрессовых ситуаций, переохлаждения. Описаны случаи возникновения ревматической полимиалгии вслед за вакцинацией от гриппа. В последние годы большое значение стали придавать экологическому фактору. Доказана наследственная предрасположенность к этому заболеванию.

Патогенез

   Патогенез ревматической полимиалгии также остается загадкой. Несомненно участие иммунной системы, хотя ни стойких дефектов иммунного ответа, ни специфических антител не выявлено.

   Патоморфология ревматической полимиалгии характеризуется отсутствием полиорганности, в отличие от других диффузных заболеваний соединительной ткани. При этом системном воспалительном заболевании соединительной ткани поражаются соединительнотканные структуры только периартикулярных тканей и синовиальной оболочки: сухожилия мышц в местах прикрепления к костям, капсула суставов, соединительнотканные прослойки мышц, фасции и т.д. Обязательным является развитие бурситов.     

При биопсии болезненных мышц, как правило, не обнаруживается каких-либо существенных изменений; при биопсии воспаленного сустава выявляются гистологические признаки слабо выраженного неспецифического синовита и изменения (отек, очаговые скопления лимфоцитов) в соединительнотканных периартикулярных структурах. Предполагают, что симптоматика полимиалгии обусловлена артериитом. Своеобразие артериита заключается в том, что в грануляционной ткани воспаленных артерий наблюдаются гигантские многоядерные клетки. Гигантоклеточный артериит поражает главным образом стенку аорты и отходящие от нее ветви, особенно крупные ветви сонной артерии, височные артерии.

Клиника

Заболевание развивается остро. Нередко больные могут назвать день и час, когда внезапно и без видимой причины появляются интенсивные боли в мышцах дергающего, режущего, тянущего характера. В разгар болезни локализация и характер боли стереотипны: область плечевого пояса, шеи, тазового пояса. В 100% случаев поражения симметричны, хотя в самом начале возможна односторонность поражения. Одновременно боли отмечаются не менее чем в двух из указанных трех областей. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего характера резко усиливаются при движении. Характерна утренняя скованность. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности.

Интенсивность болей четко связана с активностью болезни. Из-за болей ограничиваются движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т.д. Важно пронаблюдать, как больной поднимается с постели: сначала медленно, морщась от боли, поворачивается на бок, подтягивает ноги к животу, спускает их с постели, опираясь руками, с трудом садится и лишь затем, также с помощью рук, встает. Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата (бедрах, голенях, ягодицах, спине, даже в предплечьях), но не столь закономерно. В покое боли обычно стихают, хотя в 25-30% случаев сохраняются. Часто беспокоят ночные боли которые, усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Сон из-за этого становится прерывистым, отдых нарушается.

   Симптоматика болезни постепенно нарастает и через 2-6 недель достигает пика, при этом объективные изменения невелики. При пальпации мышц болезненность небольшая или отсутствует вообще. Нет ни атрофий, ни инфильтраций в мышцах плечевого и тазового пояса. При пальпации периартикулярных тканей плечевого сустава в области большого бугорка головки плечевой кости или в области ключично-акромиальных сочленений сухожильно-связочный аппарат и мышцы бывают болезненными. Хотя больные жалуются на большую слабость, сила скелетных мышц сохранена.

   Общее состояние больных ухудшается. Снижается аппетит, появляется похудание. Возможен стойкий субфебрилитет. Нередко возникает депрессия, особенно если больной не находит понимания в лице врача, а назначенная терапия не приносит облегчения.

   Артриты при ревматической полимиалгии обычно появляются через несколько месяцев после возникновения мышечных болей: это ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с небольшим отеком - признак обострения ревматической полимиалгии. Очень редко боли в кистях, синовииты, воспаление связочного аппарата кистей, тендовагиниты и т.д. манифестируют заболевание (так называемая дистальная мышечно-скелетная манифестация ревматической полимиалгии). Можно отметить такие особенности суставного синдрома:

- небольшое число пораженных суставов у одного больного;

- слабая выраженность признаков локального воспаления;

- быстрое стихание артрита на фоне лечения преднизолоном;

- отсутствие рентгенологических изменений со стороны суставов.

