Служба "03" как показатель здоровья нации
Самым востребованным видом медицинской помощи в нашей стране остается скорая помощь. Ежегодно число вызовов достигает 50 млн, то есть не обходится без нее каждый третий из нас. Один вызов стоит государству, а вернее нам с вами, налогоплательщикам, круглую сумму, доходящую до 800 руб. и более. Сегодня в этой службе многое непросто: работать стало опасно, накопились проблемы, она требует перемен. Все это нашло отражение в работе I Всероссийского съезда врачей скорой медицинской помощи.
Задачи-то поставлены...
До сих пор гордостью и достижением медицины в нашей стране считается факт доступности и бесплатности службы "03". И как правильно отметил заместитель директора Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития России А.Кротов, это еще и самый массовый вид помощи. В России 3268 станций и отделений СМП, 46 больниц скорой помощи, более 26 тыс. коек в стационарах. Обеспечивают помощь бригады "скорой": самые массовые фельдшерские - 53%, общепрофильные - 30%, специализированные - 12%, интенсивной терапии - 4%. Предмет особой гордости - кардиологические, педиатрические, реанимационные бригады. Укомплектованы все по-разному: фельдшерские на 96,6%, врачебные на 88,3%.
Работа "скорой" - это наглядный показатель состояния здоровья нации. За 10 лет число вызовов "03" увеличилось в 3 раза, с 15 до 50 млн. В прошлом году более 20 млн человек были госпитализированы. Будучи высокозатратной, "скорая" тем не менее часто выполняет функции транспортировки больных, в том числе хронических, подменяя неотложную. В этом и менталитет нашего населения, и недостатки организации первичной медпомощи, работы участковых терапевтов, отделений специализированных больниц.
Президент страны В.Путин в сентябре озвучил основные приоритеты развития здравоохранения, среди которых особое место заняла первичная медицинская помощь. В течение ближайших двух лет сюда дополнительно вольют 145,6 млрд руб. Эти финансовые средства, как мы уже знаем, пойдут на увеличение зарплаты, оснащение учреждений диагностическим оборудованием, автомобилями, подготовку кадров и т.д. Кое-что перепадает и скорой медицинской помощи, где только изношенность транспорта составляет 65%. В эти два года планируется закупить 12 123 санитарных автомобиля, 480 реанимобилей, 240 из них с детскими кувезами. Общая сумма выделяемых средств - свыше 7 млрд руб. Заявки от регионов поступают активно, но вот кому дадут новенькие транспортные средства, покажут анализ и оценка потребности в них.
Трудностей у службы хоть отбавляй, а задачи, поставленные перед ней Минздравсоцразвития России, непростые: выработать стратегию службы, разработать нормативно-правовую и методическую базу, повысить эффективность лечения на основе стандартов СМП, внедрить мониторинг, обеспечить доступность, снизить объемы СМП за счет сокращения необоснованных вызовов. Вот только как это сделать? Сегодня, в период административных реформ, она перешла в ведение муниципальных образований, испытывающих острую нехватку средств.
СМП - фактор национальной безопасности
В последние годы у "скорой" еще прибавилось забот. Сейчас, когда наша жизнь ежедневно наполнена терактами, техногенными и природными катастрофами, ей приходится помогать сотрудникам медицины катастроф при возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. Где одни, там и другие. О необходимости их взаимодействия говорил директор Всероссийского центра медицины катастроф "Защита", член-корреспондент РАМН С.Гончаров. До 30% людей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, могли бы остаться в живых, если бы им была оказана своевременная первая медицинская помощь. Конечно, это не всегда проблема врачей, которые за последние 10 лет столько пережили. У происшествий нет одних и тех же стандартов, в разных ситуациях все происходит по-разному. В Беслане на оказание медпомощи и проведение сортировки оставались считанные минуты. О каких стандартах может идти речь? Главное было - спасти человека.
На муниципальном уровне единственная сила и средство медицины катастроф - это скорая медицинская помощь. Сейчас, подчеркнул директор центра, сложная сейсмоопасная обстановка на Дальнем Востоке. Отработаны схемы, планы помощи в случае ЧП, 10 лет делается эта работа, а вот администрация Камчатской области бездействует. Здания там построены с расчетом на 6 баллов землетрясения, а ожидаемое - 9. "Защита" планирует, МЧС планирует, как спасать людей, а об укреплении зданий, чтобы люди не попали в завалы, никакой заботы. Отговорка одна - нет денег. А как врачам "скорой" оказывать помощь? Одна минута требуется доктору для того, чтобы решить, куда пострадавшего эвакуировать, выдержит ли он дорогу. В противном случае "03" будет перегружена и уже никому никто не понадобится. С.Гончаров поставил вопрос о создании в каждом субъекте внештатного медицинского мобильного отряда при Центре медицины катастроф для взаимодействия СМП и МК и о необходимости давать врачам нужные знания.
