Трудный выбор

Понятие "здравый смысл" ясно каждому. Это очевидное, проверенное и эффективное действие, направленное на устранение какого-либо нежелательного явления.  Приводить житейские примеры вряд ли следует - их во множестве знают все. В клинической работе врач тоже часто руководствуется здравым смыслом, имеющим, разумеется, профессиональное содержание, однако нередки ситуации, когда это  становится опасным. Дело в том, что здравый смысл, говоря обобщенно и научно, есть линейное решение задачи. А врачу часто приходится сталкиваться с более сложными задачами, требующими нелинейного решения. Здесь пути достижения эффекта подсказывают научные знания, применение которых способно обеспечить лучший результат, чем логика здравого смысла. Чувствую необходимость подкрепить свои рассуждения конкретными примерами.

Хроническая субдуральная гематома является опухолеподобным доброкачественным растущим образованием, которое, если его не устранить вовремя, может привести к гибели больного вследствие сдавления головного мозга и ущемления его ствола. Логика здравого смысла предлагает радикальное решение проблемы - одномоментное полное удаление "кровяного мешка" вместе с его содержимым и капсулой.  Это достигается хирургически через костно-пластическую трепанацию. Так и поступали на протяжении многих десятилетий, а в некоторых странах и сегодня. Однако длительно сдавленный хронической гематомой мозг, особенно у пожилых и стариков, не может быстро расправиться. И это создает реальную угрозу тяжелой клиники коллапса мозга и различных осложнений - от повторных кровоизлияний до напряжений пневмоцефалии. Летальность при радикальном методе лечения хронических субдуральных гематом достигает 12-17%. Остальные больные, пережив часто нелегкий послеоперационный период, излечиваются.

Между тем исследования, проведенные в том числе и в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, доказали, что основной причиной, поддерживающей существование и  увеличение хронической субдуральной гематомы, является гиперфибринолиз  ее содержимого. Он обусловлен накапливанием продуктов деградации фибрина, превышающем, как обнаружили наши исследования, в 6-60 раз аналогичные показатели в периферической крови у таких больных. Среда с повышенным гиперфибринолизом легко провоцирует - под влиянием различных внешних и внутренних факторов - микро- и/или макрокровоизлияния из неполноценных сосудов капсулы хронической гематомы.

Если  этот механизм играет решающую роль в патогенезе колебаний объема содержимого осумкованной оболочечной гематомы, то достаточно избавиться от повышенного количества продуктов деградации фибрина, чтобы запустить процессы саногенеза. Так и поступили, преодолевая критику и сопротивление сторонников радикального лечения хронических субдуральных гематом. Вместо большого хирургического вмешательства прибегли к минимально инвазивному. Через фрезевое отверстие пунктируется капсула гематомы,  и физиологическим раствором вымывается ее содержимое. Далее на короткий срок (1-2 дня) устанавливается система закрытого наружного дренирования. Результаты превзошли ожидания. Через 1,5-3 месяца хроническая субдуральная гематома полностью резорбтируется вместе со своей капсулой. А значительное улучшение состояния больного и сглаживание очаговой неврологической симптоматики обычно наступает на следующий день после минимально инвазивной операции.

Сопоставив на репрезентативной выборке Института нейрохирургии с компьютерно-томографическим и магнитно-резонансным  контролем ближайшие и отдаленные результаты радикального и щадящего подходов к лечению хронических субдуральных гематом, мы получили убедительные доказательства преимуществ последнего. При нем фаза клинической компенсации в состоянии больных наступала быстрее, и средний койко-день существенно сокращался. Количество послеоперационных осложнений снизилось в 5 раз (при этом они, в отличие от радикального лечения, как правило, не требовали повторного хирургического вмешательства). Летальные исходы резко снизились, составив 1% (за счет экстракраниальных причин у старых больных с отягощенным соматическим преморбидом). Больные обычно возвращались к трудовой деятельности или привычным домашним занятиям; в то же время, о чем свидетельствовали методы нейровизуализации, хронические субдуральные гематомы вместе с капсулой исчезали, а мозговое вещество  занимало их место.

В случаях формирования  хронических субдуральных гематом со сдавлением и дислокацией мозга  логика здравого смысла, как явствует из вышеизложенного, подводит к необходимости их санации. Однако, когда хронические субдуральные гематомы возникают по механизму ex vacuo, то есть заполнения пустоты, образовавшейся по тем или иным причинам во внутричерепном пространстве, логика знаний требует  нестандартного подхода к проблеме.

Вспоминаю одно из недавних наблюдений.