Во многих случаях больные, поглощенные болью в мышцах, не замечают артрит, и изменения суставов выявляются только при внимательном осмотре: видна припухлость суставов, болезненность при пальпации и боль при пассивных движениях.  Процесс может быть как двусторонним, так и односторонним. Определить давность артрита бывает невозможно. Артрит может развиться до терапии глюкокортикоидами или на фоне форсированного снижения дозы преднизолона. Наиболее частая локализация артрита - это лучезапястные, коленные, плечевые, суставы кистей. Экссудативные процессы встречаются в коленных суставах: при пункции удается получить иногда до 150 мл синовиальной жидкости, изменения которой имеют умеренно выраженный воспалительный характер: нейтрофильных лейкоцитов до 15000 в 1 мм3, снижение вязкости. В плечевом суставе со временем может развиться контрактура с вовлечением капсулы, что приводит к ограничению активных и пассивных движений, к атрофии мышц. Артриты лучезапястных суставов могут сопровождаться односторонним или двусторонним синдромом запястного канала, проявлением которого могут быть парестезии, зябкость и онемение I-IV пальцев, усиливающееся ночью, при нагрузках и провокационных тестах, например, сдавлении области запястного канала, возможен диффузный безболезненный отек кистей. Кроме того, при ревматической полимиалгии нередко развивается одно- или двусторонний ладонный апоневрозит, тендовагинит сухожилий сгибателей пальцев, наблюдаются небольшие сгибательные контрактуры пальцев кистей.

   Височный артериит может возникать одновременно с ревматической полимиалгией, но может предшествовать ей или (чаще!) присоединиться гораздо позднее. Ревматическая полимиалгия во многих случаях протекает без артериита, но больные всегда представляют группу риска, так как нельзя предсказать, осложнит ли артериит полимиалгию и когда это произойдет. Иногда он возникает даже на фоне терапии преднизолоном. В 50% случаев темпоральный артериит течет изолированно без ревматической полимиалгии. Возможно скрытое течение артериита, который выявляют биопсией височных или других артерий. В таких случаях невозможно определить его давность. Как правило, процесс двусторонний, но встречается и одностороннее поражение артерий головы и шеи. Височный артериит сопровождается повышением температуры до фебрильных цифр (температурные свечи не характерны для ревматической полимиалгии, если нет артериита!). Появляются головные боли главным образом в височных областях, реже - в области лба. Головная боль может быть первым симптомом заболевания. Характерны интенсивные ночные и утренние цефалгии. При пальпации возможна болезненность сосудистой стенки; артерии извиты, их стенки  уплотнены. Могут наблюдаться синкопальные состояния, которые, как правило, ошибочно трактуют как эпилептиформный синдром вследствие цереброваскулярной болезни у пожилых. Появляется болезненность кожи волосистой части головы, гиперестезии, выпадение волос, боли в языке, затруднения и боли при разговоре,  жевании и глотании. Больные могут жаловаться на снижение зрения. Иногда внезапно развивается слепота.

   Локализация пораженных сосудов не ограничивается височным артериитом. Могут поражаться лицевые, глазничные артерии, сосуды шеи, верхних и редко нижних конечностей, есть тенденция к вовлечению аорты и ее крупных ветвей (как при болезни Такаясу). У подавляющего большинства больных артериит возникает в трех артериях и более. При пальпации по ходу пораженных крупных артериальных стволов отмечается болезненность и уплотнение, ослабление и асимметрия пульса. Это особенно характерно для височного артериита. Больные с височным артериитом, как правило, прежде всего оказываются пациентами офтальмологов, поскольку обнаруживается ишемическая нейропатия зрительного нерва, или нейроретинит и снижение зрения. Возможны боли в глазных яблоках, парезы глазных мышц, косоглазие, птоз век, диплопия. Важно еще раз обратить внимание, что височный артериит встречается и у молодых.

   При поражении аорты и крупных артерий появляются систолические шумы, возможна асимметрия артериального давления на периферических артериях конечностей. Следует подчеркнуть редкость изменений артерий внутренних органов. Во многих случаях артериит влияет на болевой синдром, за счет ишемии локализация болей расширяется: они распространяются на спину, грудную клетку, конечности.

   Лихорадка у разных больных бывает фебрильной, субфебрильной, и ревматическая полимиалгия может протекать без лихорадки. У некоторых больных длительная лихорадка (недели и даже месяцы) может быть основным или единственным проявлением заболевания, особенно когда оно начинается с височного артериита.