Роль активного учителя взяло на себя Национальное научно-практическое общество СМП. "Скорая", по словам его руководителя профессора А.Верткина, самое слабое звено в материально-техническом и ином обеспечении, но самое важное в системе здравоохранения. Именно общество проводит большую пропагандистскую работу. За последние годы создан сайт, который содержит необходимую для врачей информацию, регулярно организуются конференции, встречи с руководителями отрасли, часто публикуются статьи ведущих специалистов в "Медицинской газете", появился благодаря усилиям общества первый учебник по СМП. Как показывает практика, врач нуждается в знаниях, обучении и чем дальше от больших городов он работает, тем эта потребность возрастает.
Почему вы молчите?
В один из моментов достаточно ровное, спокойное течение съезда было нарушено. Слово взял директор Московского НИИ детской хирургии и травматологии профессор Л.Рошаль.
- Я пока не услышал, - сказал он, - ни в одном выступлении предложений к Минздравсоцразвития, правительству, президенту, которые бы касались улучшения вашей работы. В зале сидят люди от земли, которые хорошо знают свои беды. Не бойтесь, выступайте, говорите, потому что только так можно двигаться вперед.
Это взбудоражило зал, настроило на решительный тон.
Директор С.-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе член-корреспондент РАМН С.Багненко выделил четыре наиболее значимые проблемы СМП.
Первая. В Минздравсоцразвития России нет ни одного подразделения, отвечающего за службу СМП, которая потребляет 10% ресурсов всего здравоохранения. А это потому, что экстренная медпомощь финансируется из местных бюджетов, не из федерального, и значит, есть предлог, чтобы не заниматься ею. Но существует проблема методического руководства, утверждения нормативных актов, которые никто не может на себя взять кроме министерства, поэтому там должно быть создано подразделение, которое персонально отвечает за этот вид помощи.
Второй вопрос, не требующий материальных затрат, - привлечение научных сил в эту сферу деятельности, без которых служба никогда не решит методические вопросы. Если правительство хочет создать выпуск какого-то продукта, оно организует целое производство. Так и в "скорой", пока нет карьерного роста, не ждите притока кадров. Защищаются на звания специалисты по какой угодно специальности, но не по скорой помощи, то есть они ощущают себя в этой службе временщиками. Приходят - уходят. А ведь здесь огромное поле для деятельности.
Третья проблема - целевая программа. Без нее нет перспектив. А если такая программа не подкреплена никакими финансовыми ресурсами и не использует главные инструменты в лице НИИ, так как волею судеб они в подчинении регионов, то и итоги известны.
И последнее. Если говорить о взаимодействии с медициной катастроф, что является прямым делом СМП, то без повседневной, ежегодной совместной подготовки не обойтись. Но она опять же не финансируется. В решении съезда надо оставить хотя бы эти четыре пункта, тогда можно надеяться, что в службе что-то получится.
Надо ли нас снова делить?
Страсть к перемене слагаемых у нас в крови. То мы соединяем какие-то медицинские службы, то разъединяем их. В недрах Минздравсоцразвития России готовится приказ об очередном разделении скорой и неотложной помощи, что уже когда-то было. Никто пока не знает, хорошо это или плохо, во всяком случае, на съезде единства по этому вопросу не было. Представители "скорой" Оренбургской области считают, что в небольших городах это равносильно уничтожению "03" так как разорвать те 5-6 машин, которыми она сейчас располагает, невозможно. Кое-где уже пытаются передать "неотложку" участковой службе, например, в Ленинградском регионе это даже осуществили. Но вопрос в том, что терапевты не готовы оказывать неотложную помощь, для обучения требуется время - не менее 5 лет. Не продуманы вопросы финансирования, материального обеспечения, технического разграничения, нет и кадров.
Оренбуржцев поддержали представители малых городов Челябинской области, которые также считают, что без финансирования не будет решен ни один вопрос, поскольку их бюджета хватает на зарплату и начисления. О каком развитии службы можно говорить в таком случае? Против разделения есть и такие факты: терапевтов в малых городах нет, врачей общей практики нет, есть одни фельдшера, а значит, и о качестве медпомощи не может идти речи. Выступавшие подчеркивали, что министерство должно подумать о том, чтобы заработала хотя бы Программа госгарантий для малых городов, чтобы оно следило за ее выполнением, тогда и на станциях скорой помощи будут и машины, и оборудование.
