Надо остановиться и задуматься...
Николай НАГЛЫЙ из породы подвижников, неуемных людей, благодаря которым немыслим прогресс в любой отрасли. К нашему счастью он озадачен прогрессом медицины. Н.Наглый в 1971 г. окончил Одесский медицинский институт. Отработал 20 лет хирургом в Украине, на Чукотке, в Мурманске. С 1991 г. возглавляет созданную им самим мурманскую инновационную лабораторию "ЭМСИ" (Экономика Медицины, Северные Инновации). Лаборатория в основном занимается разработкой общегосударственных экономических систем в реформировании здравоохранения.
Будучи оригиналом, Николай Иванович также оригинально поделился своим видением проблем реформирования здравоохранения - десятью тезисами-вопросами. (Хотя, вероятнее всего, что воспользовался обычной одесской манерой отвечать вопросом на вопрос.)
Итак, десятка смелых вопросов доктора Наглого к штурманам нашей реформы.
1. На подготовительном этапе в масштабе всей страны давно стоит задуматься и решить вопрос, имеющий стратегическое значение. Будут ли страховые медицинские компании и ЛПУ взаимодействовать и далее через реестровые технологии (по моему убеждению, это изначально был "каменный век")? Или все же перейдут на современные индивидуальные прозрачные и развернутые счета?
2. Будут ли тарифы на медицинскую помощь в регионе едиными или каждое ЛПУ будет автономно формировать свои тарифы для системы ОМС?
3. Коэффициенты накладных расходов при формировании медицинских тарифов для больниц различного уровня и выполняющих разные функции будут регулироваться обществом (через государственные структуры) или будут зависеть от личных взаимодействий и взглядов руководителей отдельных ЛПУ и отдельных страховых компаний? Будут ли все виды медицинской помощи, оказываемые в России, привязаны к конкретному наиболее целесообразному рангу ЛПУ? По нашему опыту и уже наработанным материалам на сегодня это около 60 тыс. позиций.
4. Необходимо ли формировать равноконкурентную среду для ЛПУ или будут создаваться системы формирования финансовых потоков по их элитарности? А оплата за одну и ту же работу будет не равная, а по занимаемому месту в иерархической таблице в зависимости от ранга ЛПУ?
Подходя к этому вопросу системно, нельзя оставлять в стороне федеральные центры, НИИ, медицинские вузы. Федеральные центры непременно должны включатся в общероссийские технологии ОМС по оказанию медицинской помощи. Им самим нецелесообразно жить по своим изолированным законам. Федеральным центрам, различным НИИ необходимо платить в ОМС по тарифам, имеющим свои явно повышенные коэффициенты накладных расходов.
Но только за медицинские работы, имеющие соответствующие общегосударственные эксклюзивные работы. За аппендэктомию, а это из системы госгарантий, любому федеральному центру необходимо платить одинаковые средства, как и в ЦРБ, работающей в данном регионе.
И наоборот. За операцию при ранении сердца, произведенной в рядовой ЦРБ, необходимо платить по расценкам (т.е. тарифам), сформированным при математическом тарифном моделировании на базе специализированного кардиохирургического центра. Так будет формироваться модель будущего современного здравоохранения, интегрированного как по вертикали, так и по горизонтали.
5. Сколько лет или десятилетий в России будет сохраняться многоканальное финансирование здравоохранения, когда отойдем от финансирования здравоохранения по 5-и так называемым защищенным позициям? Неужели мы такие Митрофанушки и не понимаем, что многоканальность выгодна жуликам, а не серьезным специалистам? Да и денег на одноканальное финансирование нужно меньше, чем при многоканальности!
В статье 33 проекта нового закона о медицинском страховании говорится о полном возмещении всех затрат при оказании медицинской помощи. Многие годы те, кто занимался данным вопросом ждали такого решения. Но, к сожалению, в статье 46 этого же проекта говорится о вступлении данного пункта в действие только с 2008 г., но время идет стремительно и работать над будущими одноканальными технологиями финансирования необходимо уже сейчас.
6. Сколько своих экономических моделей, бухгалтерий сегодня функционирует в каждом ЛПУ? О каких грамотных системах управления при таком многообразии потоков можно говорить. Чем больше потоков, тем больше хищений на пути их обработки. Совершенно прав А. Линденбратен, говоря, что наше нынешнее здравоохранение работает по законам гидродинамики: "... чем больше каналов финансирования, тем потери для общества больше". При этом принципы финансирования ОМС даже в столице приобретают формы весьма далекие от государственной координации экономики здравоохранения. Даже московские клинические больницы не могут нормально работать в ОМС, если не будут получать дополнительные пособия от городских властей. В связи с этим пора разделить ЛПУ, оказывающие платные услуги и не оказывающие платную помощь. Ведь сегодня за счет средств ОМС оплачивается большая доля материальных ресурсов, идущих и на ДМС, и на индивидуальные платные услуги. Вскоре к этой пока мало прозрачной системе добавится и дополнительное медицинское страхование с весьма слабым контролем со стороны страховых компаний (смотри проект нового закона о ОМС).
7. Может наступила пора остановить рост платных услуг в государственных больницах? Государство не должно ни под каким видом стимулировать рост платных услуг в своих ЛПУ. Строй частную больницу, работай, создавай конкурентное поле или борись за ОМС как государственный заказ, если уверен в своих силах и возможностях.