    Варианты течения ревматической полимиалгии:

 -классический, когда полимиалгия сочетается с артритами и височным артериитом;

-изолированный, то есть без височного артериита и без поражения суставов;

-стероиднезависимый, при котором все типичные клинические проявления заболевания      купируются НПВС;

-торпидный, когда стандартная доза преднизолона не приводит к полному устранению миалгий, хотя заметно уменьшает их выраженность; увеличение дозы препарата до 25 мг дает положительный, но неполный эффект;

-"немой" вариант характеризуется отсутствием миалгического синдрома,  проявляется астенией, депрессией, лабораторными находками.

Диагностика

Клинические признаки ревматической полимиалгии (болевой синдром) очень важны для диагностики, однако ориентироваться только на клинику нельзя: возможны грубые диагностические ошибки! Также нередко несвоевременно диагностируется височный артериит: течение васкулита нередко бывает малосимптомным, скрытым, так что выявляется лишь при целенаправленном расспросе и осмотре. Наиболее характерный признак заболевания - резкое и стойкое ускорение СОЭ: 50-70 мм/час и выше. Это не только важный диагностический признак: именно на динамику СОЭ должны ориентироваться при проведении лечения. Выявляются и другие лабораторные критерии воспаления: СРП, высокий фибриноген, повышаются белки острой фазы (?2-, ?-глобулины), а также уровень сиаловых кислот, серомукоида. Может снижаться содержание гемоглобина и эритроцитов в крови.

Еще в 1972 г. В.Hamrin предложил диагностические критерии ревматической полимиалгии:

1. Возраст больного старше 50 лет;

2. Наличие болей в мышцах, по крайней мере в двух из трех областей (шея, плечевой и тазовый пояс);

3. Двусторонняя локализация болей;

4. Преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни;

5. СОЭ более 35 мм/час;

6. Продолжительность симптомов болезни не менее 2 месяцев;

7. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах;

8. Общая слабость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия.

        Первые 5 критериев считаются обязательными, остальные - дополнительными. В последнее время критерии представляются  в виде аббревиатуры SECRET:

- S - Stiffniss and pain - скованность и боли;

- E - Elderly individuals - пожилой возраст больных;

- C - Constitutional symptoms - общие конституциональные симптомы;

- R - Arthritis (rheumatism) - артрит;

- E - Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) - повышенная COЭ;

- T - Temporal arteritis - височный артериит.

  Под конституциональными симптомами подразумевается не только возникновение заболевания у людей белой расы, но более частая, чем в популяции, принадлежность к генотипу HLA DR4. Не случайно описаны случаи возникновения заболевания у пожилых больных сахарным диабетом 1-го типа, кстати, с удовлетворительной компенсацией углеводного обмена. Занимаясь эндокринологией, мы за последнее время встретили таких больных, причем у всех симптоматика ревматической полимиалгии трактовалась как проявление диабетической сенсорной полинейропатии, заболевание выявлялось поздно (в отдельных случаях через много лет), а лечение преднизолоном у всех без исключения больных вызывало лабильное течение диабета. Ревматическая полимиалгия может сочетаться и с сахарным диабетом 2-го типа (вследствие его большой частоты у пожилых). Все проявления системного заболевания обычно тоже расцениваются как осложнения диабета, так что диагноз выставляется несвоевременно.

   Несмотря на четкость признаков заболевания, диагноз ревматической полимиалгии остается трудным. Для его постановки требуется дополнительное обследование: проверка ревматоидного фактора, LЕ-клеток, уровня КФК, АСТ, щелочной фосфатазы, кальция, фосфора, мочевой кислоты в крови, креатинурии, электромиографии, рентгенографии суставов, биопсии мышц и/или височных и других артерий, цветового дуплексного сканирования крупных сосудов, а нередко и полного онкологического обследования, в частности, исключения миеломной болезни (приходится проводить стернальную пункцию).

   При биопсии височных артерий в постановке диагноза ориентируются на гигантоклеточное грануломатозное воспаление. Однако нельзя снимать диагноз темпорального артериита, если в биоптате не обнаружены гигантские клетки, важно оценивать и периваскулярные признаки воспаления. В последние годы стали широко использовать церебральную ангиографию, которая дает полное представление о том, какие артерии поражены, степень их облитерации, риск слепоты, инсульта и других сосудистых осложнений.