19-летняя девушка в детстве была оперирована по поводу нарастающей гидроцефалии - произвели вентрикулоперитонеальное  шунтирование. После этого она хорошо развивалась, успешно училась в школе. 3 года назад сделанная на всякий случай магнитно-резонансная томография выявила большие двусторонние хронические субдуральные гематомы. В Институте нейрохирургии осуществили их закрытое наружное дренирование. Однако спустя год гематомы вновь заняли прежнее положение. Мать беспокоят эти гематомы в полости черепа, она просит их убрать. У самой носительницы патологии никаких жалоб нет.  Является одной из лучших студенток театрального училища, куда поступила после окончания школы. 

Неврологически придраться не к чему. Только вот голова великовата - ее окружность 68 см, но это с детства. А на магнитно-резонансной томограмме видны две протяженные "толстые" хронические субдуральные гематомы, сдавливающие и полушария мозга, и боковые желудочки. Та, что покрупнее, вызывает еще смещение срединных структур на 5 мм. По здравому смыслу их надо убрать. Об этом просит, "кричит" картинка. А по логике знаний, гематомы  не следует трогать. Почему? Головной мозг при работающем шунте не в состоянии занять своим объемом значительно увеличенную вследствие перенесенной гидроцефалии внутричерепную полость. Природа не терпит пустоты. Вот и заняли ее хронические гематомы, "мирно" сосуществуя с полушариями мозга,  не мешая ему нормально функционировать и не вызывая болезненных явлений.  Сложился устойчиво компенсированный симбиоз шунта, гематом и мозга. Тронешь шунт или гематомы - и начнется каскад трудно управляемых патологических реакций. Успокоили мать, обрадованную девушку отпустили, предложив контрольное обследование в институте через год.

Примеры противоречия здравого смысла и логики знаний в клинической работе можно продолжать бесконечно. И я позволю себе затронуть еще лишь ситуацию с лечением тяжелых очаговых повреждений вещества головного мозга (размозжения и внутримозговые гематомы), когда стоит почти гамлетовский вопрос: "Оперировать или не оперировать?"

Ушибы мозга тяжелой степени как внутримозговые гематомы всегда соблазнительны для оперативного вмешательства - есть опасный травматический субстрат, который можно убрать и который оправдывает интервенцию. К тому же особенно при лобной локализации повреждений пострадавшие часто переносят хирургическую агрессию, а ее последствия и качество их жизни в дальнейшем оценивается уже психиатрами, а также семьей и обществом.

Однако хирургическое вмешательство не избавляет от неизбежных морфологических последствий очаговых повреждений мозга. Вместе с тем оно нередко влечет за собой дополнительную травматизацию мозга, особенно при радикальном удалении очагов размозжения. Существовавший ранее постулат - "удаление очага ушиба мозга в пределах здоровых тканей" - глубоко ошибочен для повреждений ЦНС, свидетельствуя о некритичном, механистичном перенесении общих хирургических принципов оперирования патологических процессов (воспалительных, опухолевых и иных) мягких тканей, костей, внутренних органов на травматические поражения мозга. Разные органы и разная природа патологии требуют различных подходов.

Изложенные посылки и полученные нами и другими авторами результаты обосновывают концепцию расширения показаний к консервативному ведению пострадавших с тяжелыми очаговыми повреждениями вещества мозга.

До определенных пределов консервативное лечение лучше способствует развертыванию саногенных механизмов и компенсаторных возможностей пострадавшего мозга, чем хирургическое вмешательство. Об этом свидетельствуют данные КТ- и МРТ-мониторинга и, главное, изучение катамнеза больных, перенесших тяжелые очаговые повреждения мозга. Причем, как нами установлено, очаговые изменения легкой и средней степени и диффузные изменения легкой степени (по данным КТ и МРТ) не препятствуют трудовой и социальной реадаптации пострадавших.

Совершенно очевидно, что в ближайшие десятилетия медицину ждут коренные преобразования, обусловленные раскрытием генетических и молекулярных механизмов патогенеза и саногенеза заболеваний с использованием нанотехнологий и других новшеств. Отсюда последуют принципиально иные подходы к лечению и, что главное, к излечению от различной патологии. Вместе с тем привычные укоренившиеся в знаниях врача традиционные представления, перешедшие в разряд "здравого смысла", станут парадигмой: с одной стороны, защитой от поспешных непроверенных временем и практикой методик, а с другой - несомненным тормозом на пути внедрения в практику выдержавших все испытания доказательной медицины новых лечебных технологий. Устранение этих естественных противоречий развития знаний должны предусматривать как учебный процесс в медицинском вузе, так и особенно вся система последипломного образования, а также самообразование специалистов.

Гиппократовский принцип "не навреди" сохраняет свою силу, находясь в зависимости   от ситуации то на стороне "здравого смысла", то логики знаний. В этом и состоит искусство научно обоснованного врачевания. 

Леонид ЛИХТЕРМАН,

профессор,

заслуженный деятель науки РФ,

лауреат Государственной премии РФ.

Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.