Минздравсоцразвития России сейчас разрабатывает положение о некоммерческих учреждениях и организациях. Будет ли участвовать в этом ССМП - этот вопрос тоже волновал делегатов съезда. Они считают, что такое право станциям надо дать, чтобы у главного врача были рычаги воздействия на работу, а в противном случае у него ничего нет и чтобы продать машину "скорой", которую пора списывать в утиль, надо исходить немало учреждений и исписать кучу бумаг.
Представителей малых городов поддержал директор Московского НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского член-корреспондент РАМН А.Ермолов. На вопрос, надо ли делить службу, он ответил, что экономически это выгодно, ведь "скорая" очень затратна. Но вопрос в том, сумеет ли поликлиника организовать работу без транспорта, соответствующей программы, отсутствия в ней кадров. Правительство решило отделаться от нас, считает А.Ермолов, выделив автомобили, но они ничего не решают в нашем деле. Наполовину станции СП держатся на фельдшерах. Он предложил узаконить службу, разработать протоколы оказания помощи, свою систему учреждений.
Разговоры в кулуарах
Чтобы навести порядок в службе скорой помощи, считают делегаты, надо иметь политическую волю. По финансированию медслужба разделена министерством на муниципальную, региональную и федеральную. К федеральным видам отнесены технологически дорогостоящие методы лечения. Но это 10% всей помощи, а 90% - это обычная, к которой принадлежит и "скорая". Вот и надо ответить на вопрос: наше Минздравсоцразвития является министерством федеральных учреждений здравоохранения или всего здравоохранения страны? Если первого, то оно правильно исполняет свои функции, а если оно претендует на управление всей отраслью, то никак нельзя оставить без внимания 80% ресурсов, которые в ней расходуются. Чтобы это понять, надо иметь системный подход к отрасли.
Примечательный факт: сегодня 50% больных с инсультами "скорые" так и не довозят до стационара. Если у нас вместо 5% ВВП на здравоохранение выделяется 2,8%, то навести порядок в нем никак нельзя. Накопилось столько долгов, что и 5% отрасли мало. Она агонизирует, в ней уже начинают скапливаться самые низкоквалифицированные кадры - плохие врачи, плохие нянечки, плохие сантехники. 60 млрд руб., которые государство собирается дополнительно выделить, не решают проблемы, это чуть-чуть задержит падение отрасли, но оно будет продолжаться. У нас тогда все принципиально изменится, когда все мы - правительство, Госдума - поймем, что, выделяя средства на здравоохранение, их отдают не врачам и медсестрам, а самим себе - жителям страны, чтобы в России было нормальное здравоохранение, нормальная "скорая".
Чем грозит разделение службы СП в малых городах? В мегаполисах может и не заметят передачи машин в систему неотложки, а вот в малые города придет беда. Нельзя принимать скоропалительные решения, надо просчитать результаты, а то ввяжемся в драку и думаем, что как-нибудь потом из нее выкарабкаемся.
Существует ли платная скорая помощь? Де-факто - да, причем во многих городах. Она дополняет то, что не заполняет бесплатная. Если в городе мало троллейбусов, а администрация запретит такси, то на остановках общественного транспорта будут бесконечные очереди. Раз государство не решает проблему, ее решает частник и закрывает востребованную нишу непредоставленных видов услуг.
На съезде забыли о детях, а они не реже, чем взрослые, нуждаются в помощи "скорой". Ребенок подчас оказывается инвалидом не потому, что не была оказана помощь, а потому, что это было сделано неквалифицированно.
Мы все чаще на разных трибунах говорим о необходимости создания в России гражданского общества. Первопроходцем в борьбе за него среди медиков смело можно назвать профессора Леонида Рошаля. Его горячий призыв на съезде повернул разговор в нужное русло. Вот почему хочется привести слова из его выступления отдельно:
- Когда мы вместе - это хорошо, это сила. Врачи "скорой", несмотря на мизерную плату, не бросают работу, продолжают трудиться. Минздравсоцразвития пытается что-то сделать, но позиция бюрократии такова, что если она не чувствует мощного прессинга гражданского общества, - а вы его представители, - если гражданское общество не ставит задач, не находит их решения, то наши проблемы гасятся.
х х х
Разные мнения высказывали делегаты съезда. Кто-то считает, что он был недостаточно подготовлен, кому-то показалось, что некоторые доклады не заслуживали внимания. Но важно, что первый всероссийский съезд состоялся. Он поставил перед министерством ряд острых проблем. Активная борьба за проект решения, проходившая за закрытыми дверями, куда допустили далеко не всех, доказала, что люди готовы отстаивать свои профессиональные интересы, а значит, есть надежда на перемены.
Валентина ЗАЙЦЕВА.