   Важную роль отводят МРТ и УЗИ для выявления бурситов субакромеального, субдельтовидного, в области мышцы iliopsoas, тендовагинита двуглавых мышц (очень часто!): это новые диагностические критерии ревматической полимиалгии, позволяющие ставить диагноз у больных ревматической полимиалгией с нормальной СОЭ.

   Исследование синовиальной жидкости при наличии артрита показывает воспалительные изменения; результаты посевов, наличие кристаллов при этом заболевании отрицательные.

   Особенности иммунного статуса при ревматической полимиалгии характеризуются стойким снижением абсолютного и относительного количества СD8+ лимфоцитов (супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов) при отсутствии признаков гиперактивности В-клеточного звена иммунитета, частым выявлением маркеров повреждения сосудистой стенки (фактор Виллибранда, антитела к кардиолипину). Оценка циркуляции СД8+ лимфоцитов - не только диагностический критерий ревматической полимиалгии, но и критерий эффективности лечения. Каких-либо специфических антител при этом заболевании не обнаружено. Повышение в плазме фактора Виллибранда сохраняется даже на фоне кортикостероидной терапии и способствует внезапным сосудистым катастрофам.

   Дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии проводится прежде всего с опухолевыми процессами различной локализации. (см. табл.)

Таблица. Дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии

  В ряде случаев при высокой лихорадке ревматическую полимиалгию приходится дифференцировать с сепсисом или туберкулезом; при суставном синдроме - с бруцеллезом, токсоплазмозом, артритом челюстного сустава, челюстно-лицевой невралгией.

Наиболее частые диагностические ошибки

   Резко нарушенное самочувствие, снижение веса, отсутствие аппетита, значительное увеличение СОЭ, высокая температура, а объективные изменения невелики - все это заставляет подозревать опухолевый процесс различной локализации, причем нередко онкологический поиск затягивается, сопровождается многочисленными, иногда обременительными для больного исследованиями (ФГС, ректороманоскопия, колоноскопия, КТГ органов брюшной полости и т.д.). Отсутствие изменений внутренних органов при сохраняющейся, нередко нарастающей симптоматике негативно влияет на психику больного и его взаимоотношения с врачом. Приходится часто с диагностической целью прибегать к терапии преднизолоном ex juvantibus: если нет эффекта от глюкокортикоидов, то необходимо искать другое заболевание.

Лечение

      Лечение ревматической полимиалгии осуществляется преднизолоном. Больные "оживают" уже на следующий день после приема небольших доз преднизолона, а через 2-4 недели наступает клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Стандартная доза преднизолона - 15 мг/сут., причем она должна распределяться равномерно по 5 мг 3 раза в день. Альтернирующая схема (прием через день) для лечения этого заболевания не подходит (нет эффекта). Назначение преднизолона обязательно и должно осуществляться сразу при постановке диагноза, что снизит риск присоединения темпорального артериита. При наличии височного артериита требуются значительно большие дозы кортикостероидов. Другие препараты не нужны, кроме тех, которые предупреждают осложнения глюкокортикоидной терапии - гипокалиемии, остеопороза, артериальной гипертонии, стероидных язв желудка, стероидной миопатии, сахарного диабета, катаракты и др. Препараты кальция и витамин D3 необходимо назначать сразу же при планировании глюкокортикоидной терапии. Ремиссию удается достичь через 2-3 недели, а затем подобранная доза должна сохраняться еще в течение  месяца. Достижение ремиссии - это первый этап лечения.

   Второй этап лечения - постепенное снижение дозы преднизолона - производится очень медленно (!), на 1/4 таблетки с интервалом приблизительно в 14 дней под контролем СОЭ. Малейшие признаки обострения ревматической полимиалгии заставляют вернуться к предыдущей дозе гормона, то есть  темп снижения дозы должен быть индивидуальным

(подбор поддерживающей терапии ревматической полимиалгии кортикостероидами называют искусством). Глюкокортикоиды применяют и местно в виде инъекций или фонофореза при наличии артрита, или апоневрозита, синдрома запястного канала, при торпидном течении заболевания, причем эффект, как правило, положительный.

