"Отложить нельзя реформировать"

Дорогая редакция!  "Медицинскую газету" я выписываю с 1976 г., сразу по окончании Карагандинского государственного медицинского института. Я  терапевт, невролог, иглорефлексотерапевт, сексолог, психотерапевт, аллерголог и т.д., короче, врач, но больше всего моя область знает меня как детского невропатолога. Наконец-то вы и мне задали вопросы в статье Владимира Кашина  ("МГ" № 59 от 03.08.05).  Отвечу: да, да, да! Но нам не ответы нужны, а предложения.

Представьте, что мы не Россия или Казахстан и не огромное государство, когда-то объединявшее нас, а небольшое племя, выживающее в диких дебрях среди враждебных варваров. Первое на что мы обратили бы внимание - защита племени. Второе - как прокормиться. Только соответствующее здоровье обеспечивает продолжение популяции, тем не менее, данное важнейшее условие для выживания логично поставить лишь на третье место.

Но при первой же возможности соплеменникам в лице нас, ограниченного числа медицинских работников, выделяются средства для защиты от третьего врага нашей жизни - заболеваний и вырождения. Сколько бы ни просили дополнительных ресурсов, но больше того, что есть, не получишь. Исходя из имеющихся материальных и человеческих ресурсов, и будет вождь племени от имени сородичей диктовать требования к медицине. При наличии финансов, которые можно направить на создание третьего условия выживания, логика убеждает: вначале обеспечь продуктивность населения, затем рождение здорового потомства и лишь затем, как это жестоко ни выглядит, здоровье детей.

Почему же сегодня мы непоследовательны в интуитивном приоритете терапии, акушерства и лишь затем педиатрии? О здоровье общества при смене популяции можно мечтать только через призму профилактики.

Когда у племени есть хоть один лекарь со своими скромными ресурсами, но  без возможностей в средствах, времени, чтобы лечить соплеменников, естественно, все силы он отдаст в первую очередь на предупреждение распространения инфекций и заболеваний. К существующим же сегодня приоритетам у нас много серьезных претензий, накопленных, например, глазами детского невропатолога.  Хватит болеть "до основания, а затем"...

Система частно-государственной медицинской помощи

Предлагаю свое видение организации системы здравоохранения.

1-й уровень. Семейные врачебные амбулатории (СВА) - в составе врача общей практики либо бригады врачей.  Ключевые моменты института семейных врачей:

- врач общей практики занимается широким спектром медицинских проблем, входящих в его компетенцию, направляет пациентов для обследования, консультаций и госпитализации, контролирует или ведет их диспансерное наблюдение;    

- каждый житель области зарегистрирован как клиент конкретного врача общей практики, СВА ведет прием только своих пациентов, а гостей своего участка обслуживания и желающих - платно;

- на каждого жителя заводится пожизненная медицинская карта, являющаяся, по сути, его медицинским паспортом. 

2-й уровень. Поликлиники при больницах - в составе медицинских сестер с высшим образованием (или фельдшеров), располагающие минимальным набором диагностических тестов, а также в составе врачей, при оказании диспансерных услуг населению - гинекологических, педиатрических, психоневрологических, геронтологических, кардиологических и др.

Ключевые моменты института поликлиник при больницах:

- оказывать первичную медицинскую помощь всем, кто обратится с улицы, и выдавать направления для госпитализации или справок для CBA;

- оказывать традиционные диспансерные услуги по участкам, являясь промежуточным звеном между стационаром и CBA;

- организовывать прием врачами-консультантами всех желающих, а также направленных из СВА или по инициативе служб управления.

3-й уровень. Больницы - городские, районные, объединенные, общие, профильные, ведомственные и т.д. Тенденция должна быть к созданию объединенных структур, что сокращает общий штат почти на 30% только за счет численности нелечебных сотрудников, не затрагивая штат медицинских работников.

Ключевые моменты института больниц:

- оказывать стационарную помощь;

- быть региональным или профильным медицинским центром (для вузов - клиникой);

- выполнять функции диспансера.

4-й уровень. Консультативно-диагностический центр при департаменте области, обеспечивающий консультации и консилиумы высококвалифицированных специалистов, располагающий дорогостоящим оборудованием для сложных обследований. Кроме того, центр должен быть объединенной лечебной структурой, при нем должны функционировать областная клиническая больница и центры (кардиохирургический, нейрохирургический и др.).

Ключевые моменты института  областного медицинского центра:

- координация лечебной деятельности;

- организация компьютерной сети для концентрации информации и доступа к пожизненной медицинской карте (медицинскому паспорту) с единой историей болезни каждого жителя области из любого медицинского учреждения;

- санавиация.

5-й уровень - Областная объединенная комиссия при органе исполнительной власти области по проверке лечебных учреждений и выработке стратегии.

Ключевые моменты института областного медицинского центра:

- обеспечение государственной политики  в области здравоохранения;

- централизация статистической информации;

- координация  в решении местных санитарно-гигиенических и оздоровительных проблем.

Примечания:

1.    Центральная государственная аптека решает для населения также задачи:

а)    обеспечивает централизованную поставку по заявкам больниц и СВА медикаментов по принципу: не клиенты ездят в поисках лекарств, а в ЛПУ развозят необходимые препараты, предназначенные для бесплатного или льготного обеспечения.

б)    организует розничную сеть для конкурентной реализации медикаментов для обеспеченных пациентов желающих расширить ассортимент.