8. Говоря о подготовительном этапе нельзя не остановиться на базисных временных нормативах при выполнении медицинских работ, штатных расписаниях? На сегодня зачастую действуют нормы более чем десятилетней давности. К примеру, анализируя временные нормативные затраты врача на патологические, гистологические исследования, приходится удивляться до неприличия.
Представьте, если перемножим число исследований, что сделаны за год в конкретной лаборатории, на отстаиваемые сотрудниками и утвержденные временные нормативы, то получится что все гистологи отделения не уходят с работы с понедельника по пятницу и при этом сутки у них состоят из 44 часов? И это не в отдельной какой-то смешной больнице. Это мне приходилось наблюдать, считать и перерассчитывать в разных регионах РФ, в разных больницах и при весьма высоком профессионализме их сотрудников.
О чем это говорит? Прежде всего, о необходимости жесткого пересмотра нормативов работы с учетом новой микроскопической техники, новых красителей и т.д. Законы эргономики, грамотные хронокарты в нашей отрасли сегодня практически не работают или весьма далеки от совершенства. Касаясь нагрузок по сложным техническим направлениям, вообще наблюдается чудовищная разница в интенсивности работ.
Так, в московских частных гемодиализных центрах врач за смену ведет 10-15 больных и качество нисколько не страдает, себестоимость одного диализа соответственно снижается и весьма конкурентноспособна. У них никто ничего не ворует, оборудование ухожено, все учитывается! Московское правительство это знает, анализирует, заключая с ними свои контракты на лечение. Рядом в государственных и ведомственных ЛПУ специалист по гемодиализу работает на аналогичном суперсовременном оборудовании, но ведет за смену всего 5-6 больных и считает, что ведет много и в соответствии с утвержденными нормативами и инструкциями. При этом специалист убежден, что ему должны платить зарплату того же уровня, что и в частном ЛПУ. Не пора в этом вопросе разобраться? А ответ лежит в эргономически и экономически выверенных современных временных нагрузках по многим медицинским направлениям.
9. Готовя почву для экономически состоятельных тарифов, для повышения их ощутимой роли в реструктуризации российского здравоохранения, нельзя не закладывать сменности работы дорогостоящего оборудования, целесообразность применения для конкретного исследования аппаратуры соответствующего стоимостного класса.
Приведу пример. В средствах массовой информации, в том числе и в "МГ", рассказывая о вводе в работу первоклассных диагностических центров, говоря о оснащении их аппаратами УЗИ подчеркивают что они оснащены аппаратами только 5-го поколения, то есть стоимостью свыше 300 тыс. долл. за один аппарат. В то же время для диагностики магистральных сосудов вполне достаточно аппаратов 3-го класса, то есть стоимостью до 90 тыс. долл. Не получается ли, что часто мы напрасно жалуемся на устаревшее оборудование?
Если так, то аппаратура должна приобретаться под функции, а не под престиж. Ведь расплачивается за эти излишества все общество.
10. Не поря ли проводить более тщательную подготовительную работу на 1-м этапе по многочисленным клиническим хирургическим отделениям и службам? Просматривается целесообразность разделения оплаты труда хирургов за работу в операционной и за работу по курации (ведению) больных в своих хирургических отделениях и службах.
Россия не Грузия, где на одного больного чуть не три хирурга. Но и в России хирургов явное перепроизводство в городах, особенно крупных и явный недостаток в глубинке. Решение данного вопроса могло бы стать инструментом передвижения молодых и работящих хирургов на периферию через экономические стимулы. В Москве в крупных больницах бывает (к счастью не везде), что на хирурга приходится 1-2 операции в месяц? Кто из читателей захотел бы оперироваться у хирурга с такой занятостью, с такой ручной натренированностью?
Вот статистика по нейрохирургии. За год (2003 г.) работающие в стране 2496 нейрохирургов провели 45 173 операции. ("МГ" № 51 - 2005 г.). Сколько делает в месяц не очень активный хирург? Одна операция в месяц! Мировая практика говорит о необходимости 150-200 операций в год на одного нейрохирурга для поддержания оперативного тонуса! Выводы лежат на поверхности. Поднимая этот вопрос, мы столкнемся с мощным противодействием и необходимостью государственного вмешательства в данный больше экономический вопрос, чем научный спор.
PS. Несколько замечаний по старой и все же остающейся актуальной и глобальной проблеме. Пора бы уже проанализировать методологию расчета стоимости базовой программы для отдельно взятого региона России. Сколько раз не пытался ее изучить, так ничего и не понял в логику принципов ее формирования. В то же время все достаточно просто. Надо всего то рассчитать стоимость конкретных протоколов ведения больных, все просуммировать, провести актуарные расчеты с необходимым запасом достоверности и добавить все страховые нагрузки на предстоящий месяц. Это и будет суммарная математическая стоимость базовой программы конкретного региона.
А для осмысления нынешних расчетов не хватит знаний самого Энштейна. Все фонды ОМС в сегодняшней России, проявляют невиданную удаль, собирая данные для этих головоломных расчетов, выдумывают схемы закупок персональных компьютеров для больниц, нисколько не интересуясь мнением этих самых больниц, не имея концепции корпоративной информатизации здравоохранения региона. И это происходит во многих регионах, исключение составляют единицы.