  Отмена глюкокортикоидов возможна в среднем через год, редко - через 6 месяцев, если не возникали обострения. Однако некоторые больные вынуждены принимать преднизолон до 3-10 лет. Оптимальная поддерживающая доза 5 мг/сут. (осложнения минимальны). Изучены факторы, затягивающие отмену препарата: женский пол, более молодой возраст (менее 65 лет), рефрактерность к начальной дозе преднизолона 10 мг, развитие первого обострения при его дозе более 5 мг/сут. Важную роль в лечении заболевания играет обучение пациентов. Лечение НПВП врачи используют чаще, чем следует, с целью облегчить боли у пожилого больного. Однако НПВП не устраняют болевой синдром; их можно применять только при умеренных проявлениях ревматической полимиалгии и обязательно сочетать с терапией преднизолоном: это позволяет применять меньшие дозы последнего, что важно при признаках стероидной миопатии (появляется слабость в ногах при ходьбе, особенно по лестнице, приседании). В последние годы для лечения ревматической полимиалгии, особенно при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии, при рефрактерности к преднизолону стали успешно использовать препараты аминохинолинового ряда -  гидроксихлорохин и метотрексат. Накоплен опыт комбинированного применения преднизолона и метотрексата: меньшими дозами обоих препаратов удается добиться стойкой ремиссии и избежать осложнений, присущих глюкокортикоидам и цитостатикам.

   Терапия темпорального артериита глюкокортикоидами приносит значительно меньше удовлетворения, чем лечение ревматической полимиалгии, часто сопровождается осложнениями и затруднена из-за отсутствия надежных лабораторных или инструментальных показателей активности васкулита. Глюкокортикоиды способны лишь устранять экссудативные проявления воспаления, предотвращать развитие новых сосудистых повреждений. Ишемические изменения зрительных нервов преднизолоном  устранить нельзя. Первоначальная доза преднизолона, по мнению многих специалистов, должна достигать 60-80 мг/сут., причем при поражении крупных артериальных стволов (прогноз хуже) доза глюкокортикоидов выше, а ее снижение медленнее. Появился обнадеживающий опыт лечения височного артериита и ревматической полимиалгии цитостатиками и ингибиторами FNO?.

   Течение и прогноз

 При классическом течении заболевания глюкокортикоидами удается подавить воспалительный процесс и через 6-12 месяцев, иногда позднее, добиться полного выздоровления. Известны и спонтанные ремиссии и даже выздоровление от этого заболевания. Описано волнообразное течение ревматической полимиалгии, если отменяется преднизолон, как только боли в мышцах прекратились, или при форсированном уменьшении дозы препарата, причем меняется локализация болей, появляются новые симптомы заболевания (артриты, апоневрозит и.т.д., в том числе может присоединиться височный артериит, если его раньше не было).

   Н.Бунчук и М.Рытикова, имеющие наибольшее количество клинических наблюдений ревматической полимиалгии, выделили в 1991 г. торпидное течение заболевания, при котором стандартная доза преднизолона не приводит к полному устранению полимиалгий, хотя их выраженность может заметно уменьшаться. СОЭ у этих пациентов снижается и даже приходит к норме, но остаются болевые или безболевые ограничения движений, преимущественно в плечевых суставах, обычно более выраженные с одной стороны. При этом определяются признаки, характерные для изолированного поражения той или иной периартикулярной структуры, чаще - простого тендинита надостной мышцы или длинной головки двуглавой мышцы плеча. Таким больным требовались большие дозы преднизолона (не всегда достаточна доза 25 мг/сут.). Необходимы инъекции глюкокортикоидов в область пораженной мышечно-сухожильной структуры. У одних больных наступает стойкая ремиссия, у других - рецидивирующее течение.

   При изолированной ревматической полимиалгии (без васкулита) прогноз для жизни благоприятный; при наличии темпорального васкулита прогноз всегда сомнительный. При снижении дозы преднизолона возможны рецидивы артериита с наступлением слепоты; васкулит может привести к внезапной смерти вследствие стеноза и окклюзии церебральных, коронарных артерий, аневризмы аорты. В ряде случаев темпоральный артериит, хотя и имеет длительное течение, заканчивается выздоровлением.

   Заключение

   Несмотря на хорошо изученную клинику и течение ревматической полимиалгии, остается невыясненным, почему заболевание поражает только пожилых лиц, почему поражаются артерии головы и шеи, а не внутренних органов, а главное - до сих пор не ясны причины болезни. Значит, невозможна этиотропная терапия.

Ирина ТЕРЕЩЕНКО,

профессор.

Пермская государственная медицинская академия.