2.    Заработная плата бригады и членов бригады СВА дифференцируется регионом обслуживания и охватом наблюдения по возрастному составу жителей и заболеваемости. То есть, если врач общей практики (или бригада) берет на себя ответственность и за диспансерное наблюдение за детьми, стариками, больными сахарным диабетом, с кардиопатологией и т.д., соответственно должна повышаться оплата его услуг, что является стимулом для повышения квалификации и компетенции СВА.

3.    Управление государством производится на основании законов. Одним из основных наряду с Конституцией должен быть закон "О здоровье". Приоритетной задачей деятельности здравоохранения должна быть профилактика заболеваемости населения и в первую очередь охрана здоровья матери и ребенка, так как от этого зависит будущее страны. Законом "должно быть четко прописано, что за профилактику врачам надо платить, "...50% всех финансовых потоков должно идти на профилактику..." ("МГ" № 16 от 04.03.05 г.).

Пока общество и государство не осознают, что профилактика существенно бережет финансовые ресурсы, проводить концепцию  профилактических мер пока нет смысла.

Концепция современной лечебной медицинской помощи

Концепция организации лечебной помощи населению включает два принципа:

1. Каждому жителю - свой врач в лице ВОП. Семейный врач СВА является личным врачом каждого члена семьи, в том числе и практически здорового. При необходимости постановки на диспансерный учет детей,  людей старческого возраста, а также хронически больных он должен прослеживать их лечение и содействовать диспансеризации, доверив своих подопечных специалистам профильной поликлиники, медицинского центра или диспансера.

2. Каждому жителю - доступность любой консультации, обследования и лечения в любом медицинском учреждении. Подход к организации лечебной деятельности включает три составляющие - структуру, процесс и результат.

Структура подразумевает головное звено (областная комиссия по проверке лечебных учреждений при губернаторе), первичное (СВА) и промежуточное (участковые поликлиники (амбулатории), диспансеры, стационары, медицинские центры).

Результат выводится из подотчетности врачей как по инстанции, так и перед своими пациентами, состояния здоровья населения, коэффииента социальной удовлетворенности, что входит в современное понятие  качества жизни.

Процесс формулируется следующим:

Качество кадров. В любом случае  всю врачебную массу одинаково обучить и подготовить невозможно, как и одинаково оборудовать все больницы. Цель кадровой работы - отработка общего языка для взаимопонимания между врачами.

Обеспеченность. Это не престиж, если в одну из сотни сельских больниц за счет бюджета или средств мецената завозят что-то из сверхсовременной аппаратуры и каждой больничкой заведует кандидат медицинских наук. Современная деревня - это материальная обеспеченность населения, условия для производительного труда и здорового образа жизни, селекторная связь для консультаций и обмена информацией и высокая мобильность, позволяющая больному попасть в областной центр либо поставить к нему медицинские средства, оборудование, специалистов.

Информация и культура. Необходимы единый областной медицинский информационный банк, врачебный консультационный совет, централизованное оказание профильной помощи. Нужно стремиться к концентрации знаний, а через это к  их распространению среди населения.

Не размениваться по мелочам!

В третье тысячелетие человечество вошло с проблемой качества медицинской помощи, оформившейся за последнее десятилетие в самостоятельное направление медицины, по существу в новую медицинскую специальность, которая требует особых знаний и квалификации. Снижение социального благосостояния катастрофично сказывается на качестве медпомощи и наиболее чувствительно - через падение квалификации наших врачей. Но не быть бы качеству медицинской помощи проблемой, если бы она не существовала и в развитых государствах.

Наши проблемы - в финансировании,  качестве и количестве кадров (сегодня, кроме клятвы Гиппократа для некоторых и жалости к детям у тех, кто их имеет или понимает, что дети - это наше будущее, "у врача нет никакой мотивации к оказанию качественной медицинской помощи" ("МГ", № 13 от 18.02.05, с. 6), запущенности здоровья населения (не доверяя даже официальной статистике, достаточно посмотреть на своих знакомых, начиная с соседей и близких, чтобы подсчитать, сколько парней служили в армии, девочек-подростков - без нарушений репродуктивной функции, здоровых новорожденных...)

Лечебные учреждения - это часть системы здравоохранения, которая  требуют максимальной оптимизации при имеющихся средствах, но с учетом, что это костяк и для санитарно-гигиенических, статистических служб, профилактики, баз повышения квалификации и т.д. Проблем медицинского профиля уйма, начиная с рождения здоровых детей, кончая паллиативной медициной. И чем больше накапливается требований, спускаемых сверху, тем охотнее работники здравоохранения, размениваясь по мелочам, растворяясь в повседневных отчетах, теряют цель. Все это и служит поводом напоминать истинные цели и задачи организации медицинской помощи.

Наконец, как бы ни критиковали СВА, но именно в них  просматривается будущее - медицина профилактическая. Они  окажутся тем конечным звеном будущей системы профилактической медицины для доведения ее мер и услуг до каждого человека. Семейному врачу станут платить не за количество приемов, а за количество обслуживаемого населения. Ему выгоднее самостоятельно вести диспансерных больных, когда их единицы, но за это идет дополнительное вознаграждение. Он будет чаще навещать семью, чтобы упредить заболевания, станет сам посещать новорожденных. Только при такой организации здравоохранения труд врача станет интересным, престижным и уважаемым.

Биктуар МАШРАПОВ,

врач.

Павлодар.

Республика Казахстан.